General Aviation UPDATE. Prakt. Arzt / Flugmedizin Leiter DAeC Arbeitsgruppe Human Factors DAeC HF AG. Human Factors. jk Zig 0308

Transkript

1 General Aviation Human Factors UPDATE Jürgen K. Knüppel Prakt. Arzt / Flugmedizin Leiter DAeC Arbeitsgruppe Human Factors DAeC HF AG

2 Absicht SACHSTAND Human Factors General Aviation in Deutschland

3 ETA,, HW Grosse

4 Sachstand HUMAN FACTORS: seit 5 Jahren eingeführt! EASA, JAA, LBA Vorgaben ZIELE: INHALTE: Flugsicherheit Analyse / Klassifikation, Ausbildungs-Syllabus TRADITION: Physiologie <<< heute: - >>> Psychologie, Fehlerkultur, Kommunikation HF THEMATIK: ist umfangreich (CPL <<< vs >>> PPL)

5 Sachstand Europa Syllabus, FRAGENKATALOG national: Ziel: Optimierung, Anpassung an wichtige Inhalte EUROPA </> HF (national) sehr unterschiedlich System: HFACS: Human Factors Analysis and Classification System EASA: Neue Vorgaben in 2 Jahren!!!

6 Human Factors Workshop 06, Firma DG, Bruchsal Teilnehmer: Becker Brown Dambier Dumser Fahnenbruck Echter Garthe Gugelmann Gottschalg Hartmann Jürgensohn Husek Hinkelbein Knüppel Könitz Kowoll Mewes Meyer Mülmann Paech Schmalz Schober Staeck Ultsch Wassermann Zehl Zehle DAeC HF AG

7 Experten Spartenvertreter: Motorflug, Kunstflug, Segelflug, Ballonfahrt,Berufs/Militärfliegerei Flugunfallexperten: DAeC, FSI Luftfahrtindustrie Abteilung Flugsicherheit des Militärs. Flugmedizin Industrie Lufthansa Human Factors Consult Pharmaindustrie Automobilindustrie

8 DAeC Human Factors Workshop, Frankfurt 0207

9 Zusammenarbeit Apel, Hinkelbein, Horn, Kupzok, FSI, Gottschalg, Kemmler, Meyer(Bw), Schwalber, Spohd, Ultsch, vmülmann etc; Luftsport, Airlines, Militär, International Know how Alternativen CRM HFACS HF Fehler Kultur FLY TOP praktisches Training Flug Unfall Sicherheits Training für Organisationen und Piloten

10 Reiner Kemmler: : Sachstand Human Factors in der Zukunft

11 Sachstand Human Factors in der Luftfahrt - Annmerkungen und Überlegungen zur Historie und zur zukünftigen Entwicklung von HF. Reiner Kemmler -Als langjährig erfolgreicher klinischer Luftfahrtpsychologe hat sich Reiner Kemmler als Top-Fachmann in diesem Gebiet eine Spitzenposition in Deutschland erarbeitet. Von der Luftwaffe in der Eignungsfestellung und der Arbeit als klinischer Psychologe bei fliegerischen Einschränkungen nahm er seinen Weg über die Tätigkeit in der US NAVY zur Lufthansa, wo er sich mit Flugsicherheitskonzepten und der Fehlerkultur einer Airline beschäftigte. In europäischen Gremien prägte er auch moderne HF Konzepte für Europa. In seinem Grundsatzvortrag setzte er sich kritisch mit der Wertigkeit und der Situation des Faches Human Factors in der professionellen Luftfahrt auseinander. Diese Grunderkenntnisse im Bereich HF lassen sich auch in der General Aviation zur Optimierung der Flugsicherheitsarbeit nutzen.

