Dr.Sebastian Kirsch, Richter am Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 1

Transkript

1 Haftungsfragen bei der Vermeidung oder Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen 1 Testen wir mal Ihr Bauchgefühl!!! 2 Fall 1: Scheiße gelaufen Bei einer 72-jährigen Bewohnerin einer Einrichtung mit Diabetes wurde die Amputation einer Zehe erforderlich. Die Bewohnerin war zuvor mobil und hatte keine sonstigen körperlichen Behinderungen. Für ihre finanziellen Angelegenheiten war aufgrund leichter Demenz der Sohn als Betreuer eingesetzt. Nach der Operation und Rückkehr in die Einrichtung hat die Patientin akut Durchfall bekommen. Zudem hatte sie schmerzen beim Gehen. Ein Bettgitter war nicht im Einsatz. Zwei Tage später stürzte die Bewohnerin nachts im Zimmer, als sie die Zimmertoilette aufsuchen wollte. Nach dem Verlassen des Bettes trat vor Erreichen der Toilette durchfälliger Stuhlgang ein. Die Patientin ist auf eigenem Stuhlgang ausgerutscht und hingefallen und zog sie sich eine Oberschenkelfraktur zu. Muss die Einrichtung haften, weil sie keine Vorsorge durch ein Bettgitter getroffen hatte? 3 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 1

2 Fall 2: Sturz von der Bettkante Ein 72-jähriger dementer Heimbewohner war gesundheitlich schwer beeinträchtigt, unter anderem Zustand nach Schlaganfall mit Hemiparese rechts mit Zustand nach kürzlich eingetretenem Herzinfarkt. Während eines Umlagerungsvorgangs im Bett unterbrach die Pflegekraft in ihre Tätigkeit kurz und verließ den Raum um einer Plegeschülerin im Nachbarzimmer Anweisungen für ihre nächsten Tätigkeiten zu geben. In dieser Zeit stürzte der Patient aus unbekanntem Grund über die Bettkante auf den Fußboden und zog sich schwere Verletzungen zu. Haftung, wenn man nicht genau weiß, was im Raum genau passiert ist? 4 Fall 3: Auf und nieder, immer wieder 88-jährige Altenheimbewohnerin hatte über mehrere Jahre die Angewohnheit, sich aus ihrem Rollstuhl zu erheben, an dem davorstehenden Tisch festzuhalten, einige Zeit stehend zu verharren, um sich dann aus eigenem Antrieb oder vom Pflegepersonal aufgefordert und unterstützt wieder hinzusetzen. Am Unfalltag war Frau T. - in ihrem Rollstuhl sitzend - an einen Tisch im Speiseund Aufenthaltsraum des Altenheims geschoben worden. Gegen 17 Uhr erhob sie sich aus dem Rollstuhl, blieb mit dem Fuß am Tischbein hängen, stürzte zu Boden und zog sich Verletzungen zu. Hat das Verhalten Grundrechtsrelevanz? 5 Ober sticht unter!!! Wann immer man Ihnen irgendeine haftungsrechtliche Entscheidung unter die Nase reibt, die mit dem nicht übereinstimmt, was Sie hier lernen, drei Kontrollfragen: 1. Welches Gericht hat das entschieden? 2. Von wann ist die Entscheidung? 3. Geht es um bewusste Entscheidung gegen Fixierungen oder andere pflegerische Situationen? 6 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 2

