Ausgewählte Impfungen und Impfplan Erwachsene. Dr. med. John Evison Klinik und Poliklinik für Infektiologie Inselspital Bern

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1 Ausgewählte Impfungen und Impfplan Erwachsene Dr. med. John Evison Klinik und Poliklinik für Infektiologie Inselspital Bern

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3 Übersicht Grundsätzliches über Impfstoffe Impfen 2007: Neues Ausgewählte Impfungen Meningitis, Tollwut, FSME, Masern (MMR), Varizellen, Poliomyelitis, Hepatitis A, Pertussis, Pneumokokken, Splenektomie, Immunsupprimierte Varia Titerbestimmungen, Immunglobuline, Medizinalpersonal, unerwünschte Nebenwirkungen Ratgeber

4 Typen von Impfstoffen Lebenimpfstoffe (attenuiert) Inaktivierte Impstoffe Mikroorganismus wachstumsfähig, immunogen, Virulenz Whole cell Fractional Instabil (Wärme, Licht) Immunantwort humoral + zellulär 1. Dosis oft ausreichend 2. Dosis zur Sicherung der Serokonverison (95-98%) Protein based Polysaccharid based Toxoids Subunit unkonjugiert conjugiert Immunität 2 Dosen Immunantwort humoral >> zellulär Antikörper-Antwort fällt mit der Zeit ab Booster notwendig

5 Typen von Impfstoffen Immunantwort T-Zell unabhängig wenig IgG Alter <2 Jahre Immunogenizität Antikörper steigen nicht linear mit der Anzahl Dosen Mackay IR. NEJM 2001: 345:

6 Wirkungsweise von Konjugatimpfstoffen Mackay IR. NEJM 2001: 345:

7 Schweizerische Impfplan 2007 Im Jahr 2007 gibt es Impfempfehlungen für: Säuglinge: 2, 4 und 6 Monate Kleinkinder: 12 Monate und Monate Kinder: 4 bis 7 Jahre Adoleszente: 11 bis 15 Jahre Erwachsene und Personen >65 Jahre BAG Richtlinien und Empfehlungen Nr.8. Januar 2007

8 2007: Neues? Frühsommer-Meningoenzephalitis Ergänzende Impfung Pneumo- und Meningokokken MMR und Varizellen Impfung bei Frauen im gebährfähigen Alter neu 4 Empfehlungskategorien BAG Richtlinien und Empfehlungen Nr.8. Januar 2007

9 Impfplan 2007: Was ist neu? Kategorie Empfohlene Basisimpfung Empfohlene ergänzende Impfungen Empfohlene Impfungen für Risikopatienten Impfungen ohne Empfehlung Indikation Unerlässlich individuelle + öffentliche Gesundheit Bsp : Di., Te., Pe., Poliomyelitis ect. Optimalen individuellen Schutz gegen klar definierte Risiken Bsp : Pneumo-, Meningokokokken Gruppe C Bsp: Auslandsreisen, FSME, Meningokokken, Influenza, Pneumokokken, VZV, Tollwut, Kombinierte Hepatitis A und B Impfung Keine formale Evaluation oder Nutzen nicht ausreichend für Empfehlung Kosten Ausnahme: Pneumokokken >65j Ausnahme: Auslandsreisen BAG Richtlinien und Empfehlungen Nr.8. Januar 2007

10 Schweizerischer Impfplan 2007 Impfschemata: gegeben: Anzahl Dosen minimales Zeitintervall zwischen 2 Dosen Kombinationsimpfung Möglichkeit der simultanen Impfung Unterbrochene Impfung: d d d jede verabreichte Dosis zählt weiterfahren mit dem Schema

11 Änderung internationaler Impfausweis

12 Änderung internationaler Impfausweis

13 Meningitis Welchen der Impfstoffe in welcher Reihenfolge verwenden?

14 Aktuelle Epidemiologie BAG Bulletin Nr Dez. 2006

15 Unterschiede der Impfstoffe Meningitec Menjugate NeisVac-C Konjugat-Impfstoff immunogen <2 Jahren immunologisches Gedächnis Besiedelung des Nasopharynx Polysaccharid-Impfstoff Meningokokken-Impfstoff A+C Merieux Mencevax ACWY immunogen >2 Jahren kein immunologisches Gedächnis Besiedelung des Nasopharynx idem

