Der pulmonale Rundherd. Hans-Stefan Hofmann Thoraxchirurgie Regensburg Universitätsklinikum Regensburg KH Barmherzige Brüder Regensburg

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1 Der pulmonale Rundherd Hans-Stefan Hofmann Thoraxchirurgie Regensburg Universitätsklinikum Regensburg KH Barmherzige Brüder Regensburg

2 Definition rundliche Läsion Durchmesser: > 3 mm bis < 3 cm vollständig von Lunge umgeben keine Umgebungsauffälligkeiten (z.b. Atelektase) > 3 cm Raumforderung

3 Inzidenz Pulmonale Rundherd in 0.09 bis 0.2 % auf Röntenthoraxübersichtsaufnahmen (max. 1 in 500) Spiral-CT Screening bei Rauchern >50 J.: 23-51% mindestens ein peripherer Rundherd in 90% Zufallsbefund USA: neue SPR entdeckt

4 Ätiologie Maligne Ursachen Lungenkarzinom Metastasen Karzinoid Benigne Ursachen Infektionen TBC Aspergillom Lungenabszess Neoplasie Hamartom Lipom Autoimmunerkrankungen M. Wegner Sarkoidose Andere AV-Mißbildung

5 Primäre Diagnostik: Anamnese Vorerkrankungen (maligne/nichtmaligne) Raucheranamnese familiäre Karzinombelastung Giftstoffexposition (Asbest?) Beschwerdefreiheit schließt malignen Prozess nicht aus

6 Pulmonale Rundherd Primäre Diagnostik: Röntgenthorax Beginn der Bildgebung 2 Ebenen meist Zufallsbefund Suche nach früheren Röntgenaufnahmen Größenzunahme

7 Primäre Diagnostik: Computertomographie Goldstandard: Spiral-CT mit 10-mm-Schichten Benigne: Dichte im Fettbereich Dichte von 0 HU (Wasser) Zu-und abführende Gefäße Kalknachweis (Hamartom) (Zysten) (AV-Fistel)

8 Primäre Diagnostik: Computertomographie Maligne: Unregelmäßige Randbegrenzung Radiäre Ausläufer (Spiculae) Verkalkungsmuster

9 Größe des RH Größe des RH korreliert mit Krebsrisiko. < 0.5 cm Malignitätswahrscheinlichkeit: < 1% < 1.0 cm Malignitätswahrscheinlichkeit: < 6% > 2.0 cm Malignitätswahrscheinlichkeit: > 55% Tumorverdopplungszeit (Bestimmung über Voraufnahmen) < 1 Monat Malignitätswahrscheinlichkeit: gering > 1 Jahr Malignitätswahrscheinlichkeit: gering

10 Pulmonale Rundherd Primäre Diagnostik: FDG-PET Sensitivität: 95%, Spezifität: 80% sinnvoll ab 7-10 mm mgl. falsch negativ: BAC, Karzinoid mgl. falsch positiv: Entzündung, granulo.proz.

11 Mit keinem nicht invasiven diagnostischen Verfahren lässt sich zweifelsfrei die Dignität eines pulmonalen Rundherds klären.

12 Therapieoptionen Resektion Pulmonale Rundherd Biopsie (antibiotische Behandlung) Nachuntersuchung CT Interval? Wie lange? Nichts tun

13 Cave: Bis zum Beweis des Gegenteils muss eine maligne Erkrankung in Erwägung gezogen werden. ~ 35% primäre Bronchialkarzinome (> 60 Jahre - schon 70%) ~ 23% Lungenmetastasen

14 Primäre Diagnostik: Ermittlung Krebsrisiko

15 Algorithmus für Patienten mit SPR Kalzifikation (benigne) kein Wachstum (2Jahre) ja Kein weiteres Vorgehen Wenn möglich, Bioptische Diagnose nein Vertretbares Risiko nein Ermittlung des Krebsrisikos ja niedriges Krebsrisiko (<5%) mittelgradiges Krebsrisiko (5-60%) hohes Krebsrisiko (>60%) Verlaufskontrolle HRCT 3,6,9,12,18 und 24 Monate PET FNA Bronchoskopie VATS - Schnellschnitt Lobektomie

16 Pulmonale Rundherd Primäre Diagnostik: VATS Rundherde im peripheren 1/3 2-3 Trokare Problem: Auffinden der Herde Lösung: vorherige Markierung (Draht)

17 Pulmonale Rundherd 2A SS: Metastase eines Sigmakarzinoms 2B

18 Operationsausmaß Bronchialkarzinom Lungenmetastase anatomische Resektionen Lobektomie Bilobektomie Pneumonektomie erweiterte Resektionen extraanatomische Resektionen Enukleation Keilresektion Lobektomie Bilobektomie Pneumonektomie So viel wie nötig, so wenig wie möglich

19 CT-Interval Größe Malignitätsrisiko CT-Kotrollinterval <4mm Gering Hoch keine 12 Monate 4-6mm 6-8mm Gering Hoch Gering Hoch 12 Monate 6-12 dann Monate 6-12 dann Monate 3-6 dann 6-12 tdann 24 Monate >8mm Low or High 3, 6, 9, and 24 Monate Fleischner Society 2005, and ACCP Lung Cancer Guidelines Second Ed. SEP 2007

20 Zusammenfassung Pulmonale Rundherd Abklärung jedes SPR SPR - diagnostisches Problem Abschätzung des individuellen Risikos individuelle Absprache mit Patient

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