Therapie der radiogen induzierten Proktitis

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1 Therapie der radiogen induzierten Proktitis Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel zimmermannf@uhbs.ch

2 Häufigkeit und natürlicher Verlauf Risikofaktoren bekannt - vaskulär (D.m., HT, H-Chol.) - Dosisverteilung (3-D-RT, IMRT, IGRT) - Vorbehandlung (Bauchoperationen) Heemsbergen et al, 2011 Zimmermann et al. 2008

3 Akute Nebenwirkungen Perkutane primäre Strahlentherapie Harnwege (Algurie, Pollakisurie, Inkontinenz): CTC III bis 50 % Enddarm (Stuhldrang, Inkontinenz, Blut): CTC III < 5 %

4 Chronische Nebenwirkungen Perkutane primäre Strahlentherapie Harnwege (Algurie, Pollakisurie, Inkontinenz): RTOG III 1-6 % RTOG II 7 19 % Enddarm (Stuhldrang, Inkontinenz, Blut) RTOG III < 3 % Kupelian et al, 2007 Vora et al Cahlon et al Zimmermann et al Elliott and Malaeb 2011

5 Prophylaxe und Therapie der GI- Nebenwirkungen Akut: Diät, Imodium, steroidhaltige Suppositorien, essentiellen Fettsäuren Chronisch: Diät, Imodium, steroidhaltige Suppositorien, essentielle Fettsäuren, endoskopische Eingriffe, hyperbare Sauerstofftherapie Wiegel et al De Meerleer et al. 2008

6 Recall-Phänomen bei adjuvanter CTx Paclitaxel, Gemcitabine, Etoposid, Oxaliplatin, Capecitabine u.a. Vorsicht: Antiangiogenese-Hemmer! Abhängig von Intensität der früheren Reaktion Vorhersage nicht zuverlässig möglich! Therapie wie bei akuter primär radiogener Reaktion Chan et al, Clin Oncol 2001 Gabel et al, Gynecol Oncol 1996 Hill et al, Med J Aust 1983 Macheta et al, Ann Hematol 2001 Mornex, Bull Cancer 2002 Morkas et al, J Clin Oncol 2002 Zulian et al, Ann Oncol 1994 Ortmann et al, J Clin Oncol 2002

7 Prophylaxe der Proktitis

8 Prophylaxe mit Misoprostol 100 Pat., Misoprostol (200 ug supp.; Prostaglandin E 1 -Anal.), randomisiert: mit 36 % vs. ohne 26 % Hille at el Khan et al. 2000

9 Prophylaxe mit NSAID - Balsalazid (2 x 2250 mg oral) Jahraus et al. 2005: 27 Pat. Mit 35 / Ohne 74 Sympt.Sc. - Mesalazine (4 g supp.) Sanquineti et al. 2003: Freund et al. 1987: 24 / 134 Pat. Signifikant schlechter 16 Pat. Schwere Proktitis

10 Prophylaxe mit Amifostin rectal Singh et al Pat., nur akute Toxizität Montana et al Pat., kein Effekt Kouvaris et al Pat., Phase II rand., sig. Vorteil akut (15 % vs. 45 %)

11 Prophylaxe mit Amifostin i.v. Myerson et al Pat. Athanassiou et al Pat., rand., sig. Reduktion II/III Proctitis akut und spät Kouloulias et al Pat., sig. Vorteil akut

12 Therapie der Proktitis

13 Med. Therapie der chronischen Proktitis Geringe Evidence für alle Verfahren Denton at el. 2002

14 Med. Therapie der chronischen Proktitis Denton at el. 2002

15 20 Pat., 3 x tgl. 1 g oral und 1 x 1 g rectal, 4 Wochen Therapie mit Mesalazin Seo at el. 2011

16 Therapie mit Rebampide (Benzoylamin) 15 Pat., 2 x tgl. 150 mg rektale Einläufe, 4 Wochen Kim at el. 2008

17 Therapie mit Formalin 4 % 45 Pat., sig. Vorteil akut 23 Pat.: CR nach 1-3 Therapien Denton at el Vyas et al Chattopadhyay et al. 2010

18 Endoskopische Therapien Rustagi, Mashimo 2011

19 Therapie mit Cryoablation 10 Pat.: - PR der Teleangiektasien (Dichte 2,7 zu 1,7) - Klinischer Score (27,7 zu 13,6) Passend dazu der endoskopische Befund Hou at el. 2011

