MANAGEMENT BEI HERZINFARKT UND MYOKARDISCHÄMIE

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1 MANAGEMENT BEI HERZINFARKT UND MYOKARDISCHÄMIE Peter Siostrzonek Abteilung Innere Medizin II-Kardiologie Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

2 LEITLINIEN STEMI 2008 European Heart Journal , LEITLINIEN NSTE-ACS 2007 European Heart Journal ,

3 ST-HEBUNGS-INFARKT (STEMI) 75% aller ST-Hebungs- Infarkte entstehen aus nicht stenosierenden Plaques. Inflammation spielt eine wichtige Rolle für die Plaqueruptur. Häufigeres Auftreten in den Morgenstunden. Nekrose beginnt nach 15-30min Okklusionsdauer ohne Kollateralfluss.

4 MORTALITÄT BEI ST-HEBUNGSINFARKT Unbehandelter Infarkt: 30-50% (davon 50% in den ersten 2h, meist prähospital) Spitals-Mortalität des Herzinfarkts: 1960 bei 30% 1970s Nach Einführung der CCUs 20 % 1980s Aspirin + Lyse (50/1000 lifes saved) % 1990s Katheterintervention (20/1000 lifes saved) 5-7% (In Registern höher)

5 Zeit ist Herzmuskel! Anamnese Kontraindikationen Körperliche Untersuchung Prähospitales EKG (Telekommunikation) Thrombolyse oder PCI?

6 Frage 2 Welcher Patient hat keinen akuten STEMI? 1) Bei Thoraxschmerz und ST-Hebungen 2) Bei Thoraxschmerz und positivem TnT Schnelltest 3) Bei Thoraxschmerz und Linksschenkelblock 4) Bei Thoraxschmerz, ST-Hebungen und negativem TnT Schnelltest 5) Bei Linksschenkelblock, ST Hebungen ohne Thoraxschmerz

7 FIRST MEDICAL CONTACT DIAGNOSE Thoraxschmerz 10-20min, Nitro-resistent Vegetative Symptome ST-Segment Hebungen >0.1mV in mindestens 2 Ableitungen oder LSB (nicht vorbekannt) 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll Kardiale Marker initial nicht hilfreich

8 Initiale Risikoeinschätzung Alter Killip Klasse (Herzinsuffizienz) Herzfrequenz Systolischer Blutdruck Lokalisation Vorderwand

9 Frage 2 Welcher Patient hat keinen akuten STEMI? 1) Bei Thoraxschmerz und ST-Hebungen 2) Bei Thoraxschmerz und positivem TnT Schnelltest 3) Bei Thoraxschmerz und Linksschenkelblock 4) Bei Thoraxschmerz, ST-Hebungen und negativem TnT Schnelltest 5) Bei Linksschenkelblock, ST Hebungen ohne Thoraxschmerz

10 Frage 1 Was gehört nicht zur Standard-Ersttherapie des STEMI? 1) Sedacorone 300mg iv. 2) Nitroglycerin 3) ß-Blocker 4) Acetylsalicylsäure mg 5) Clopidogrel mg

11 INITIALE MASSNAHMEN UND MEDIKATION EKG-Monitoring, Zugang iv. O2-Insufflation Morphin 5-10mg iv (ev.+ Antiemetikum) Weitere Sedierung (Benzodiazepine) im Bedarf Beloc 5mg iv, wenn RRsyst >160mmHg und HR >100/min keine Herzinsuffizienz Nitro subl. 0.8mg oder Perlinganit 0.7-3ml/h ab RR >140mmHg oder Lungenödem

12 MEDIKAMENTÖSE AKUT- THERAPIE BEI SCHOCK UND ARRHYTHMIE Atropin 1-2A iv bei Bradykardie, AV-Block Alupent 0.5mg Test, dann 5mg Kurzinfusion nach Wirkung Sedacorone 300mg iv bei VT/VF Arterenolinfusion im Schock bei RR<80mmHg Adrenalininfusion bei Schock second line außer bei Bradykardie Volumen bei Schock, HWI und susp. RV-Infarkt (V4R!)