3 Warum? Mittlerweile kann man sich auf eine klare Rechtsprechung berufen, da der BGH sich auf erstaunlich klare Grundsätze für Alten- und Pflegeheime bei der Entscheidung zur Nichtfixierung festgelegt hat. In zwei Entscheidungen vom und vom , hat sich der BGH mit der Inanspruchnahme von Heimträgern durch Krankenkassen für die durch Stürze verursachten Kosten der Krankenbehandlung befasst. Seitdem herrscht Rechtssicherheit für das Alltagsleben in Einrichtungen und die Fixierungsfrage. Diese Rechtsprechung betrifft nicht sonstige Fälle konkreter Pflegemaßnahmen wie z.b. wie viele Pfleger müssen beim begleiteten Toilettengang dabei sein? 7 BGH-Entscheidung vom Klägerin war die Krankenversicherung der 89 jährigen, unter Betreuung stehenden Frau W, die seit 4 Jahren in einem von der Beklagten betriebenen Pflegewohnheim lebte. Bereits 3 Jahre vor dem Einzug hatte sie bei einem Sturz eine Oberschenkelfraktur links erlitten, aufgrund deren ihr das Gehen fortan nur noch mit Gehstütze möglich war; kurz vor ihrer Aufnahme in das Heim hatte sie sich bei einem weiteren Sturz ein Schädel-Hirn- Trauma und im Jahr nach dem Einzug bei einem dritten Sturz ein weiteres Schädel-Hirn- Trauma zugezogen. Sie war hochgradig sehbehindert, zeitweise desorientiert und verwirrt; ihr Gang war sehr unsicher. Sie war der Pflegestufe III zugeordnet. 8 Neben ihrem Bett befand sich eine Klingel; außerdem konnte sie sich durch Rufe bemerkbar machen. Am fand gegen 13:00 Uhr die letzte Kontrolle statt. Die Bewohnerin lag zu dieser Zeit zur Mittagsruhe in ihrem Bett. Gegen 14:00 Uhr wurde die Bewohnerin in ihrem Zimmer vor dem Bett liegend aufgefunden. Sie hatte sich eine Oberschenkelhalsfraktur zugezogen. 9 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 3

4 Die klagende Krankenkasse war der Auffassung, dass der Unfall auf eine Verletzung von Pflichten aus dem Heimvertrag durch die Beklagte zurückzuführen sei. Sie lastete der Beklagten insbesondere an, sie habe es versäumt, die Bewohnerin im Bett zu fixieren, mindestens aber ein Bettgitter hochzufahren. 10 Der BGH verneint einen Schadensersatzanspruch gegen die Beklagte. Allein aus dem Umstand, dass die Heimbewohnerin im Bereich des Pflegeheims der Beklagten gestürzt sei und sich dabei verletzt habe, könne nicht auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals der Beklagten geschlossen werden. Das Pflegepersonal durfte auf eine Fixierung verzichten. Die von der Klägerin geforderten Sicherungsmaßnahmen (Hochziehen des Bettgitters, Fixierung im Bett) wären betreuungsgerichtlich genehmigungsbedürftig. Die Heimträgerin hatte nach Ansicht des BGH in diesem Fall keinen hinreichenden Anlass, von sich aus auf eine derartige Entscheidung des Vormundschaftsgerichts hinzuwirken. 11 Im konkreten Fall war ausreichend, dass es in Reichweite der Bewohnerin eine Klingel bereitgestellt war, mit der diese im Bedarfsfall Hilfe hätte herbeirufen können. Die Forderung, der Bewohnerin hätte jedes Mal beim Aufstehen unaufgefordert Hilfe geleistet werden müssen, würde auf eine lückenlose Überwachung durch die Mitarbeiter des Pflegeheims hinauslaufen und über das dem Pflegeheim wirtschaftlich Zumutbare hinausgehen. 12 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 4