16 Indikation der Impfstoffe Meningitec Menjugate NeisVac-C Risikogruppen Konjugat-Impfstoff ergänzende Impfung Sekundärprävention: - Serogruppe C - unbekannter Serogruppe Polysaccharid-Impfstoff Meningokokken-Impfstoff A+C Merieux Mencevax ACWY Risikogruppen Auslandsreisen in Endemiegebiete BAG Bulletin Nr Dez. 2002

17 Meningitis Impfung für Risikogruppen BAG Bulletin Nr Dez. 2002

18 Meningitis Impfung für Risikogruppen Booster einmalig wegen immunologischer Toleranz BAG Bulletin Nr Dez. 2002

19 Risiko für Sekundärfälle 0.5-5% Primärer Fall Sekundäre Fälle 75% innerhalb 15 Tagen nahen Familienmitglieder Kinderkrippen Schulen Relative Risiko BAG Bulletin Nr Nov.2001

20 Sekundärprophylaxe X innerhalb von 10 Tagen Chemoprophylaxe Impfung (Men-CC) Enge Kontaktpersonen + 1 Fall Kinderkrippen, Schulen + 2 Fälle Pflegpersonal (+) - Kontakt 10 Tage vor bis 24 h nach Antibiotikabeginn + gleicher Haushalt Arbeitskollegen ect gleichen Zimmer geschlafen + Exposition gegenüber Nasen-, Rachensekret BAG Bulletin Nr Nov.2001

21 Generelle Impfung einer Region + Gruppe C innerhalb 12 Wochen + Attackrate >10/100`000 Einwohner Region Men-CC BAG Bulletin Nr Nov.2001

22 Tollwut impfen? Veloferien in Bulgarien Hundebiss vor 3 Wochen in linke Wade Wunde desinfiziert Tetanusrappel vor der Abreise Aktuell Wunde reizlos, beschwerdefrei Impfen? Zu spät?

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24 Tollwut Transmission Speichel oder Blut Europa: Fledermäuse Inkubationszeit: Tage (4 Tage bis Jahre) /Jahr weltweit: >50`000 (Dunkelziffer!) PEPs/Jahr weltweit: >10 Millionen PEP: Postexpositionsprophylaxe

25 Indikation für präexpositionelle Impfung Gebiet ohne terrestrische Tollwut (Aufenthalt CH) Tierärzte, -pfleger, tierärztliche Praxisassistenten >1 körperlicher Fledermauskontakt/Jahr Tollwut Laboratorien (Diagnostik, Forschung) Gebiete mit terrestrischer Tollwut (Ausland) Trekking, Biking > 4 Wochen* >3 Monate in Enzootiegebieten* Betreuung von Tollwutpatienten Wildhüter, Waldarbeiter, Jäger und Schlachthauspersonal * BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

26 Impfschema präexpositionell Titer 0.5 IE/ml Alle 6 Monate Titer >0.5 IE/ml Alle 2-5 Jahre Alternativ Titerbestimmung BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

27 IU/mL Protektion: 5 IU/mL Titer 14 Tage nach 4. Impfung

28 Risikoevaluation Grad II und III (WHO) Wichtige Fragen bezüglich des Tieres * X Herkunft oder Aufenthalt aus/in Gebieten mit terrestrischer Tollwut ( 12 Monate) Impfstatus / Impfdokumente Tier herrenlos / entwichen Angriff unprovoziert Neurologische Erkrankung / Verhaltensänderung X * krank BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

29 Expositionsgrad Grad I II III Exposition Berühren von Tieren, Lecken der intakten Haut Oberflächliche Hautläsionen ohne Blutung, Lecken von lädierter Haut Perkutan Biss- oder Kratzverletzung, Speichelauftrag auf Schleimhäute beim Lecken Postexpositionsprophylaxe (+ nur bei Kindern) + + Tollwutrisiko - Biss 5-80% - Kratzer 0.1-1% BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

30 Risikoevaluation Grad II und III (WHO) BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

31 Postexpositionsprophylaxe Grundsatz: Solange keine Symptome impfen!!! BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

32 Symptome Stadium Prodromalstadium Enzephalitische Tollwut Paralytische Tollwut Parästhesien an der Bissstelle Verstimmung, Lethargie, Erregbarkeit, Hydrophobie, Aerophobie Lähmungen Exposition BAG Infektionskrankheiten Suppl. X, Juli 2004

33 Pitfalls Keine passive Immunisierung bei Vorstellung nach > 7 Tagen Behandlung nur einzelner Läsionen Keine Dosissteigerung bei multiplen Verletzungen Schweizerische Tollwutzentrale:

