Stripping versus CHIVA: Eine randomisierte, prospektive Langzeitstudie

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1 versus CHIVA: Eine randomisierte, prospektive Langzeitstudie Aus der Abteilung für Chirurgie und Gefäßchirurgie in der Universität Ferrara, Chefarzt Prof. Paolo Zamboni University of Ferrara Department of Surgery Vascular Diseases Center Chief Prof.P.Zamboni Vorgetragen von Dr. Sergio Carandina vor der Royal Society of Medicine am 1. Juli 6, im Rahmen der Jahrestagung des European Venous Forum (EVF). Diese Studie wurde mit einem EVF- Preis ausgezeichnet. Sergio Carandina, MD Hintergrund: In diversen randomisierten und kontrollierten Studien konnte bewiesen werden, dass das -Verfahren die beste Behandlung der oberflächlichen Veneninsuffizienz im Vergleich zu Verödungsbehandlung und ausschließlicher Krossektomie ist. In den letzten zehn Jahren haben diverse Studien gezeigt, dass die CHIVA-Methode auch eine wertvolle Behandlungsform der Varikose darstellt. Bisher gab es noch keine vergleichende Langzeitstudien zwischen und CHIVA. Das Ziel der vorliegenden Untersuchungen war der Vergleich der Langzeitergebnisse von dem -Verfahren und der CHIVA-Methode in einer prospektiven randomisierten Studie bei der Behandlung der chronisch-venösen Insuffizienz. Patienten und Methoden 15 aufeinander folgende Patienten, die von einer chronisch-venösen Insuffizienz betroffen waren, und bei denen eine komplette Insuffizienz der V. saphena magna vorlag, wurden in die Studie aufgenommen. Aufnahmekriterien CEAP bis 6 keine Vorbehandlungen Reflux über den sapheno-femoralen Übergang und Insuffizienz der Vena saphena magna Hach II bis IV. Kompetentes tiefes Venensystem Zustimmung der Patienten zu einer randomisierten Studie. Ausschlusskriterien Alter über 7 Jahre defizitäre Muskelpumpe der Wade Patienten mit Diabetes, Autoimmunerkrankungen, bösartigen Erkrankungen, schwerer Leber-, Nieren-, Herz- oder Lungenerkrankungen Postthrombotisches Syndrom bei vorausgegangener tiefer Beinvenen- Thrombose.

2 Es wurden 18 Patienten untersucht, 3 davon wurden ausgeschlossen, 15 randomisiert, 75 in den -Arm, 75 in den CHIVA-Arm. Bei allen randomisierten Patienten lag eine komplette Insuffizienz der V. saphena magna mit distaler Drainage über Seitenäste und Perforansvenen. Das mittlere Follow up betrug 1 Jahre, in dieser Zeit wurden 6 Patienten bei der Nachuntersuchung verloren. Nachuntersucht wurden 54 Patienten (3 Frauen und Männer in der -Gruppe) und 7 Patienten (59 Frauen und 11 Männer in der CHIVA- Gruppe). Die verfahren wurden stadiengerecht durchgeführt, begleitet von multiplen Seitenastexhairesen und Perforatorunterbrechungen unter Vollnarkose bzw. rückenmarksnahen Anaesthesieverfahren. Die CHIVA-Behandlung wurde in örtlicher Betäubung durchgeführt. Beide Patientengruppen wurden demselben praeoperativen Duplex-Mapping unterzogen. Auswertung: Es wurden die objektiven und subjektiven Hobbs-Kriterien angewendet: Objektive Kriterien: Klasse 1 keine sichtbaren und tastbaren Venen Klasse ein paar sichtbare und tastbare Venen mit Durchmesser unter 5 mm Klasse 3 Restvenen oder neu gebildete Venen mit Durchmesser über 5 mm Klasse 4 insuffiziente Stammvenen und Perforatoren Subjektive Auswertung: Klasse 1 keine Beschwerden Klasse leichte funktionelle oder kosmetische Störungen, aber Zufriedenheit mit dem Ergebnis Klasse 3 deutliche funktionelle oder kosmetische Störungen, Besserung zum Vorbefund, aber Unzufriedenheit mit dem Ergebnis Klasse 4 Erkrankung unverändert oder verschlechtert Die Überprüfung des Ergebnisses wurde durch einen unabhängigen Diagnostiker durchgeführt, der vorher nicht in der Behandlung involviert war. Zusätzlich zu den oben genannten Scores wurde eine Duplex-Sonographie durchgeführt. Zudem haben Patienten Bögen ausgefüllt bei den Nachuntersuchungen. Als Rezidiv wurden folgende Situationen gewertet: Grad 3 und 4 der objektiven Hobbs-Skala Reflux mit einem nachweisbaren Reflux-Punkt Umkehrung der Flussrichtung über den sapheno-fomoralen Übergang, Perforatoren, das kleine Becken oder über andere Seitenäste, die den Saphena-Stamm füllen