5 BGH-Entscheidung vom Vom Nachtdienst des Pflegeheims wurden innerhalb eines Monats drei Stürze der Geschädigten jeweils nachts, jeweils vermutlich auf dem Weg zur Toilette, dokumentiert, die ohne schwerwiegende Folgen blieben. Das Pflegeheim wies die Bewohnerin auf die in ihrem Zimmer befindliche Klingel, wenn sie Hilfe benötigte. Das mehrfach geäußerte Angebot, zu ihrer Sicherheit in der Nacht das Bettgitter hochzuziehen, lehnte die Bewohnerin ab. Bei einem anschließenden Sturz erlitt sie schwere Verletzungen. 13 Der BGH betont die aus dem Heimvertrag erwachsenden Obhutspflichten zum Schutz der körperlichen Unversehrtheit der Heimbewohner. Die Leistungserbringung des Einrichtungsträgers müsse sich gemäß Heimgesetz /SGB XI nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse richten. Aus den vorhergegangenen Stürzen ergebe sich ein besonderes Sturzrisiko, dem die Einrichtung in einer der Situation angepassten Weise nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse Rechnung zu tragen gehabt habe. Allein der Umstand, dass die Bewohnerin im Bereich des Pflegeheimes gestürzt ist und sich dabei verletzt hat, erlaube nicht den Schluss auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals. 14 Der BGH verwies die Entscheidung zur weiteren Sachverhaltsaufklärung zurück. In dieem zweiten Urteil betonte der BGH das Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen. Allerdings ist auch das Heim verpflichtet, alles ihm Mögliche zu unternehmen, um einen Sturz zu vermeiden in dieser Hinsicht ist die Ausschöpfung von alternativen Maßnahmen zur Fixierung von besonderer Bedeutung. 15 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 5

6 1. Spezielle Obhutspflichten aufgrund besonderer Gefahrenlage Eine zivilrechtliche Haftung kann sich ergeben -aus dem Heimvertrag oder - als gesetzliche ( deliktische )Haftung aus 823 Abs. 1 BGB. Aufgrund der Heimverträge übernehmen die Träger spezielle Obhutspflichten. Sie müssen aber auch der allgemeinen Verkehrssicherungspflicht genügen. -Hilflosigkeit, Gebrechlichkeit, Verkehrsunsicherheit und Verwirrtheit des Bewohners schaffen eine besondere Gefahrenlage und müssen als Gefahrenquelle berücksichtigt werden. Das Heim- bzw. das Pflegepersonal hat grundsätzlich die Pflicht, die ihm anvertrauten Patienten vor Gesundheitsschädigungen zu bewahren Ausgestaltung der Pflichten nach dem anerkannten Stand fachlicher Kenntnisse Es besteht die Verpflichtung die Leistungen nach dem jeweils anerkannten Stand fachlicher Kenntnisse zu erbringen. Maßgeblich ist der Expertenstandard Sturzprophylaxe", der den Stand pflegefachlicher Erkenntnisse darstellt. Merken Sie was? Haftungsrecht bei Fixierungsverzicht ist ein Heimspiel für Sie!!!! 17 [1] Die Maßstäbe sind sogar gesetzlich für die heimvertraglichen Pflichten der Pflegeheime niedergelegt und zwar in 3 Abs. 2 Nr. 4 Gesetz zur Regelung der Pflege-, Betreuungs- und Wohnqualität im Alter und bei Behinderung (Pflegeund Wohnqualitätsgesetz PfleWoqG), 3 Abs. 1 HeimG, sowie 11 Abs. 1 Satz 1, 28 Abs. 3 SGB XI mit der Forderung die Pflegebedürftigen, die ihre Leistungen in Anspruch nehmen, entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu pflegen, versorgen und zu betreuen.. Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. Alle sinnvollen, möglichen.und zumutbaren Alternativen müssen in die Überlegungen einbezogen werden. 18 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 6

