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1 Landkreis Havelland Fax-Nr / Der Landrat - Jugendamt Unterhaltsvorschuss Platz der Freiheit Rathenow Die Zuständigkeit der Bearbeitung richtet sich nach folgenden Anfangsbuchstaben des Namens der Kinder: A, C, D, E, F, G, I, J Frau Boetig 03385/ Zi-Nr K, L, N Frau Geltat 03385/ Zi-Nr O, Q, R, S, V Frau Zimpel 03385/ Zi-Nr B, T, U, W, X, Y Frau Schüler 03385/ Zi-Nr H, M, P, Z Herr Peschke 03385/ Zi-Nr Folgende Unterlagen benötigen Sie zur Antragstellung auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz: - Aktuelle Geburtsurkunde des Kindes oder beglaubigte Abschrift aus dem zuständigen Geburtenregister (Standesamt) - Personalausweis - Aktuelle Meldebescheinigung für alle Personen die in Ihrem Haushalt leben, einschließlich Familienstand (Einwohnermeldeamt) - Vaterschaftsanerkennung ggf. Unterhaltstitel - Brief vom Rechtsanwalt oder eigene Erklärung über das Getrenntleben vom Ehegatten - Scheidungsantrag ggf. Scheidungsurteil einschl. mündlicher Verhandlung - Erklärung, welche Steuerklasse zur Zeit geführt wird - Einkunftsnachweise wie z.b. Halbwaisenrente, Unterhaltszahlungen vom anderen Elternteil - beiliegende Erklärungen und Antrag umgehend unterschrieben und ausgefüllt zurück - Ihre Telefonnummer - Sollten Sie selbst oder ein durch Sie bevollmächtigter Rechtsanwalt oder das Jugendamt, den anderen Elternteil Ihres Kindes in Verzug gesetzt haben, das heißt, zur Auskunft über sein Einkommen und zur Zahlung von Unterhalt aufgefordert haben, bitte ich um Zusendung einer Kopie dieses Schreibens. - Bitte reichen Sie alle Unterlagen in Kopie ein. - Sprechzeiten: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag geschlossen Uhr und Uhr geschlossen Uhr geschlossen

2 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein. Eingangsstempel der Behörde Aktenzeichen der Behörde Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab. Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden! 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen Namensänderungen bitte nachweisen) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Das Kind seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person, im Heim etc. seit An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage Aufenthaltstitel bei Kindern mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit (bitte Aufenthaltsberechtigung bzw. Aufenthaltserlaubnis beifügen) Das Kind / Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz - einer Aufenthaltsberechtigung nach 27 AuslG. - einer Aufenthaltserlaubnis nach 15 AuslG. - einer Aufenthaltserlaubnis nach 3 7a Aufenthaltsgesetz/EWG. - einer Anerkennung als Asylberechtigte/r Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer Adresse ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend seit geschieden verwitwet (bitte Scheidungsurteil / Sterbeurkunde beifügen) seit vom Ehegatten vom eingetragenen Lebenspartner dauernd getrennt lebend Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) seit Stand: Der Ehegatte Der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt seit Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. 1

3 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Familienstand Beruf Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Adresse Telefonnummer -Adresse beschäftigt bei selbständig als krankenversichert bei Arbeitgeber, Firma genaue Bezeichnung Name der Krankenversicherungsanstalt Anschrift Anschrift Anschrift arbeitslos seit Rentenempfänger seit ALG-2 Empfänger seit Zuständiges Arbeitsamt Zuständiger Rentenversicherungsträger Zuständige Behörde besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, etc.) besitzt ein Kraftfahrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Konto Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl 4. weitere gemeinsame Kinder Wir haben vereinbart, dass jeder Elternteil für den Unterhalt des bei ihm lebenden Kindes aufkommt. 4a. weitere Kinder des unterhaltspflichtigen Elternteils 5. bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Aktenzeichen 2

