Reisemedizin Prophylaxeempfehlungen in der Apotheke

Transkript

1 Reisemedizin Prophylaxeempfehlungen in der Apotheke Thomas Weinke Gastroenterologie / Infektiologie / Tropenmedizin

2 Notfälle in der Reisemedizin

3 Notfälle in der Reisemedizin

4 Risikoverhalten auf Reisen

5 Reiseprophylaxe Reiseimpfungen Malaria Reisediarrhoe

6 Impfpräventable Infektionen Morbidität bei Reisenden (1 Monat Exposition) Infektion Ohne Impfung Mit Impfung Hepatitis A 300 < 1 Hepatitis B Influenza Gelbfieber 4 0 Typhus 3 (-30) 1 (-10) Tollwut?, < 1 0 Jap. Enceph. 1 0 Cholera < 1 0 Meningokokken < 1 0 Steffen & Connor, 2005

7 Impfungen für Reisende Standardimpfungen hierzulande Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Pertussis, MMR, Hepatitis B, MMR, Pneumok., Meningok. C, Influenza Häufige Reiseimpfungen Hepatitis A (+ B), Typhus Seltene Reiseimpfungen Meningokokken, Gelbfieber, Cholera, Tollwut, Jap. Encephalitis, (FSME)

8

9

10 Polioimpfung: Schlucken oder Spritze?

11 Polioimpfschutz vervollständigen Zur vollständigen Grundimmunisierung ist eine Auffrischimpfung erforderlich diese fehlt häufig. 2 Impfung mit einem Kombinationsimpfstoff bei Auffrischung des Impfschutzes gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis STIKO-Empfehlungen, Epidem Bulletin 2012

12 Hepatitis A - Verbreitung weltweit

13 Hepatitis A-Inzidenz Abnahme in den letzten Jahren Mutsch et al.: Clin Inf Dis 2006

14 Durchseuchung bei Hepatitis A

15 Hepatitis A - Impfung HAV pur Havrix Vaqta Impfschema 0, 6-12 Monate 0, 6-12 Monate 0, 6-12 Monate Schutzdauer mind. 30 Jahre zu erwarten mind 25 Jahre nach Fachinfo mind 25 Jahre nach Fachinfo Alu-adjuvantiert nein ja ja Impfdosis für Kinder / Erwachsene 0,5 ml (gleiche Dosis für K und E) 1-14 J: 0,5 ml ab 15 J: 1 ml 1-17 J: 0,5 ml ab 18 J: 1 ml

16 Verbreitung der Hepatitis B-Infektion

17

18 Impfempfehlungen bei Nicht-Immunen Reisenden für einen Aufenthalt in den Tropen Expertengruppe WHO DTG CATMAT CDC NaTHNaC Land Welt D Canada USA UK Hepatitis A *** *** *** *** ***/* Hepatitis B R R * R * Tollwut * * * * * Typhus * * * * * Meningokokken * * * * * Jap. Enceph. * * * * * Cholera / * / * / * / * Influenza * * * * * *** = Alle, * = nur Risikogruppen, = Keine, R = Routine

19 Typhus-Risiko für Reisende Hoch-Risiko Gebiete: > 0.2 pro 1000 VFR: visiting friends and relatives Hoch-Risiko Reisende: VFR Rucksackreisende Reise > 1 Monat

20 In Deutschland erhältliche Typhusimpfstoffe Impfstoff Schutzrate Schutzdauer Nebenwirkungen Typhoral Oraler Lebendimpfstoff (Ty21a) % 1-3 Jahre selten gastrointestinale Beschwerden und Fieber Typhim, Typherix Parenterale % 3 Jahre selten: Polysaccharid- Fieber (1 %), Vaccine Kopfschmerzen (1-3 %), Lokalreaktionen (7 %)

21 Salmonella typhi - relevante Antigene Orale vs. parenterale Impfstoffe Salmonella typhi Bakterium Vi-Antigen O-Antigen Parenteraler Impfstoff Oraler Impfstoff H-Antigen

22 Typhus Wie wirken die beiden Impfungen? oral parenteral = Umgebungsschutz = Individualschutz = Individualschutz, wenn Vi-pos. Typ

23 Risikoabschätzung Risiko durch Erkrankung Risiko durch Impfung Risiko: Inzidenz bei allen Reisenden am Zielort d.h. Vergangenheit sagt Zukunft voraus