7 3. Grenzen der Pflichten Geschuldet sind nur Maßnahmen, die in Pflegeheimen üblich, mit vernünftigem finanziellen und personellen Aufwand realisierbar und schließlich für Heimbewohner und Pflegepersonal zumutbar sind. Ein Streben nach absoluter Sicherheit lässt sich aber daraus nicht ableiten. Es geht vielmehr um eine Abwägung zwischen Sicherheit, sprich körperliche Unversehrtheit auf der einen und Menschenwürde, freie Entfaltung der Persönlichkeit, Fortbewegungsfreiheit auf der anderen Seite. 19 Das fordert eine gewissenhafte Güterabwägung zwischen Menschenwürde und Freiheitsrecht einerseits und Fürsorgepflicht andererseits. Die Rechtsprechung akzeptiert also, dass die Abwägung zwischen der Menschenwürde und dem Freiheitsrecht des alten und hilflosen Menschen und der Pflicht, sein Leben und seine Gesundheit zu schützen, sehr sorgfältiger Überlegung bedarf, wobei keine generelle Aussage getroffen werden kann, sondern immer die Umstände des Einzelfalles entscheidend sind Schuldhaftigkeit einer festgestellten Pflichtverletzung Und selbst wenn die Konzeption, wie man mit einer Fixierungsvermeidung und Alternativen umgehen will, pflegefachlich passt (Beispiel: Sensormatte und Aufstehhilfe) und im Einzelfall versagt (weil genau in diesem Moment eine Mitarbeiterin mit einem Notfalleinsatz, eine zweite mit Magen-DarmVirus selbst auf Toilette ist), stellt sich noch die Frage des Verschuldens. Wenn eine Pflichtverletzung nach allen diesen Kriterien festgestellt wird, dann hängt die Haftung auch noch zusätzlich davon ab, ob die Pflichtverletzung "schuldhaft erscheint oder nicht. 21 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 7

8 Dabei gibt die Rechtsprechung den Einrichtungen vier Trümpfe an die Hand: 22 Trumpf 1: Beweislast Günstig für die Heimbetreiber ist, dass die Beweislast für eine objektive Pflichtverletzung grundsätzlich bei der Krankenkasse verbleibt, also demjenigen, der Ansprüche geltend macht. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich der Sturz im Alltagsleben einer Einrichtung normalen, alltäglichen Gefahrenbereich ereignet hat, wie z.b. nachts beim unbeaufsichtigten Gang zur Toilette und nicht in Sondersituationen (Transport ins Krankenhaus). 23 Es geht um die Beweislast für einen Pflichtenverstoß: was gehört zu der besonderen Pflegesituation im Heim? Der Träger muss das Gegenteil nachweisen, wenn... die konkrete Unfallsituation zu dem voll beherrschbaren Gefahrenbereich der Einrichtung gehört, wenn es um Risiken insbesondere aus dem Einrichtungsbetrieb geht, die von dem Träger und dem dort tätigen Personal voll beherrscht werden können. was gehört zum Leben, das zuhause genauso passiert und mit der Heimsituation nichts zu tun hat? Für das Alltagsleben gilt normalerweise die Beweisregel des 282 BGB: außerhalb dieser voll beherrschbaren Situationen muss der Bewohner/die Krankenkasse Fehler nachweisen. 24 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 8

9 Wer muss was beweisen? [ 1] objektiven Pflichtverstoß In der Regel: Kläger (z.b. der Verletzte, die Krankenkasse) Ausnahmsweise: Beweiserleichterung bei konkreter Gefahrensituation (Transport, pflegerischer Maßnahme) Verschulden Kausalzusammenhang zwischen objektiven Pflichtverstoß und Schaden Heim muss sich entlasten Gläubiger Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr bei grober Verletzung von Berufspflichten [1] Vgl. OLG Saarbrücken, FamRZ 2008, 2197 [2] BGH, BGHZ 163,53,56., OLG DüsseldorfBtPrax 2009, 250, Beweislastumkehr nur bei einer konkreten Gefahrensituation, die gesteigerte Obhutspflichten auslöst wie z.b. "Bewegungs-und Transportmaßnahmen" im Herrschaftsbereich eines Krankenhauses. 25 Fall 1: Scheiße gelaufen Bei einer 72-jährigen Bewohnerin einer Einrichtung mit Diabetes wurde die Amputation einer Zehe erforderlich. Die Bewohnerin war zuvor mobil und hatte keine sonstigen körperlichen Behinderungen. Für ihre finanziellen Angelegenheiten war aufgrund leichter Demenz der Sohn als Betreuer eingesetzt. Nach der Operation und Rückkehr in die Einrichtung hat die Patientin akut Durchfall bekommen. Zudem hatte sie schmerzen beim Gehen. Ein Bettgitter war nicht im Einsatz. Zwei Tage später stürzte die Bewohnerin nachts im Zimmer, als sie die Zimmertoilette aufsuchen wollte. Nach dem Verlassen des Bettes trat vor Erreichen der Toilette durchfälliger Stuhlgang ein. Die Patientin ist auf eigenem Stuhlgang ausgerutscht und hingefallen und zog sie sich eine Oberschenkelfraktur zu. Muss die Einrichtung haften, weil sie keine Vorsorge durch ein Bettgitter getroffen hatte? 26 Bei der Bewohnerin hatte es bis zum Sturzereignis keine Hinweise für eine besondere Sturzgefährdung gegeben, insbesondere nicht durch Einschränkung der Selbstkontrolle, Steh- und Gehinstabilität, Kreislaufsymptome. Der Sturz war nicht vorhersehbar. Besondere Schutzmaßnahmen, insbesondere das Anbringen von Bettgittern, wären sogar unzulässig, außer mit ihrer ausdrücklichen Einwilligung. Diese Maßnahmen stellen grundsätzlich einen Eingriff in die persönliche (Fortbewegungs-)Freiheit des Patienten dar. und setzen seine Einwilligung voraus. Eine solche lag hier nicht vor. Verletzungen der Sorgfaltspflicht waren nicht erkennbar. Schadenersatzansprüche ließen sich somit nicht begründen. 27 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 9