4 6. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Aktenzeichen Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen 7. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, monatlich in Höhe von seit Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von am Sind Vorauszahlungen / Abfindungszahlungen geleistet worden?, am für die Zeit von bis Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? (bitte Nachweise beifügen) Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?, in Höhe von 8. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind z.b. Mietzahlungen für Ihre Wohnung, Tilgungen für gemeinsam aufgenommene Kredite, Übernahme von Kindertagesstättenbeiträgen oder in manchen Fällen auch Sachleistungen. Art Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? 9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am Art und Weise, Erfolg - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?, am - Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?, am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am Welche Rechtsanwältin / Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer 3

5 10. Leistungen von Anderen Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenrente wird nicht bezogen wird bezogen von Grund des Nichtbezugs Bezeichnung der Stelle - monatlich wurde beantragt bei Bezeichnung der Stelle am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet / gewährt am Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz. - Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes. - Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus den gesetzlichen Rentenversicherungen. - eine Leistung für Kinder, die außerhalb des Bundesgebiets oder die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird und dem Kindergeld vergleichbar ist. - eine Leistung Dritter (z.b. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe dieser Zahlung anzugeben.) - Unterhalt von Anderen (z.b. Großeltern) Diese Leistung erhält seit der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. das Kind selbst. eine andere Person. Name, Bezeichnung, Anschrift Sozialgeld und Kosten der Unterkunft Wurde für das Kind Sozialgeld (Hartz IV) beantragt?, bei Bezeichnung der Behörde Das Kind erhält Sozialgeld, bzw. Kosten der Unterkunft von Bezeichnung der Behörde seit Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt., bei Bezeichnung der Behörde / Jugendamt in Ergebnis Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen), von Bezeichnung der Behörde / Jugendamt in für die Zeit von bis 11. Bankverbindung einschließlich IBAN und BIC (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Kontonummer / IBAN Bankleitzahl / BIC Name der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers Geldinstitut 4

6 12. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich erkläre, dass ich nicht mit dem Vater/der Mutter meines o.g. Kindes zusammen lebe. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Pfleger ausgetauscht werden, bzw. dass meine Bankverbindung dem unterhaltspflichtigen Elternteil zur Überweisung der Unterhaltszahlung mitgeteilt wird. Ort, Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers 5

7 Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) für Name des Kindes Geburtsdatum Angaben zum anderen Elternteil des Kindes: Name, Vorname Geburtsdatum Hinweis: Der andere Elternteil ist unterhaltsrechtlich zu überprüfen. Dafür sind folgende Angaben von Ihnen hilfreich. Die Fragen beantworten Sie bitte nach bestem Wissen. Soweit Sie sich nicht sicher sind, kennzeichnen Sie dies bitte durch ein Fragezeichen. Schulabschluss Sonderschule kein Schulabschluss Hauptschule Realschule Gesamtschule Gymnasium Schulart nicht bekannt Berufsausbildung keine nicht bekannt Lehre als abgebrochen Fachschulausbildung als abgebrochen Studium mit Fachrichtung abgebrochen Ausbildung/Studium anerkannt in Deutschland Ausbildung / Studium dauert noch an Berufliche Tätigkeiten: Aktuelle, bzw. letzte berufliche Tätigkeit: Seit/von bis Arbeitgeber: Aktuelles bzw. zuletzt bezogenes monatliches Einkommen ca. Beendigung aufgrund: Kündigung des Arbeitgebers eigene Kündigung Aufgabe der Selbständigkeit Gründe für die Beendigung (z.b. Ablauf des Zeitvertrages, Betriebsaufgabe oder Betriebsverkleinerung) arbeitslos seit Bezug von ALG ALG II Arbeitsunfähig erkrankt seit Krankengeld erwerbsunfähig seit Rente Sozialhilfe Leistungsstelle (z.b. Arge, Rententräger) Höhe der Leistungen monatlich ca. Sozialversicherung: Krankenkasse: Rentenversicherungsträger: Sonstige Sozialversicherung:

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