13 Frage 1 Was gehört nicht zur Standard-Ersttherapie des STEMI? 1) Sedacorone 300mg iv. 2) Nitroglycerin 3) ß-Blocker 4) Acetylsalicylsäure mg 5) Clopidogrel mg

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15 GPIIb/IIIa-HEMMER Keine präklinische Gabe Keine Kombination mit Lyse Beginn im HK-Labor je nach Angiographiebefund und Hämodynamik (großer Infarkt, Schock)

16 HEPARIN / LMWH Bei STEMI mit Lyse Enoxaparin zu bevorzugen Bei STEMI mit geplanter PPCI UFH zu bevorzugen Enoxaparin: 30mg iv und 1mg/kgKG sc. Enoxaparin: Patienten <75a: 75% der Dosis Heparin bei Lyse und konservativ: 60U/kg (max. 4000U) iv, dann 12U/kg/h iv, (PPT 50-70sec) Heparin bei PPCI: 100U/kg, (ACT sec) Bivalirudin (bei PPCI) und Fondaparinux (Lyse) möglich

17 VORTEILE DER PRIMÄREN PCI BEI ST-HEBUNGSINFARKT Höhere Eröffnungsraten (90% vs 40-60%) Geringeres Risko der Reokklusion (30% vs <5%) Effekt auch bei schlechter Hämodynamik Geringeres Risko für (intrakranielle) Blutung Auch bei KI zur Lyse anwendbar Keine verbleibende Stenose

18 THROMBOLYSE Tenecteplase (Metalyse) 100 E/kg =0.5mg/kg Prähospitale Lyse zu bevorzugen Nur bei eindeutiger Symptomatik und eindeutigen ST- Hebungen Wenn keine Kontraindikationen gegen Lyse vorliegen Bei kurzer Schmerzdauer, wenn Patient jung und Infarkt groß Nach präklinischer Lyse sofort ins PCI Zentrum (Gefahr: Lyseversagen, Reocclusion) PCI 4-24h post Lyse.

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20 THROMBOLYSE VS PRIMÄRE PCI Offenheitsraten zu verschiedenen Zeitpunkten nach Krankenhausaufnahme 100 PATENCY RATE % THROMBOLYSIS PTCA MIN GIBSON CM, ANN INT MED 1999;130:841

21 Rekanalisation des Infarktgefässes

22 Thrombusextraktion

23 ST-SEGMENT SCORE PRE- AND POST PPCI Preintervention 6h Postintervention ST-segment Score: 13 ST-segment Score: 0 54a; male; target vessel: RCA; X-Sizer XT1.5 mm; CFR: 1.4

24 THROMBOLYSE OR PCI? 23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten 4-6 weeks -27% DEATH 7 vs 9% DEATH -SHOCK 5 vs 7% MI RECURR ISCHEMIA STROKE HÄM STROKE MAJOR BLEED E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20

25 LANGZEITERGEBNISSE THROMBOLYSE VERSUS PTCA PTCA LYSIS 6-18 months DEATH DEATH MI RECURRENT -SHOCK ISCHEMIA E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20

26 Frage 3 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 1h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60-90min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum

27 Frage 4 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 4h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum

28 30d-Mortality (%) Primary PCI Thrombolysis 30-TAGE MORTALITÄT Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: Onset of pain to treatment (hrs) 7 8

29 VORGEHEN BEI STEMI MIT PRÄSENTATION < 12 h

30 PCI-RELATED TIME DELAY Door-to-balloon minus door-to needle time = FMC-to-balloon minus FMC-to-start of thrombolytic therapy NRMI-Register ( Pat.): Time delay mit gleicher Mortalität: 114min FMC: First medical contact, wo Möglichkeit zur Thrombolyse besteht

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32 Frage 3 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 1h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60-90min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum

33 Frage 4 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 4h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum

34 ON-SITE THROMBOLYSIS OR TRANSFER FOR PTCA? Keeley EC, Grines CL, Lancet 2003;361:13

35 DANAMI Pat. mit AMI <12h, randomisiert zu rtpa vs PCI Erstaufnahme: 443 in Zentren, 1129 in zuweisendem KH rtpa PTCA Transfer time <3h (mean 2h) No complications on transfer Death, MI, Stroke ,2 8,5 12,3 6,7 0 Zuw. KH Zentren

36 PRIMÄRE PCI Wenn innerhalb von 120 (90min) nach first medical contact (Lyse) möglich Wenn Kontraindikationen für Lyse Bei hohem Blutungsrisiko Im Schock PRIMÄRE THROMBOLYSE Wenn PCI nicht innerhalb von 120 (90min) nach first medical contact möglich Wenn keine Kontraindikationen vorliegen

37 FACILITATED PCI Systematische Lyse oder GPIIb/IIIa Hemmergabe vor PCI: kein Vorteil! (ASSENT-IV, FINESSE) RESCUE PCI PCI bei Lyseversagen (ST-Resolution <50% in der Ableitung mit grösster Hebung 60-90min nach Lysebeginn) Rescue PCI besser als Re-Thrombolyse (REACT)