24 Hoch CFR>10% oder häufige Folgeschäden BEDEUTUNG Gelbfieber Poliomyelitis Japan. Encephalitis Meningokokken Erkrankung Tollwut (Risiko-Exposition) Risikoabschätzung Impfen? Hepatitis B Hepatitis A Intermediär CFR<10% und/oder Folgeschäden Tetanus Diphtherie Typhus Cholera Masern Influenza Gering CFR<2% INZIDENZ Sehr gering <0.1 Gering Intermediär 1-99 Hoch 100 pro 100,000 Steffen R & Connor BA. J Travel Med 2005

25 Gelbfieber (YF) endemische Länder (Fallmeldungen, Underreporting häufig!)

26 Gelbfieberrisiko und Impfprogramme

27 Gelbfieber Impfung vs. Erkrankung Attenuierter Lebendimpfstoff mit relativ hoher Restvirulenz (Stamm 17D) Anzüchtung in Hühnereiern bzw. Hühnerfibroblasten 0,25

28 Gelbfieber: Infektion vs. Impfung Risiko-Kalkulation INFEKTION Ungeimpfte Person 2 Wochen Aufenthalt in einem Endemiegebiet Südamerikas: (Afrika um Faktor 10 höher) Erkrankung Tod 5 auf auf IMPFUNG USA Reiseimpfungen (Erstimpfung) UAR 1,5-1,9 auf Impfdosen viscerotrope VAE insgesamt Personen > 60 J. 0,33-0,5 auf Impfdosen 2,0-2,5 auf Impfdosen Letalität > 50% WHO, CDC 2009 Risiko schwerer UAR ist beschränkt auf Erstimpfung Im Endemiegebiet Infektionsrisiko immer > Impfrisiko

29 YF vaccine-associated visceral disease (YEL-AVD) Circa 75 Fälle beschrieben Letalität etwa 50% teilweise Thymus-Erkrankung in der Anamnese Review of the risks and benefits of YF vaccination including some new analyses Expert Rev Vaccines 2012

30 Gelbfieber-Impfung Kontraindikationen: Immundefekte Thymuserkrankungen mit Störungen der Immunfunktion wie Thymom oder Myasthenia gravis progrediente maligne Erkrankungen symptomatische HIV-Infektion bzw. CD4-Zahl < 200/µl systemische Kortisoneinnahme, Chemotherapie Einnahme von Antimetaboliten Einnahme von monoklonalen Antikörpern

31 Meningokokkensepsis

32 Meningokokken-Erkrankungen weltweit Halperin et al.: Vaccine 2012

33 Meningitis-Gürtel Memish et al., J Infect Pub 2010 Steffen, J Trav Med 2010

34 Impfstoffe gegen Meningokokken Tetravalente Konjugat-Impfstoffe: (Menveo, Nimenrix ) Serogruppe A/C/Y/W-135 Bei Reisen nach Afrika (Asien, S-Amerika) Bei Splenektomie, Immundefekte Meningokokken-C-Konjugat-Impfstoff: (Menjugate, Meningitec, NeisVac-C ) Bei allen Kindern im Alter Monate Serogruppe B-Impfstoff (Bexsero ) Neuzulassung in Europa erfolgt

35 Datenlage (Studien) Meningokokken: tetravalente konjugierte Impfstoffe Da wegen der Seltenheit invasiver Meningokokken-Erkrankungen Interventionsstudien mit klinischen Endpunkten als nicht machbar gelten, gibt es als Wirksamkeitsnachweise aus randomisierten Studien nur Daten zur Immunogenität. Einige Studien in nicht-westlichen Ländern mit einem anderen Spektrum an zirkulierenden Serogruppen durchgeführt. Ältere Menschen >55 Jahre fehlen in den Studien fast vollständig.

36

37

38 Tollwut: Risikogebiete Tollwut - Risikogebiete Hohes Risiko Niedriges Risiko Tollwutfreie Gebiete* Schätzung der WHO: Todesfälle / Jahr - davon ca in Indien * frei von terrestrischer Tollwut

39 Tollwut-Überträger in den Tropen: der Hund

40 Präexpositionelle Tollwutimpfung Erweiterte Indikationen für Reisende Rucksackreisen Langzeitaufenthalte Häufige, kurze Aufenthalte Wenn kurzfristig kein med. Zentrum mit Zellkulturimpfstoffen erreichbar ist Wenn vor Ort kein Zellkulturimpfstoff oder kein humanes Tollwut- Immunglobulin vorhanden ist

41 Pathogenese

42 ETEC und Cholera A Subunit Aminosäure-Homologie 80% B Subunit Strukturelle Homologie A + B binden an GM1 Rezeptor Immunologisch kreuzreagierend Oraler Totimpfstoff (Dukoral) Zugelassen in Deutschland gegen Cholera! Gabe von 2 Impfdosen (0, 1-6 Wo.) Einzel-Auffrischimpfung nach 2 J., (> 2 Jahre: 2 Dosen) Schutz auch vor ETEC in klin. Studien beschrieben Für Erw. und Kinder > 2 Jahre