20 Hyperbare Sauerstofftherapie 27 Pat., medikamentöse/endoskopische Therapie ohne Erfolg; 36 x 90 Min. Blutung 76 % % Besserung Stuhldrang 75 % Schmerz 74 % Ulkus 50 % Dall Era at el Mayer et al Warren et al. 1997

21 Hyperbare Sauerstofftherapie 150 Pat., medikamentöse/endoskopische Therapie ohne Erfolg; 30 x 90 Min. Clarke at el Bennett et al Oliai et al. 2012

22 Therapieempfehlung von Harvard Hohe Remissionsraten, Problem der Verfügbarkeit Rustagi, Mashimo 2011

23 Therapieempfehlung von Havard Do at el. 2011

24 Fallbeispiel zur Diskussion 72jährigen Mann: Prostatakarzinom ct2b cn0 cm0 G3 Gleason 7 (3+4) PSA 13,5 ng/ml Begleiterkrankungen: Art. Hypertonie seit 1988, med. eingestellt Diabetes mellitus II b seit 1992, med. eingestellt Chronische Niereninsuffzienz St. II seit 1993 Z.n. Myokardinfarkt 1996 Primäre, perkutane Radiotherapie bis 72 Gy, Erfassung der Samenblasen bis 60 Gy

25 Fallbeispiel Erste Symptome: - wiederholte Blutauflagerungen des Stuhlganges - leichte Stuhlinkontinenz (RTOG I ) Erstmals Endoskopie: - petechiale Gefäßzeichnung, leichtes Ödem - Biopsie: typisches Bild einer chronischen Proktitis, passend zur radiogen induzierten - Lasertherapie, zweimalig Komplikation (an der Biopsiestelle): Ulcus - Therapie mit rektalen Steroiden (Colifoam)

26 Fallbeispiel Zunahme der rektalen Beschwerden - wiederholte, stärkere transanale Blutungen (Gabe von 2 x EK), schmerzhafte Darmkrämpfe - Einläufe mit Sucralfat - Rektale Gabe von NSAID - Zunahme der Stuhlinkontinenz - Endoskopie: schwere ischaemische Veränderungen, Ulcera - Orale Therapie mit NSAID (Claversal) und Sucralfat - Therapie mit essentiellen Fettsäuren rektal Persistenz der rektalen Beschwerden - Entscheidung zur abdominoperinealen Resektion

27 Fallbeispiel 1. Hätte dem Patienten eine andere Therapie empfohlen werden sollen? 2. Welche Sequenz der Therapie hätten Sie gewählt? 3. Wie lange sollte auf einen Effekt der Therapien gewartet werden? 4. Ist das Ulcus im Zusammenhang mit der Lasertherapie zu sehen? 5. Ist der Zeitpunkt der abdominoperinealen Resektion richtig gewählt? 6. Welche alternativen Optionen zur Operation bestünden noch, und mit welcher Aussicht auf Besserung der Symptome wäre zu rechnen?

28 Persönliche Empfehlung Akut: 1. Balsalazid (NSAID) 2. Chlorpromazin (entzündungshemmend) 3. Natrium-Butyrat-Einläufe (80 mmol/l in 80 ml Wasser, 2x tgl.; Schleimhautregeneration)

29 Persönliche Empfehlung Chronisch: Interdisziplinär 1. Lokale Gefäßveränderungen: Endoskopische Therapie 2. Flächige Veränderungen - Essentielle Fettsäuren (täglich 2 x 40 ml 40 mmol/l) - Einläufe mit Sucralfat (2 x 2g in 20 ml Wasser supp./tag) oder Sodium pentosanpolysulfat oder Metronidazol mit Kortison - Je nach Erfahrung: 4 %-iges Formaldehyd, 10%-iges Silbernitrat, Dibunol 1-10 % - Endoskopische Therapie

30 Persönliche Empfehlung Chronisch: Interdisziplinär Beim Versagen: - hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) - prophylaktischer Anus praeter - Rektumresektion Stenosen: - Dilatation - protektive Kolostomie - Rektumresektion

31 Zusammenfassung Es existiert keine gesichert wirksame prophylaktische verträgliche medikamentöse Therapie Im Vordergrund stehen bei chronischen Proktitiden symptomatische Therapien Protokoll individuell auswählen (Aggressivität) Die Therapie der chronischen radiogenen Organeffekte ist eine interdisziplinäre Aufgabe Vor invasiven Verfahren sollten alle konservativen Therapieversuche ausgeschöpft werden