12 -HF-Ziel: Reduzieren der Unfallzahlen. Flugunfallanalyse. -Alles, was vom Erledigen fliegerischer Aufgaben handelt, betrifft Human Factors -Entwicklung von HF ist seit den 50er Jahren in Wellen -Kostendruck in den Betrieben, -Qualität des Service sind Manager schon mit 80% Erfüllung zufrieden. Bei der Flugsicherheit reicht diese Quote absolut nicht aus. Hier muß 99,99% gefordert werden, Werte darunter sind inakzeptabel. -HF Programme stehen in Konkurrenz zu CRM. Der Anteil bei LH ist c.a. 20 % CRM ist als Inhalt von der IATA gesetzlich vorgeschrieben. Controller meinen CRM sei genug. -HF ist schwer zu verkaufen. Verhalten ändern ebenso. Ziel muß Änderung der Einstellung, der Pilot Atttitude sein. -HF Fachleute haben es häufig sehr schwer zu übezeugen -Der materielle Entlohnung ist i.d.r. gering. -Man muß Idealist sein, mit einem gewissen Maß an Masochismus. -Es lohnt trotzdem, in diesem sehr interessantem Gebiet arbeiten und wirken zu können.

13 -Schwerpunkte in der Human Factors Arbeit sind: Fehler und Versagen von Flugzeugführern und ihrem Umfeld Qualitätssicherung im Flugbetrieb Psychologische Eingangsuntersuchungen Fragen der Automatisierung von fliegerischen Tätigkeiten -Kommunikation ist ein zentrales Thema im Flugbetrieb geworden. -Pädagogik in der Ausbildung von Piloten ist häufig ein Problem. -Pilotenschüler lernen das Fliegen, trotz Fluglehrer, nicht wegen. -Klar Verteilung der Verantwortung und der Übergabe der Steuerfunktion wichtig. ( Fluglehrer fühlt nur mit ist keine Ansage, welche den Schüler richtig motiviert.) -In der Eignungsfestellung sind folgende Qualitäten im Flugbetrieb zu fordern: Technische Kompetenz Prozedurale Kompetenz Interpersonelle Kompetenz

14 -Über 80% der Fehlerursachen bei Flugunfällen liegen im Menschlichen Versagen. -Es gibt jedoch immer noch keine valide Human Factors Monitoring Systematik, um -Human Factors Daten valide dokumentieren zu können. -Statistiken fehlen. (HFACS könnte ein Ansatz sein) -Technische Fragestellungen dominieren aufgrund Ihrer Einfachheit gegenüber HF weiter dei Flugunfallbetrachtung. -Untersuchungen sind teuer und aufwendig. Ohne HF Forschung läßt sich jedoch kein guter HF Standard erreichen.

15 -Jede HF Untersuchung muß im Ansatz auch potentielle Lösungsansätze für die Praxis enthalten, was letztendlich für die Flugsicherheit damit erreicht werden soll. -In Deutschland werden nur sehr wenig Mittel für Qualitätssicherung und Forschung im Bereich Human Factors zur Verfügung gestellt, was aber nötig ist. -Um so wichtiger sind freiwillige HF Qualitätszirkel, - wie der DaeC HF Workshop -, bei dem Fluglehrer, Piloten und HF Wissenschaftler sich über operationelle Erkenntnisse austauschen können um die HF Kultur entsprechend zu definieren. -Um innovativen Ideen genug Raum geben zu können, sollte dieses Gremium auch keine exekutiven Pflichten auferlegt bekommen, zum Beispiel Entscheidungen zu treffen, was zu fordern wäre. -HF Forschung muß einen engen Bezug zur Praxis, praxisbezogen sein. Im HF Design ist Finetuning wichtig, auf Details ist zu achten.