38 EMS: Emergency Medical System= Netzwerk von Krankenhäusern, Katheterzentrum und Transportsystem

39 Aigen 56km 72min Freistadt 39km 35min Schärding 73km 50min Braunau 89km 77min 57km 77min WELS/SCHALLERBACH Dzt. ca. 200 PPCIs / Jahr 0.6 PPCIs / Tag Grein 71km 54min LINZ: 3 ZENTREN Dzt. ca. 300 PPCIs / Jahr 0.8 PPCIs / Tag 34km 27min Salzburg Mondsee 89km 53min Weyer 90km 93min 62km 75min Bad Ischl 87km 84min Windischgarsten 65km 44min

40 PTCA-EXPERIENCE AND OUTCOME patients, 446 hospitals MORTALITY % 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 n.s. 6,2 5,9 P< ,9 4,5 P< ,4 3,4 Primary PTCA Thrombolysis 0,0 <15/a 15-50/a >50/a Annual primary PTCA Volume / Center MAGDID DJ, JAMA 2000

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42 Zeit von Schmerzbeginn bis KH-Aufnahme 415 Pat. mit STEMI und Akut-Angiographie M I N U T E N Nachtdienst Tagdienst Gesamt Linzer PPCI-Infarktregister

43 Zeit von Eintreffen im KH bis Katheterbeginn 415 Pat. mit STEMI und Akut-Angiographie M I N U T E N Nachtdienst Tagdienst Gesamt Linzer PPCI-Infarktregister

44 415 PAT. MIT STEMI UND AKUT-HERZKATHETER ERGEBNISSE IM INTERNATIONALEN VERGLEICH 60 STERBLICHKEIT % International Linz ,8 0 OHNE SCHOCK MIT SCHOCK Linzer PPCI-Infarktregister

45 Frage 5 Sie sind Arzt in einem Versorgungskrankenhaus und haben einen Patienten mit ausgedehntem Vorderwandinfarkt, der etwa 16h nach Schmerzbeginn aufgenommen wird, zu versorgen. Der Patient hat Atemnot und einen RR von 95/50. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 120min zu erreichen. Was ist das Guidelinegestützte Vorgehen? 1) Nach 16h verbleibt nur Standard Herzinsuffizienz-Therapie inkl. Levosimendan 2) Zusätzlich IABP wenn vorhanden 3) Später Lyseversuch, Lyse vor Ort 4) Lyse vor Ort, Reopro, IABP (wenn vorhanden) und Transport ins Katheterzentrum 5) Sofort Transport ins Katheterzentrum, wenn möglich mit IABP Support

46 KARDIOGENER SCHOCK 5-10% aller STEMI, 1-2% aller NSTE-ACS Auftreten häufig erst Stunden nach Infarktbeginn Mortalität bei konservativer Therapie >80% PCI bis 36h nach Infarktbeginn und 12-24h nach Schockbeginn indiziert Initiale zusätzliche Lyse bei frischem Infarkt möglich, aber wenig effektiv

47 SHOCK-TRIAL 30-DAY, 6- AND 12-MONTHS MORTALITY MORTALITY % P= ,7 P= ,3 63,1 53,3 P= , days 6 months 12 months REVASC. MEDICAL HOCHMAN J.S. et al;n Engl J Med 1999

48 EFFEKTE DER IABP DIASTOLE MDO2 SYSTOLE MVO2

49 Lifebridge B2T

50 Frage 5 Sie sind Arzt in einem Versorgungskrankenhaus und haben einen Patienten mit ausgedehntem Vorderwandinfarkt, der etwa 16h nach Schmerzbeginn aufgenommen wird, zu versorgen. Der Patient hat Atemnot und einen RR von 95/50. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 120min zu erreichen. Was ist das Guidelinegestützte Vorgehen? 1) Nach 16h verbleibt nur Standard Herzinsuffizienz-Therapie inkl. Levosimendan 2) Zusätzlich IABP wenn vorhanden 3) Später Lyseversuch, Lyse vor Ort 4) Lyse vor Ort, Reopro, IABP (wenn vorhanden) und Transport ins Katheterzentrum 5) Sofort Transport ins Katheterzentrum, wenn möglich mit IABP Support

51 Frage 6 Unterschiede zwischen NSTEMI und STEMI? Welche Aussage ist nicht richtig? 1) Beim NSTEMI handelt es sich häufiger um ältere Patienten mit Mehrgefäßerkrankung 2) Beim NSTEMI Patienten mit Risikomarkern sollte eine Koronarintervention in 48-72h durchgeführt werden 3) Beim NSTEMI fehlen ST-Hebungen 4) NSTEMI Patienten profitieren nicht von einer Lysetherapie 5) NSTEMI Patienten müssen ebenso rasch wie STEMI Patienten koronarangiographiert werden