3 Ergebnisse Die mittlere Aufenthaltszeit im Krankenhaus betrug einen Tag bei CHIVA, 1,6 Tage bei. Der Unterschied war mit P <,1 signifikant geringer, dadurch konnten auch die Kosten in der CHIVA- Gruppe im Vergleich zum gesenkt werden. 1,6 1,4 1, 1,8 TEMPO DI DEGENZA MEDIA,6,4, CHIVA PATIENTS EVALUATIONS Die subjektive Auswertung in der CHIVAund der -Gruppe ergab einen Mittelwert von 1,65 in der CHIVA-Gruppe und in der -Gruppe. Dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant. 1,6 1,4 1, 1,8,6,4, Sub CHIVA Sub Stripp Die objektive Auswertung nach den Hobbs-Kriterien war mit P =, 38 (P <,5) statistisch signifikant besser in der CHIVA-Gruppe (1,9) als in der - Gruppe (,).,5,,15,1 OBJECTIVE EVALUATION,5 1,95 1,9 5 1,75 Ob Stripp Ob CHIVA Die Rezidivrate war in der CHIVA-Gruppe mit 18 % signifikant geringer als in der -Gruppe mit 35 %, mit einem statistisch signifikanten Unterschied von P <, RECIDIVE 35% 15 18% 1 5 CHIVA

4 Die duplexsonographische Analyse der Rezidive zeigte sowohl eine unterschiedliche Aufteilung der chirurgisch-technischen Fehler als auch verschiedene Typen an Rezidiven (s.u.). Ebenso zeigten sich für beide Methoden die Stärken sowie ihre Grenzen. Analyse der Rezidive Tabelle machen Typ Art CHIVA- Gruppe 1 Rezidiv über den Saphenofemoralen Übergang Reflux aus dem Venenstern ohne Verbindung zur V. femoralis 3 Rezidiv über eine Perforansvene 4 Reflux aus VSM in einen varikösen Seitenast 5 Rezidive aus Seitenästen ohne Refluxpunkt,9 % ( von 7,9 % ( von 7 Gruppe 5,5 % (3 5,5 % (3 % 7,4 % (4 18,5 % (13 von 7 Total 18,5% (13 von 7 % % (1 ) Signifikanz n.s. n.s. P<,5 Bemerkungen % P<,1 In diesen 13 Patienten sind auch die Patienten enthalten, bei denen als proximaler Insuffizienzpunkt Typ 1 oder vorlag. 38,9% (19 von 54 P<,1 Diskussion der Rezidivarten Varizen mit einem Durchmesser über 5 mm sowie Rezidive mit einem Reflux aus dem tiefen Venensystem in das oberflächliche Venensystem waren signifikant häufiger nach 1 Jahren in der -Gruppe als in der CHIVA-Gruppe gefunden. Im Leistenbereich traten in beiden Gruppen genau so oft Rezidive auf. In der -Gruppe waren die Rezidive eine Kombination verschiedener Typen im Gegensatz zur CHIVA-Gruppe, wo sie in Form von einem neuen Austritt aus der Stammvene in einen Seitenast auftraten, diese Rezidive sind chirurgisch sehr leicht zu behandeln, da nicht im Narbengewebe operiert werden muss. Nach 1 Jahren wurde in der Gruppe trotz höherer Rezidivrate kaliberstarker Venen (> 5 mm am Oberschenkel) kein Zusammenhang zwischen diesen Venen und einem neuen Insuffizienzpunkt gefunden. Sie sind dadurch bedingt, dass die venöse Drainage über die Vena saphena magna fehlt. Die Entfernung der Stammvenen bedingt einen Fluss im oberflächlichen Venensystem über Seitenäste, die dadurch varikös verändert werden.

5 Schlussfolgerung Die subjektive Auswertung war in beiden Gruppen gleich gut, die Rezidivrate und die objektive Auswertung war signifikant besser in der CHIVA-Gruppe, die Rezidivtypen in der CHIVA-Gruppe erlaubten eine Behandlung unter Anwendung derselben schonenden Strategie. Diese deutsche Zusammenfassung wurde mit Erlaubnis von Herrn Dr. Carandina und Prof. Zamboni für die Verwendung auf unserer Web-Seite durch Dr. Erika Mendoza übersetzt. Ich möchte der Arbeitsgruppe aus Ferrara ausdrücklich für diese sehr gut durchgeführte Studie danken, ebenso für die Vorstellung auf dem European venous Forum, freue mich sehr, dass die Studie mit einem Preis des Forums besonders hervor gehoben wurde und sehe der Publikation in einer Zeitschrift gespannt entgegen.