16 -Interpersonelle Kompetenz ist gefordert in Form von: Kommunikationsfähigkeit Arbeiten unter Belastung, Workload Situational Awareness Entscheidungsbereitschaft -Weiterhin: Offenheit, Ehrlichkeit, Fähigkeit zur Eigenkritik und Fremdkritik -Mentales Training zur Handlungsregulierung im Flugbetrieb ist zur Verbesserung der fliegerischen Leistung und zur Flugunfallprävention vorteilhaft, z.b. 6 Tage Lehrgang für fliegerische Vorgesetzte, Emergency Management etc. -Das Fach Human Factors hat in folgenden Bereichen einen hohen Stellenwert: FAA, JAA, ESA, NATO, USA, Israel, ICAO. -Neu hinzugekommen sind Länder am Golf, Dubai und die Emirate, die die Bedeutung von HF für den Flugbetrieb verstanden haben, und den positiven Einfluß auch auf die ökonomischen Bedingungen durch die Verbesserung des Immage einer Airline.

17 Kemmler: HF Hauptpunkte Flugunfallanalyse: Wichtig für HF Human Factors ist schwierig zu verkaufen! HF Monitoring/HF Qualitätssicherung fehlen HF Qualitätszirkel sind wichtig Flieg.Praxis, Mentales Training, Kommunikation Entwicklung von HF in Wellenbewegungen HF Weiterentwicklung: USA, Israel, Emirate

18 AVIATION ACCIDENTS

19 Human Factors Fragestellungen WAS Haupt-Unfallursachen in der GA? WELCHE Einflußfaktoren? WO Schwerpunkte / Statistik, Zahlen? Wer Verantwortung / Flugauftrag etc.? Welche Schlüsse?

20 General Aviation: Tödliche Unfälle Fatal Accidents Unfälle in Prozent Percentages do not add up to 100% Jahr Mangelndes Können Skill-based Errors übertretungen Violations Entscheidungsfehler Decision Errors Wahrnehmungs fehler Perceptual Errors Modifiziert nach jk Zig Shappell

21 Flugbetriebsorganisation Resourcen : Betriebsklima : Betriebsstrukturen : HFACS Checklist Fliegerische Aufsicht Fluglehrer : Flugauftrag : Ignoranz fuer Fehler: Vorgesetzte : Beitragende Faktoren Pilotenbedingungen Mental : Physiologie : Koerperfehler : Fehlverhalten Kommunikation : Tagesform : Umwelt : Fehlhandlungen Pilotenfehler Fehlentscheidungen: Koennen : Wahrnehmungen : Uebertretungen Leichte : Schwere :

22 Institutionen AeroClub Flug-Sicherheits-Inspektoren (BMvVerkehr) Bundesanstalt Flugunfall Untersuchung Vereine / Flugschulen

23 HF Diskussion STANDARDISIERUNG, (cave: Individuelle Schwerpunkte)

24 Lehrmittel Medien, Filme Lehrbücher Fragenkatalog Zeitschriften Aerokurier Fliegermagazin Segelfliegen Ausbildungsrichtlinien,Syllabus

25 Literatur / WEB Web Page: Geschlossenes Forum, Daten, Info, Diskussion Registrierung, Anmeldung! Fach-Literatur: Human Factors für Privatpiloten (Spohd) 3 Bände HF (Canadian Transport) Basic HF Advanced HF Human Factors for Instructors

26 Schwerpunkte Fehlerkultur Prinzip! PUMIST : Fehler nicht bestrafen! Quelle: Ultsch

27 Schwerpunkte Fehlerkultur Prinzip 2 LAUF : Lernen aus Fehlern Quelle: Ultsch

28 Zukunftsfragen WEITERENTWICKLUNG HUMAN FACTORS KULTUR ADMINISTRATION der Ausbildung FINANZIERUNG, Mittel

29 Study Book Human Factors allg. Ausbildung: DAeC Human Factors Studier Buch Sammlung verschiedener Artikel Wesentliche Erkenntnisse Multiple innovative Beiträge

30 Zentrale inhaltliche Forderungen HF Schwerpunkt in Ausbildung Human Factors FehlerKultur Einfluß nehmen auf >>> ATTITUDE / EINSTELLUNG

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32 Datengewinnung zur Unfallvermeidung Gewinnung von aussagekräftigen Daten zu Ursachen von Unfällen Analyse und Klassifizierung v. Unfällen HFACS System, -Human Factors Analysis and Classification System- (siehe:

33 Probleme der Datengewinnung Finanzielle Bedingungen potentielle rechtliche Probleme (Schuldfragen, Haftung) Wissenschaftlichkeit Motivation

34 Datengewinnung (EUCARE Programm, Uni Berlin; leider beendet) Lufthansa erfolgreich: anonyme Verfahren nach Zwischenfällen wegweisende Daten und Erkenntnisse für Flugsicherheit

35 Wichtige Zwischen-Statements zu HF in der Sportfliegerei HP&L / Menschliches Leistungsvermögen Ist immer noch neu! Ist schwer zu unterrichten Ausbildung ist komplex (akad. Hintergrund) Zukunftsthemen: Automation, Technik Praxisnahe Rezepte zu fordern >> Aus- und Weiterbildung wichtig

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37 FlyTop Programm (a.ultsch) Vermeidung von Flugzwischenfällen nicht allein durch Theorie durch praktische Übungen Aufgabe aller am Flugplatz im Verein In Flugschule

38 FLY TOP Grund-Prinzip >Trainier den Verein, dann den Piloten Lehr Methode: Verhalten kann verändert werden: primär durch unterstützte Selbsterfahrung > Übung, Simulation

39 Fokus Fehlerkultur im Verein, etc.

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41 Physiologie, Medizin Körperbezogene Themen spielen für das Unfallgeschehen in der GA kaum eine Rolle

42 Katalog HF Arbeitsgruppe HF Entwürfe, Programme, Standards Fragenkatalog, (wiss. Literatur) Ausbildungsvorgaben, Standards HF-Teilung: +Basics, +Advanced, +Fluglehrer Networking, (inter)national Workshops Ausbildung der Ausbilder, Fluglehrer Homepage, Forum, Lehrbuch Zukunft: Konzept-Entwicklung

43 The HUMAN FACTORS APPROACH TO ACCIDENT ANALYSIS

44 Segelflugunfälle in Deutschlandland Pro Jahr -ca ca 20 Tote

45 Flugunfallzahlen (Durchschnitt pro Jahr in Deutschland) Motorflug Unfälle : Tote : Schwerverletzte : 20-40

46 Fahrunfälle Pro Jahr Ca Zahl relativ hoch, bezogen auf Gesamtflugstunden pro Jahr! Ballon Schwerverletzte 25-30

47 Problemstellung Was sind die Hauptursachen für Flugunfälle? Wie kann man diese klassifizieren? Wie soll man primär in Human Factors ausbilden?

48 Verteilung der Unfallursachen: Mensch / Maschine Mishaps/100,000 Flight Hours MENSCH MASCHINE 0 10/28/ Year Shappell, S. and Wiegmann, D. (1996). U.S. aviation mishaps : Aviation, Space, and Environmental Medicine, 67,

49 Human Factor: Was versteht man darunter? Unterschiedliche Dinge! Pilot Error Ergonomics Aeromedical Issues Crew Resource Management, CRM Organizational Factors

50 ERGONOMICS PERSPECTIVE Edward s s SHEL Model ENVIRONMENT HARDWARE SOFTWARE LIVEWARE

51 BEHAVIORAL PERSPECTIVE Peterson s s motivation, reward, satisfaction model Boss Staff Management Style Climate - Relations SELF Personality Achievement JOB CLIMATE THE JOB ITSELF Any fun? JOB MOTIVATIONAL FACTORS Can he or she achieve? Promotion A sense of responsibility MOTIVATION PEER GROUPS Norms Pressures UNION Norms Pressures ABILITY PERFORMANCE REWARD Boss Peer Union Self SATISFACTION SELECTION Can he or she do it? TRAINING Does he or she know how?