52 KLASSIFIKATION DES ACS STEMI Morphologie Okklusiver Thrombus Substrat Rupturierter Plaques Fibrin Blutzellen (meist großes Gefäß) NSTEMI INSTAB. AP Non-okklusiver Thrombus Rupturierter Plaques Plättchen (oder kleines Gefäß) Subendok. Ischämie

53 HÄUFIGKEIT VON ACS- SUBTYPEN GRACE REGISTRY n= % 38% 25% 30% STEMI NSTEMI UA OTHER Steg PG; AJC 2002;90:358

54 ÜBERLEBENSKURVEN BEI STEMI UND NON-STEMI

55 Frage 6 Unterschiede zwischen NSTEMI und STEMI? Welche Aussage ist nicht richtig? 1) Beim NSTEMI handelt es sich häufiger um ältere Patienten mit Mehrgefäßerkrankung 2) Beim NSTEMI Patienten mit Risikomarkern sollte eine Koronarintervention in 48-72h durchgeführt werden 3) Beim NSTEMI fehlen ST-Hebungen 4) NSTEMI Patienten profitieren nicht von einer Lysetherapie 5) NSTEMI Patienten müssen ebenso rasch wie STEMI Patienten koronarangiographiert werden

56 Frage 7 Faktoren, die beim NSTEMI ein höheres Risiko anzeigen. Was gehört nicht dazu? 1) Pos. Troponin 2) Diabete Mellitus 3) Nikotinabusus 4) Vorangegangener Infarkt 5) ST-Segment Dynamik

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58 PATIENTEN MIT HOHEM RISIKO Rezidivierende Ruhe-AP EKG-Dynamik (ST-Senkung oder STHebung <20min) TnI, TnT, CK-MB pos. Hämodynamische Instabilität Arrhythmien Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Bekannte KHK, st. p. PCI, CABG

59 SCORE Low <108 Intermediate High >140 IN-HOSPITAL DEATH Low <1% Intermediate 1-3% High >3%

60 Frage 7 Faktoren, die beim NSTEMI ein höheres Risiko anzeigen. was gehört nicht dazu? 1) Pos. Troponin 2) Diabete Mellitus 3) Nikotinabusus 4) Vorangegangener Infarkt 5) ST-Segment Dynamik

61 Frage 8 Ersttherapie des NSTEMI. Was gehört nicht dazu? 1) Sauerstoff 2) Nitrate 3) Enoxaparin 4) Ca-Antagonist 5) ß-Blocker

62 Frage 10 Initiale Gerinnungstherapie bei NSTEMI. Was ist grundsätzlich falsch? 1) Plavix 300mg 2) T-ASS 300mg 3) Fondaparinux 2.5mg 4) Metalyse 100U/kg 5) Enoxaparin 1mg/kg/KG

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64 Frage 8 Ersttherapie des NSTEMI. Was gehört nicht dazu? 1) Sauerstoff 2) Nitrate 3) Enoxaparin 4) Ca-Antagonist 5) ß-Blocker

65 Frage 10 Initiale Gerinnungstherapie bei NSTEMI. Was ist grundsätzlich falsch? 1) Plavix 300mg 2) T-ASS 300mg 3) Fondaparinux 2.5mg 4) Metalyse 100U/kg 5) Enoxaparin 1mg/kg/KG

66 Frage 9 Welchen Patienten mit NSTEMI würden sie akut zur Koronarangiographie/Intervention schicken? 1) Pat. mit Lungenstauung 2) Alter Patient 3) Junger Patient 4) ST-Senkung und pos. Troponin 5) Keinen Patienten mit NSTEMI

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69 Frage 9 Welchen Patienten mit NSTEMI würden sie akut zur Koronarangiographie/Intervention schicken? 1) Pat. mit Lungenstauung 2) Alter Patient 3) Junger Patient 4) ST-Senkung und pos. Troponin 5) Keinen Patienten mit NSTEMI

70 KONKLUSION Kein Unterschied im Vorgehen zwischen Non-STEMI und Instabiler Angina. Wichtiger für das Vorgehen (vor allem in Bezug auf eine Herzkatheteruntersuchung) ist die initiale Risikostratifizierung, dh. die Unterscheidung zwischen Patienten mit hohem/mittlerem und niedrigem Risiko.

71 KONKLUSION Akut-Herzkatheter nur bei medikamentös nicht stabilisierbaren Patienten (I-C Empfehlung) Herzkatheter und Intervention in <48-72h bei hohem und mittleren Risiko (I-A Empfehlung) Primär konservatives Vorgehen bei niedrigem Risiko (III-C für invasives Vorgehen!) Nach Stabilisierung weitere Abklärung (I-C Empfehlung) (Ischämienachweis mit Ergometrie, Szintigraphie, Koronar-CT)