Fragebogen Akupunktur

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1 Fragebogen Akupunktur Sehr geehrte/r / Patient/in, Bevor eine Akupunkturbehandlung beginnen kann, erstelle ich eine Diagnose nach den Kriterien der chinesischen Medizin. Auch wenn Sie wegen eines klaren, einfachen Anliegens kommen ist es, da eine chinesische Diagnose immer ganzheitlich ist, äusserst wichtig über den gesamten Gesundheitszustand des Patienten, der Patientin informiert zu sein. Um mir bereits im Vorfeld einen Überblick über mögliche Themen zu verschaffen, wäre ich froh, wenn Sie mir das Formular schon vor der ersten Konsultation zuschicken könnten. Auf dem freien Platz neben den Fragen können Sie gerne Anmerkungen zu Ihren Kreuzen machen, den restlichen Platz werde ich während des Erstgespräches für Notizen verwenden. Herzlichen Dank! Praxis für Akupunktur Daniel J. Dietrich Arzt und chinesischer Therapeut Datum: Name, Vorname Adresse Telefonnummer Komplementärversicherung und Nr. Beruf Zivilstand Zahl der Kinder Alter Größe Gewicht Puls Blutdruck / Allergien Was ist das Ziel der Behandlung? Medikamente: Operationen / Unfälle: Seite 1

2 Kurzfragen zu Ihrem Leben allgemein und Ihrer Gesundheit 1 = nein / nie / gar nicht 2 = leicht / gelegentlich / etwas 3 = mittel 4 = stark / häufig / wichtig 5 = sehr stark, sehr oft, sehr wichtig x = störend im Alltag Allgemeine Zeichen Wie gut schätzen Sie Ihren Gesundheitszustand ein? Allgemeine Abgeschlagenheit Antriebsarm, Startprobleme Müdigkeit trotz ausreichender Nachtruhe Schnell Erschöpft Spontaner Schweißausbrüche Geschwollene Hände Geschwollene Füße Schweregefühl (Kopf oder Beine) Nervosität Vergesslichkeit Konzentrationsstörungen Schreckhaftigkeit Brüchige Nägel Zitternde Hände Schlaf Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Morgen sehr frühes Erwachen Viele Träume Alpträume Nachtschweiß Nachts unruhige Beine Nachts heiße Füße Schnarchen nicht erholsam Essen und Trinken Stellenwert des Essens Wichtigkeit von Frühstück Seite 2

3 Wichtigkeit von Mittagessen Wichtigkeit von Abendessen Unregelmässig? Appetit vermindert Appetit erhöht Durst vermindert Durst vermehrt Alkohol Kaffee Nikotin Drogen Hitze / Kälte Aufsteigendes Hitzegefühl Schwitzen an Händen / Füßen Nachtschweiß Mögen Sie gerne warm? Mögen Sie gerne kalt? Im Winter im T-shirt Im Sommer im Wintermantel Kälteempfindlichkeit Hitzeempfindlichkeit Kalte Hände, Füße Schwitzen bei Anstrengung Abwehrsystem Zugluft- Windempfindlichkeit Infektanfälligkeit Infekte schleppend verlaufend Infekte heftig und kurz Neigung zu Allergien Haut Fettige Haut Trockene Haut Hautausschlag Ekzeme Juckreiz langsame Heilung von Wunden Seite 3

4 Bewegungsapparat häufige Beschwerden Sehnenentzündungen Muskelverspannungen, Krämpfe verspannte Rückenmuskulatur Rückenschmerzen Kreuz Rückenschmerzen sonst Knieprobleme Schulterschmerzen sonstige Gelenkprobleme Taubheitsgefühl in Händen / Füßen Kopf Blasses Gesicht rotes Gesicht Kopfschmerzen ganzer Kopf Stirnkopfschmerzen Hinterkopfschmerzen Halbseitiger Kopfschmerz Haarausfall Schwäche des Geruchssinnes Ohr Schwerhörigkeit Ohrgeräusche Entzündungen Schwindel Drehschwindel Gleichgewichtsstörungen Neigung zu Schwindel beim Aufstehen Augen Trockenheitsgefühl der Augen Brennen der Augen Nacht- oder Farbenblindheit Verschwommenes Sehen Weitsichtig Nahsichtig Seite 4

5 Mund Mundgeruch Trockenheit im Mund Zahnfleischbluten Herpes der Lippen Zungengeschwüre (Aphten) Bitterer Mundgeschmack Pappiger Mundgeschmack Geschmacksverlust Kloßgefühl im Hals Herz, Kreislauf Herzklopfen Rhythmusstörungen Engegefühl in der Brust Druck auf der Brust Stechen in der Brust Niedriger Blutdruck Hoher Blutdruck Krampfadern blaue Flecken bei geringem Anlass Lunge / Atmung Asthma Kurzatmigkeit Luftnot bei Belastung Luftnot in Ruhe, nachts Luftnot bei leichten Anstrengungen Husten Auswurf Heuschnupfen Heiserkeit Halsschmerzen Bauch Stuhl weich, ungeformt Stuhl hart Durchfall Verstopfung Vermehrte Darmgeräusche Seite 5

6 Bauchkrämpfe Blähneigung Druckgefühl im Oberbauch Völlegefühl Übelkeit Aufstoßen, Sodbrennen Erbrechen Organsenkungen (z.b. Blase) Hämorrhoiden Wasserlassen Wasserlassen nachts Häufiger Harndrang Wenig dunkler Urin Harnträufeln Harninkontinenz Lebensführung Wie wichtig ist Ihnen die Arbeit? Gefällt Ihnen Ihre Arbeit? Fühlen Sie sich überfordert? Fühlen Sie sich unterfordert? Mögen Sie Herausforderungen? Bilden Sie sich fort? Arbeiten Sie manchmal zuviel? Treiben Sie Sport? Leiden Sie unter Streß? Planen Sie gerne? Gehen Sie oft über Ihre Grenzen? Wie wichtig sind Ihnen Freunde? Wie wichtig ist Ihnen Ihre Familie? Stehen Sie gerne im Mittelpunkt? Gefühlsleben Aufbrausend, leicht reizbar Allgemeine innere Unruhe Nervosität Angstgefühle Depressionen Niedergedrückte Stimmung Grüblerisch Traurig Leiden Sie mit anderen mit? Seite 6

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