52 PSYCHOSOCIAL PERSPECTIVE Ground Operations Dispatch ATC Flight Attendants Aircrew Maintenance Error A C C I D E N T

53 ORGANIZATIONAL PERSPECTIVE Injury Accident Intermediate Causes Basic Causes Safety/Loss Control

54 Sample of the Types of Human Error Typically Found Aircraft Control Not Maintained Procedures/Directives Not Followed Abort Delayed Airspeed (VREF) Not Maintained APU Selected Proper Touchdown Point Misjudged Abort Above V1 Improper Airspeed (VMC) Not Maintained Autopilot Improper Use Of Complacency Control Interference Inadvertent Crew/Group Coordination Not Maintained Proper Touchdown Point Not Attained Airspeed Not Maintained Airspeed (VR) Improper Autopilot Inadvertent Deactivation Circuit Breaker Selected Compensation for Wind Conditions Not Possible Flare Improper Unsafe/Hazardous Condition Not Identified VFR Flight Into IMC Attempted Flight Into Adverse Weather Continued Hydraulic System Not Selected Inadequate Surveillance of Operation Proper Touchdown Point Not Possible Aborted Takeoff Delayed Airspeed (VLOF) Not Attained Airspeed Excessive Altimeter Setting Not Obtained Altitude Not Maintained Became Lost/Disoriented Checklist Not Complied With Crew/Group Coordination Not Performed Flaps Improper Use Of Flare Excessive Flight into Known Adverse Weather Initialed Go-Around Not Performed Identification of Aircraft Visually Delayed Inadequate Substantiation Process Visual Separation Not Maintained Minimum Descent Altitude Not Maintained Wheels Up Landing Inadvertent Aircraft Preflight Not Performed Aircraft Weight and Balance Misjudged Compensation For Wind Conditions Inadequate Descent Excessive Distance Misjudged Flare Delayed Ground Loop/Swerve Intentional Remedial Action Delayed VFR Flight Into IMP Initiated Visual Lookout Not Maintained Abort Above V1 Performed Compensation for Wind Conditions Improper Directional Control Not Maintained Diverted Attention Ice/Frost Removal From Aircraft Inadequate IFR Procedure Improper Aircraft Control Not Possible Stall Inadvertent Inadequate Visual Lookout Lack of Familiarity With Aircraft Lack of Total Experience in Type of Aircraft Lowering of Flaps Performed Pressure VFR Flight Into IMC Inadvertent Aborted Takeoff Performed Communications Not Understood Emergency Procedure Not Followed Inadequate Weather Evaluation Nosewheel Steering Excessive Procedure Inadequate Rotation Excessive VFR Flight into IMC Continued Emergency Procedure Not Performed Lack of Familiarity with Geographic Area Level Off Not Attained Maintenance, Adjustment Improper Monitoring Inadequate Propeller Feathering Not Performed Remedial Action Not Possible Visual/Aural Perception Preflight Planning/Preparation Inadequate Aircraft Handling Improper Crew/Group Coordination Inadequate Spoiler Extension Not Performed Stall/Spin Inadvertent Airspeed (VREF) Not Attained Airspeed (VS) Not Maintained Go-Around Delayed Fatigue (Flight and Ground Schedule) Flight to Alternation Not Performed Operation with Known Deficiencies in Equipment Spoiler Extension Inadvertent Activation Supervision Inadequate Planning/Decision improper Raising of Flaps Improper In-Flight Planning/Decision Improper Overconfidence in Personal Ability Parking Brake Not Set Expectancy Flight Manuals Improper Use Of Wrong Taxi Route Selected Gear Extension Not Performed Weather Evaluation Inadequate Stall/Mush Encountered Parking Brakes Inadvertent Deactivation In-Flight Planning/Decision Poor Proper Glidepath Not Maintained Altitude Inadequate Conditions/Steps Insufficiently Defined Evacuation Improper Passenger Briefing Inadequate Spatial Disorientation Throttle/Power Control Improper Use Of Weather Evaluation Inaccurate Wrong Runway Selected Ice/Frost Removal From Aircraft Not Identified Planned Approach Poor Recovery from Bounced Landing Improper Planning/Decision Inadequate Aircraft Preflight Inadequate Checklist Inadequate Descent Inadvertent Generator Inadvertent Deactivation Touchdown Inadvertent Preflight Planning/Preparation Improper Compensation for Wind Conditions Misjudged Visual Illusion Uncontrolled Descent Proper Descent Rate Not Maintained Clearance Misjudged IFR Procedure Not Followed Inattentive Remedial Action Attempted Someone Goofed Improper Use of Preflight Briefing Service Descent Premature Proper Descent Rate Not Attained Airspeed Not Maintained (generic) Inadvertent Stall Visual Lookout Inadequate Ice/Frost Removal From Aircraft Nor Performed Information Insufficient Self-Induced Pressure Trim Setting Improper Flight Controls Improper Use Of Altitude/Clearance Not Maintained Maneuver Performed Preflight Planning/Preparation Poor Proper Altitude Not Maintained Flare Initiated Flight Advisories Not Followed Altitude/Clearance Inadequate Distance/Altitude Misjudged Inadequate Training Rotation Improper Unsuitable Terrain or Takeoff/Landing/Taxi Area VFR Procedures Inadequate Proper Alignment Not Possible Remedial Action Improper Flare Misjudged Proper Alignment Delayed Missed Approach Not Performed Proper Alignment Not Attained Lack of Total Experience in Type Operation Minimum Descent Altitude Below Miscellaneous Equipment Initiated Proper Alignment Not Maintained Supervision Improper Gear Down and Locked Not Verified Wind Information Misjudged Aircraft Weight and Balance Exceeded Aircraft Control-Uncontrolled Crew/Group Coordination Not Attained Checklist Not Followed Clearance Not Maintained