43 Prädisposition: ETEC Impfung Zielgruppen für die Impfung Fehlende Magensäurebarriere (lange PPI-Einnahme) Immunsupprimierte Besondere Neigung zu Reisediarrhoe Gefahr schwerer Verläufe: Konsensus deutschsprachiger Tropen- und Reisemediziner CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Chronische Erkrankungen mit erhöhtem Komplikationsrisiko durch Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen (z.b. chron. Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Diuretikatherapie, Diabetes mell.) Kleinkinder Weinke et al.: Travel Med Inf Dis 2008

44 Japanische Enzephalitis Verbreitung s (1935) > 3 Milliarden Menschen leben in den betroffenen Gebieten ca Fälle/Jahr, etwa 25% Todesfälle ca. 1,4 Mio Touristen aus Deutschland in diesen Regionen, davon ca. 1 % geimpft betroffene Gebiete und erstes Auftreten 1998

45 Schwere der Erkrankung Impfung essentiell bei Expositionsrisiko Tollwut Japanische Enzephalitis Gelbfieber Keine Impfung erforderlich Qualität der Impfung

46 JE-Impfung bei Reisenden Konsensusempfehlung (Impfstoff Ixiaro ) Beratung: Information aller Reisenden in Endemiegebiete Asiens zu Risiken und Präventionsmaßnahmen der JE Empfehlung der JE Impfung vor Abreise: Alle beruflichen Auslandsaufenthalte Wiederholt Reisende mit erhöhtem kumulativem Risiko Jeder Reisende mit längerem Aufenthalt Jeder Reisende in ländliche Gebiete Asiens Reisende mit hohem individuellem Sicherheitsbedürfnis Burchard G et al. J Travel Med 2009

47 P. knowlesi 2012

48 Schutzmaßnahmen gegen Malaria Anti-Moskitomaßnahmen Chemoprophylaxe Notfall-Selbstmedikation

49 Expositionsprophylaxe Repellents (DEET z.b. Nobite Haut, Icaridin z.b. Autan ) Langärmlige, helle Kleidung Moskitonetz (imprägnieren!) Keine Wirkung belegt für Vitamin B oder Knoblauch

50 Repellents und imprägnierte Kleidung Studie bei Freiwilligen in Alaska Moskitostiche / h Schutz % Repellent (DEET 35%) + Permethrin-Kleidung 1 99,9 Repellent 4 99,7 Permethrin-Kleidung 78 93,4 Kontrolle (Placebo)

51 Morbidität der Malaria bei Reisenden Inzidenz pro Monat (ohne Chemoprophylaxe) * PNG, Solomonen > 3 % # Westafrika 2,4 % Ostafrika 1,2 % Indien 0,2 % Südostasien 0,1 % Lateinamerika 0,05 % Chemoprophylaxe Strategische Linie Notfalltherapie (Stand-by) * hohe Schätzung, Häufigkeit schwerer Nebenwirkungen (niedrige Schätzung 1:500 = 0,2%) # hoher Anteil von M. tertiana

52 Malariaprophylaxe 2013 Stand: April 2012

53 Malaria-Chemoprophylaxe Empfehlungen der DTG, Stand 2012 Prophylaxe: Mefloquin (Lariam ) oder Atovaquon/Proguanil (Malarone ) oder Doxycyclin (in D dafür nicht zugelassen) Notfall-Therapie: Mefloquin (Lariam ) oder Atovaquon/Proguanil (Malarone ) oder Artemether/Lumefantrin (Riamet ) Nicht mehr! Piperaquine/Dihydroartemisinin (Eurartesim )

54 Dihydroartemisinin (DHA) + Piperaquinphosphat (PQP) Artemisininderivat Zerstörung von mitochondrialen und nukleären Membranen durch freie Radikale Sehr kurze HWZ Bisquinolin Masseneinsatz in China in den 60-70ern Blockade des Hämoglobinverdaus im Parasiten Sehr lange HWZ (14-23 Tage)

55 EPAR (European public assessment report) der EMA: So früh wie möglich während der Behandlung mit Eurartesim sollte ein EKG geschrieben werden und bei Patienten mit möglicherweise erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer Arrhythmie im Zusammenhang mit einer QTc-Verlängerung sollte eine EKG- Überwachung durchgeführt werden.

56 Schein- Artesunat in SO-Asien Verkauf falscher Malaria-Medikamente Newton et al. Lancet 2001

57 Vielen Dank!