10 Fall 2: Sturz von der Bettkante Ein 72-jähriger dementer Heimbewohner war gesundheitlich schwer beeinträchtigt, unter anderem Zustand nach Schlaganfall mit Hemiparese rechts mit Zustand nach kürzlich eingetretenem Herzinfarkt. Während eines Umlagerungsvorgangs im Bett unterbrach die Pflegekraft in ihre Tätigkeit kurz und verließ den Raum um einer Plegeschülerin im Nachbarzimmer Anweisungen für ihre nächsten Tätigkeiten zu geben. In dieser Zeit stürzte der Patient aus unbekanntem Grund über die Bettkante auf den Fußboden und zog sich schwere Verletzungen zu. Haftung, wenn man nicht genau weiß, was im Raum genau passiert ist? 28 Es bestand eine erhöhte Sturzgefahr, unter anderem wegen der eingeschränkten eigenen Lagekontrolle während der Umlagerung im Bett. Der Sturz hätte durch geeignete Maßnahmen, wie das Hochziehen des Bettgitters während der Umlagerung und anderer Lagerungshilfsmittel verhindert werden können. Daher hat sich in dem Sturz ein voll beherrschbares Risiko des Einrichtungsbetriebs verwirklicht. Die Haftung ist gegeben. 29 Fall 3: Sturz am Gang Variante 1 Ein 85-jähriger dementer Mann geht unsicher. Die Risiken, die sich aus einem Sturz ergeben wurden gemeinsam mit dem Betreuer abgewogen, man kam gemeinsam mit dem Betreuer zum Ergebnis: Betreuer und Heim sprechen sich gegen Fixierungen aus, weil sie die Nachteile größer als die Vorteile ansehen. Er soll sich weiterhin alleine und selbstständig bewegen können. Dies soll durch regelmäßige Gymnastik gefördert werden. Wenn er alleine unterwegs ist, sollte darauf geachtet werden, dass keine Hindernisse im Weg stehen und der Handlauf als Hilfsmittel möglichst gut zugänglich ist. Allen Beteiligten ist klar, dass ein Risiko bleibt. Diese Empfehlungen werden vom Betreuer mitgetragen. Es kommt zum Sturz. Haftung? 30 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 10