55 The Human Factors Sports Aviation Analysis and Classification System (HFACS) Authors: Reason Shappell Wiegman Shappell, S. and Wiegmann, D. A human error approach to accident investigation: The Taxonomy of Unsafe Operations. International Journal of Aviation Psychology, 7, , Shappell, S. and Wiegmann, D. Human factors analysis of aviation accident data: Developing a needs-based, data-driven, safety program. Proceedings of the HESSD, Brussels, Belgium, Shappell, S. and Wiegmann, D. The Human Factors Analysis and Classification System HFACS. Office of Aviation Medicine Technical Report No. DOT/FAA/AM- 00/7. Civil Aeromedical Institute, Oklahoma City, OK 73125, Shappell, S. and Wiegmann, D. Beyond Reason: Defining the holes in the Swiss Cheese. Human Factors in Aviation Safety, (in press), 2000.

56 Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) verbindet alle Human Factors Bereiche miteinander Aeromedical Issues Ergonomics Organizational Factors CRM Pilot Error Modifiziert nach jk Shappell Zig

57 HFACS kann als Human Factors Programm General Human Error Framework Flugunfall Erkentnisse & accident investigation Vorbeugungs-Programme / prevention programs sinnvoll miteinander verbinden Modifiziert nach jk Zig Shappell

58 HFACS: Breakdown of a Productive System Inputs Economic inflation Few qualified pilots Organizational Factors 1 Latent Conditions Excessive cost cutting Inadequate promotion policies Unsafe Supervision Latent Conditions Deficient training program Improper crew pairing The Suisse Cheese Approach! 2 Preconditions for Unsafe Acts Active and Latent Conditions Poor CRM Loss of situational awareness Failed or Absent Defenses 3 Unsafe Acts 4 Active Conditions Failed to scan instruments Penetrated IMC when VMC only Accident & Injury Crashed into side of mountain Adapted from Reason (1990)

59 HFACS: Prinzipien Prinzip 1: Luftfahrt ist ein komplexes System. Prinzip 2: Human Errors sind in einem solchen System unvermeidbar. Modifiziert nach jk Shappell Zig

60 HFACS: Prinzipien Prinzip 3: Einen Piloten für sein fliegerisches Fehlverhalten anklagen ist so, wie wenn man ein Flugzeug für dessen mechanisches Versagen verantwortlich macht. Modifiziert nach jk Shappell Zig

