Chirurgie des Rektumkarzinoms

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1 Chirurgie des Rektumkarzinoms Prof. Dr. med. Robert Rosenberg Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie Kantonsspital Baselland Liestal

2 Chirurgie des Rektumkarzinoms Ziel: Komplette Resektion des Primärtumors (R0- Resektion) mit en-bloc Lymphadenektomie Lokalrezidiv verhindern, Reduktion der Fernmetastasenrate, Überleben verbessern Stuhlkontinenz bewahren Autonome Nervenfasern schonen Stuhl- und Urininkontinenz verhindern

3 Anatomische Klassifikation des Rektums Starre Rektoskopie Proximales Drittel Mittleres Drittel Distales Drittel Analkanal - 16 cm - 12 cm - 6 cm 0-4 cm Einfluss auf: Therapie & Chirurgie

4 Diagnostik Biopsie Komplette Koloskopie (synchrones Karzinom ca. 10%) Starre Rektoskopie Endosonographie (ut- und un-status) Magnetresonanztomographie des Beckens Spiral-Computertomographie Thorax / Abdomen (cm) Tumormarker Sphinktermanometrie

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7 Operationstechniken - Rektumkarzinom Sphinktererhaltende Operationen: (tiefe) anteriore Rektumresektion Intersphinktäre Resektion > 85 % Nicht sphinktererhaltende Operationen: Abdominoperineale Rektumexstirpation

8 German Colorectal Carcinoma Study Group Patienten ( ) - 7 Krankenhäuser Lokalrezidiv 5-Jahresüberleben In Abhängigkeit von KH % 54 75% In Abhängigkeit v. Chirurgen 4 55 % 54 85% Hermanek et al., Dis Colon Rectum 1999 Hohe Lokalrezidivrate! Chirurg: wichtiger prognostischer Faktor!

9 Totale mesorektale Exzision (TME) The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence RJ Heald Br. J. Surg 1982; 69: Professor Bill Heald Chairman of the Cancer Centre, Basingstoke, Hampshire Anatomie des Rektums Holy plane Schutz der anatomischen Strukturen durch Präparation entlang der viszeralen Faszie des Rektums!

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11 Totale mesorektale Exzision (TME) Totale mesorektale Exzision - Heald Lokalrezidiv-Rate: 4% Dukes A: 2% Dukes B: 4% Dukes C: 7,5% Heald et al., Lancet 1986 Heald et al., Lancet 1993 Heald et al., Arch Surg 1998 Heald et al., Dis. Colon Rectum 2004

12 Qualitätsbeurteilung der TME MERCURY Kriterien Gut (Grad 1) Mittel (Grad 2) Schlecht (Grad 3) Hermanek et al., Int J Colorectal Dis 2003

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14 Bedeutung des zirkumferentiellen Resektionsrandes Review von Patienten: Der zirkumferentielle Resektionsrand korreliert mit der Lokalrezidivrate und mit dem Überleben! Nagtegaal et al., JCO 2008

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26 Rekonstruktion Colo-anale Anastomose Seit-zu-End Anastomose Transverse Koloplastie Colon J-Pouch

27 Kolo-rektale Anastomose

28 Seit - End Anastomose

29 Transverse Koloplastie

30 Onkologische Anforderung für eine sphinktererhaltende Resektion Totale mesorektale Exzision Distale Sicherheitsabstand > 0,5-1 cm Keine Infiltration des Beckenbodens oder Sphinkters

31 Intraanale Anastomose

32 Protektive Stomaanlage Review: Comparison: Outcome: defunctioning s toma in CRC surgery 01 stoma versus no stoma 01 leakage Anastomoseninsuffizienz Study Stoma No s toma OR (random) W eight OR (random) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Graffner et al 1/25 3/ [0.03, 3.16] Pakkastie et al. 3/19 6/ [0.08, 1.95] Pimentel et al. 1/18 2/ [0.04, 5.71] Matthiesen et al. 12/116 33/ [0.14, 0.61] T otal (95% CI) [0.17, 0.59] T otal events: 17 (Stoma), 44 (No stoma) T est for heterogeneity: Chi² = 0.22, df = 3 (P = 0.97), I² = 0% T est for overall effect: Z = 3.65 (P = ) Favours stoma Favours no stoma Protektives Stoma vs. Kein Stoma p=0,0003 Hüser, Rosenberg et al., Ann Surg 2008

33 Protektive Stomaanalge Review: Comparison: Outcome: defunctioning s toma in CRC surgery 01 stoma versus no stoma 02 re-operation Re-Operation Study stoma no stoma OR (random) W eight OR (random) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Graffner et al 0/25 3/ [0.01, 2.58] Pakkastie et al. 1/19 6/ [0.01, 1.12] Pimentel et al. 0/18 2/ [0.01, 3.99] Matthiesen et al. 12/116 32/ [0.15, 0.64] T otal (95% CI) [0.14, 0.51] T otal events: 13 (stoma), 43 (no stoma) T est for heterogeneity: Chi² = 0.96, df = 3 (P = 0.81), I² = 0% T est for overall effect: Z = 3.95 (P < ) Favours stoma Favours no stoma Protektives Stoma vs. Kein Stoma p<0,0001 Protektives Stoma ist mit weniger Insuffizienzen und Reoperationen korreliert! Hüser, Rosenberg et al., Ann Surg 2008 Tan et al., Br J Surg 2009

34 OP nach Miles 1. TME 2. komplette Exstirpation des Schließorgans 3. Anlage eines endständigen Anus präter descendens

35 Überleben Rektumkarzinomchirurgie laparoskopisch? Metaanalyse: 24 Publikationen mit 1403 laparoskopischen und 1755 offenen Operationen Parameter Artikel Patienten Lap. Offen p-wert Pos. Ränder CRM % 8 % ns Distaler AR % 0,6 % ns Entfernte LK LK 11 LK 0,001 Rezidive Lokalrezidive % 8 % ns Fernmetastasen % 14% ns Anderson et al., Eur J Surg Oncol 2008

36 Fallzahlen (Hospital volume) Weitz et al., Lancet 2005 Die Fallzahl korreliert signifikant mit dem Überleben der Patienten!

37 Indikation zur lokalen Tumorresektion beim Rektumkarzinom T1-Kategorie Hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2) Keine Lymphgefäßeinbrüche Abtragung im Gesunden T1 low risk Karzinom

38 Rektumkarzinom - TEM - Transanale endoskopische Mikrochirurgie Indikation zur lokalen Tumorresektion beim Rektumkarzinom T1-Kategorie, hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2) Keine Lymphgefäßeinbrüche L0, Abtragung im Gesunden R0 T1 low risk Karzinom

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40 Zusammenfassung Standard ist die radikale Resektion des Primärtumors mit systematischer Lymphadenektomie! Die TME ist Goldstandard TME korreliert mit besseren onkologischen und funktionellen Ergebnisse! Pouch Rekonstruktion ist beim tiefen Rektum Standard! Sphinktererhalt ist in mehr als 85% möglich! Laparoskopie gleichwertig! TEM selektierte Patienten: T1, G1/2, L0, R0

41 HERZLICHEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

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