11 Das selbständige Gehen im Haus gehört zum Alltagsleben. Man hat sich verantwortungsvoll mit der Frage auseinandergesetzt und die Risiken abgewogen. Die Krankenkasse müsste beweisen, dass ein Fehler in der konkreten Unfallsituation begangen wurde, der der Einrichtung zugerechnet werden muss. Diesen Beweis wird die Krankenkasse so gut wie nie antreten können. Zumal wenn die genauen Gründe, warum ein Mensch genau an diesem Tag zum Sturz gekommen ist meistens nicht vollständig klar sind, beispielsweise könnte er an diesem Tag einen zusätzlichen unvorhergesehenen Schwindel, ein Kreislaufproblem gehabt haben. 31 Fall 3: Sturz am Gang - Variante zwei Ein 85-jähriger dementer Mann geht unsicher. Die Risiken, die sich aus einem Sturz ergeben wurden gemeinsam mit dem Betreuer abgewogen, man kam gemeinsam mit dem Betreuer zum Ergebnis: Betreuer und Heim sprechen sich gegen Fixierungen aus, Man möchte den alten Herrn so gut wie möglich weiterhin mobilisieren. Gleichzeitig wird für notwendig erachtet, dass er bei seinen wegen durch die Einrichtung immer von einer Pflegekraft begleitet wird. Ein selbstständiges Gehen ohne Begleitung ist nach den gemeinsamen Festlegungen mit dem Betreuer unbedingt zu vermeiden. 32 Dementsprechend begleitet eines Nachmittags ein Pflegehelfer den Betroffenen auf dem Weg vom Zimmer zum Speisesaal. Unterwegs fällt dem Helfer ein, dass er die Stationzimmertür offen stehen hat lassen. Er bittet den alten Herrn, doch so lange zu warten, bis er zurückgekommen ist. Er geht zurück, schließt die Tür, und beobachtet aus der Ferne, dass der alte Herr bereits 5 m weitergegangen ist, ruft ihm zu, er soll doch stehen bleiben. Der alte Herr hört etwas, dreht sich um und stürzt in der Drehbewegung. Haftung? 33 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 11

12 Trumpf 2: Weiter Beurteilungsspielraum Der BGH ist schlau, und weiß, dass die jeweilig notwendige Prognoseentscheidung außerordentlich schwierig ist: Deswegen wird ein weiter Beurteilungsspielraum zugebilligt und zugleich die Möglichkeit - haftungsfrei - ein gewisses Risiko einzugehen. Solange die Entscheidung abwägend getroffen wurde, und sie sich im Rahmen des Vertretbaren hält zum Zeitpunkt der Entscheidung, wird sie nicht nachträglich, wegen eines von niemandem gewollten Unfalls, "mit dem Stempel der Pflichtwidrigkeit versehen werden". 34 Trumpf 3. Dokumentation ist die halbe Miete In einer Entscheidung vom hat der BGH die Pflicht zur Dokumentation allgemein auf pflegerische Tätigkeiten festgehalten verbunden mit dem Hinweis, dass fehlende Dokumentation ein Indiz für mangelhafte Pflege darstelle. Fehlen in den Aufzeichnungen insbesondere Feststellungen über erhebliche konkrete Gefahren (z.b. Dekubitus), so gilt das als Indiz dafür, dass die ernste Gefahr einer Entstehung nicht erkannt und auf Durchführung vorbeugender Maßnahmen nicht in ausreichendem Maße geachtet worden ist. Um es anders herum zu sagen: Gewissenhafte Dokumentation eines Entscheidungsprozesses über bewusste Nichtfixierung ist ein Indiz für gewisssenhafte Pflege. Enthalten die Aufzeichnungen insbesondere Feststellungen über erhebliche konkrete Gefahren und wie und aus welchen Gründen man damit umgeht, so ist das ein Indiz dafür, dass die Gefahr erkannt und auf Prüfung von Maßnahmen nicht ausreichend geachtet worden ist. 35 Trumpf 4: Selbstbestimmung Die Rechtsprechung misst der Selbstbestimmung einen überragenden Wert zu, d.h. halten Sie schriftlich fest, wenn der Bewohner deutlich macht, dass er die Fixierung ablehnt oder gar Anzeichen zeigt, darunter zu leiden. Und fragen Sie immer wieder nach bei ihm. Vor allem, solange er noch einwilligungsfähig ist. Aber insbesondere auch dann, wenn er nicht mehr einwilligungsfähig ist. 36 Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen 12

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