61 HFACS: Prinzipien Prinzip 4 : Ein Unfall, -wie klein er auch immer sein mag-, ist immer auch ein Fehler des Systems! Modifiziert nach jk Shappell Zig

62 HFACS: Prinzipien Prinzip 5: Flugunfall Untersuchung und Flugunfall Prävention müssen Hand in Hand gehen. Modifiziert nach jk Shappell Zig

63 Flugunfall! Nicht nur auf den Einzelnen schauen sondern auch auf das Operative Umfeld! ORGANISATION DIENSTAUFSICHT BEDINGUNGEN Unsichere Handlungen Modifiziert nach jk Zig Shappell

64 Segelflug-Unfall bei Aussenlandung Sachschaden ohne wesentliche Verletzungen -Hypothetische Betrachtung mit typischen Unfallursachen-

65 Faktoren: Aussenlandung, Zerstörung LFZ 1. Pilot Z. entscheidet sich zu spät aussen zu landen 2. Fliegt zu schnell an 3. Übersehen eines Zaunes 4. Keine Platzrundeneinteilung 5. Trägt vorgeschriebene Brille nicht 6. Selbstüberschätzung 7. Hyperventiliert bei Aussenlandung 8. Fehlsichtigkeit 3,5 Dioptrien 9. Fluglehrer X. wies Z.an schon vorher zu landen 10. Nachts vorher bis 4 Uhr morgens gefeiert 11. Fluglehrer kein Checkflug 12. Überlandflug bei marginalem Wetter 13. Im Verein wird nie Wetter eingeholt 14. Vorstand organisierte nie eine FluSi Weiterbildung 15. Wegen Geldmangel keine neue Haube gekauft 16. Klima gestört: X. und Y. haben Streit 17. Beauftragter des RP kommt selten zur Dienstaufsicht HFACS Fehlhandlungen X Fehlentscheidung X Fliegerisch. Können X Wahrnehmung X Regelverstoss X schwerer Verstoss Beitragende Faktoren X Hazardous Attitude X Physiologie X Körperfehler X Kommunikation X Fehlende Fittness Fliegerische Aufsicht X Fluglehrer X Flugauftrag X Ignoranz Vorschrift X Vorstand Flugbetriebsorganisation X Resourcen X Betriebsklima X Org-Struktur

66 Wie werden bei HFACS die Human Factors eingeordnet? In - 4 Hauptgruppen - 19 Untergruppen

67 HFACS 1 Resource Management ORGANIZATIONAL INFLUENCES Organizational Climate Organizational Process 2 UNSAFE SUPERVISION Inadequate Supervision Planned Inappropriate Operations Failed to Correct Problem Supervisory Violations 3 PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS Substandard Conditions of Operators Substandard Practices of Operators Adverse Mental States Adverse Physiological States Physical/ Mental Limitations Crew Resource Mismanagement Personal Readiness 4 UNSAFE ACTS Errors Violations Decision Errors Skill-Based Errors Perceptual Errors Routine Exceptional Modified and adaptedjk by Zig Shappell

68 HFACS: Human Faktor Analyse und Classifikations System - de Flugbetriebsorganisation Fliegerische Aufsicht klassisch Beitragende Vorbedingungen klassisch Fehlhandlungen Modifiziert nach: ShappelL, Wiegmann, HFACS, 2002

69 HFACS: Human Faktor Analyse und Classifikations System - de Flugbetriebsorganisation 17.Finanzen/Resourcen 18.Betriebsklima 19.Betriebsstrukturen Fliegerische Aufsicht 13.Fluglehrer 14.Flugauftrag 15.Ignoranz f.fehler 16.Vorgesetzte Beitragende Vorbedingungen Umweltbedingungen Pilotenbedingungen 7.Körperliche Pilotenverhalten 8.Mentale Haltung 9.Physiologie 11.Kommunikation 12.Tagesform 6.Technische 10.Körperfehler Fehlhandlungen Pilotenfehler Aktive Regelverstösse 1.Fehlentscheidung 2.Können 3.Wahrnehmungen 4.RoutineÜbertretung 5.Schwere Übertretung Modifiziert nach: ShappelL, Wiegmann, HFACS, 2002

70 U.S. GENERAL AVIATION AVIATION ACCIDENT DATA Shappell, S. and Wiegmann, D. Unraveling the mystery of general aviation controlled flight into terrain accidents using HFACS. Proceedings of the Eleventh Symposium for Aviation Psychology,, Ohio State University, 2001.

71 General Aviation: Tödliche Unfälle Fatal Accidents Unfälle in Prozent Percentages do not add up to 100% Jahr Mangelndes Können Skill-based Errors übertretungen Violations Entscheidungsfehler Decision Errors Wahrnehmungs fehler Perceptual Errors Modifiziert nach jk Zig Shappell

72 FAR Part 91 - General Aviation: Fatal vs. Non-Fatal Accident Comparison Skill-based Errors Decision Errors Percentage of Accidents Year Percentages do not add up to 100% Percentage of Accidents Perceptual Errors Year Percentages do not add up to 100% Fatal Non-Fatal Fatal Non-Fatal Percentage of Accidents Year Percentages do not add up to 100% Percentage of Accidents Violations Year Percentages do not add up to 100% Fatal Non-Fatal Fatal Non-Fatal

73 Interventions Strategien Fliegerisches Können (Stick-and and-rudder) Richtige Einstellung, Einhalten von Regeln Üben von festen Verfahren (z.b. Landung) Verbessern der Aufmerksamkeit

74 HFIX Zwischenfallberichte sollten i.d.r. Empfehlungen enthalten, um zu informieren, was man zur Fehlervermeidung tun kann!

75 Percentage of recommendations HFIX associated with each intervention category Intervention Category % n Administrative/Organizational Rules/Regulations/Policies Information management/ Comm Research/Special study Human resource management Mechanical/Engineering Design/Repair Inspection Human/Crew Training Task/Mission Procedures Manuals

76 HFACS Transition to Military and Civilian Organizations Military Organizations U.S. Navy/Marine Corps U.S. Army U.S. Air Force U.S. Coast Guard Israeli Air Force Canadian Forces Status Implemented Implemented Limited Implementation Implemented Limited Implemented Implemented Civilian Organizations Status US Forest Service Under Consideration NASA-Langley Implemented NASA-HQ Under Consideration NTSB Under Consideration FAA Implemented British Petroleum Implemented Other Civilian and Military Organizations Human Factors Society - 6 workshops Aerospace Medical Association - 2 workshops Association of Aviation Psychologists - 2 workshops Canadian Aviation Safety Seminar - 2 workshops Australian Aviation Psychology Symposium - 1 workshop American Psychological Association - 1 workshop Over 40 invited addresses and presentations

77 Flugbetriebsorganisation Resourcen : Betriebsklima : Betriebsstrukturen : HFACS Checklist Fliegerische Aufsicht Fluglehrer : Flugauftrag : Ignoranz fuer Fehler: Vorgesetzte : Beitragende Faktoren Pilotenbedingungen Mental : Physiologie : Koerperfehler : Fehlverhalten Kommunikation : Tagesform : Umwelt : Fehlhandlungen Pilotenfehler Fehlentscheidungen: Koennen : Wahrnehmungen : Uebertretungen Leichte : Schwere :

78 HFACS kann überall angewendet werden! Flightdeck (HFACS) Maintenance (HFACS-ME) Medicine (HFACS-MD) ATC (HFACS-ATC) ATC)

79 Zusammenfassung Struktur: Human Factors Ausbildung Flugunfall-Analysen: HF Grundlage HFACS: verständliche Systematik HFACS: auch in der Wartung Human Factors Entwicklung weltweit www. > Internet <

80 Danke für die Aufmerksamkeit! Juergen K Knueppel aeromednews@t-online.de