34 FSME Endemiegebiete in der Schweiz <1000 m üm

35 Epidemiologie der FSME BAG,

36 Empfehlungen zur FSME Impfung Alle Erwachsenen und Kinder ab 6 Jahren mit regelmässigem Aufenthalt in einem Endemiegebiet (ausser kein Expositionsrisiko) Regulär Schnellschema Booster Encepur FSME-Immun 0, 1-3, 9-12 Mo 0, 1-3, 5-12 Mo 0, 7, 21 T, Mo 0, 14 T, 5-12 Mo Alle 10 J Impfstoffe: inaktiviert, ähnliche Antigene BAG Bulletin 2007 No4 ( 22. Januar)

37 FSME Impfung als Postexpositionsprophylaxe 100 (Encepur 1.5 µg) Serokonversion (%) Inkubationszeit 7-14 d d d Tag nach Impfbeginn Harabacz I et al. VACCINE 1992;10:145

38 Masernepidemie Schweiz % der Fälle >15 Jahre, 87% nicht geimpft Fälle n : bis jetzt 733 Fälle Komplikation 15.7% Hospitalisation 8.0% Pneumonie 5.5% Encephalitis 0.5% BAG Bulletin Nr. 33, 2007

39 Masern - Mumps - Röteln Impfung Lebendimpfstoff für alle drei Viren (attenuierte Viren) Schutzwirkung: Masern + Rubella >90%, Mumps >75-90% Impfdosen: Immunität: Impfversager: 2 (mindest. Abstand 4 Wo) Anamnese unzuverlässig, bei unklarer Immunität kann auch ohne Serologie eine MMR Impfung verabreicht werden Meist primär Kontraindikation: Schwangerschaft (Abstand zur Impfung >4 Wo) Immunsuppression (Ausnahmen) BAG Infektionskrankheiten Suppl. XX, Febr. 2006

40 Schwangerschaft und Kinderkrankheiten Krankheit Komplikation Masern Risiko : Spontanabort, Früh-, Totgeburt, Komplikationen Röteln Varizellen Kongenitale Röteln Kongenitales Varizellensyndrom Komplikationen Perinatales Varizellensyndrom (5d vor, 2d nach Geburt) BAG Infektionskrankheiten Suppl. XX, Febr. 2006

41 MMR- /Varizellenimpfung bei Frauen im gebährfähigen Alter Nicht schwanger - Impfstatus überprüfen (Ausweis!), Varizellenanamnese erheben (sicher!) - Ziel: 2 Impfdosen (Abstand 4 Wo) - bei sicherer VZV Anamnese nur MMR - Keine MMR Serologie (vor/nach), evtl. für Varizellen vor Impfung Schwanger Je nach Impfstatus / Immunität: keine Massnahmen Serologie Impfung nach SS vervollständigen Keine Lebendimpfstoffe während der SS!! Nach MMR- / VZV Impfung 4 Wo Abstand zu einer SS BAG Infektionskrankheiten Suppl. XX, Febr. 2006

42 Varizellen (VZV) ab Adoleszenz 96% IgG positiv Erwachsene: Komplikationen 16x Todesfälle 40x Spezielle Risikopopulation: - SS - Immunsupprimierte Krankheitsanamnese zuverlässig Lebendimpfstoff! selten Impfvarizellen

43 Strategie und Indikation Negative Anamnese Impfen Titer j. Jugendliche Erhöhtes Komplikationsrisiko* Kontaktpersonen zu * Impfen Leukämie, Maligne Tumoren vor Immunsuppression vor Organtransplantation HIV positive (Kinder, Erwachsene) Kinder mit schwerer Neurodermitis Familie (Eltern und Geschwister) Medizinalpersonal (Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, NFS, Infektiologen) BAG Bulletin Nr. 45, 1. Nov.2004

44 Lokale Reaktion nach VZV Impfung Exanthem nach Varizellen Impfung (14-21 Tage nach der Impfung) Exanthem Lokales Exanthem Generalisiertes 1. Dosis 3% 6% 2. Dosis 1% 1% Arbeit ja, keine Risikopatienten, Läsionen abdecken Arbeit nein, keine Umgebungsabklärung BAG Bulletin Nr. 45, 1. Nov.2004

45 Poliomyelitis Europa Poliofrei: Weiter impfen? 2006

46 CH: Poliomyelitis Fälle Fälle Ohne Impfprogramm 800 Fälle Todesfälle/10 5 Zusätzliche Impfungen IPV OPV IPV

47 Poliomyelitis CH : 850 Erkrankungen / Jahr 70 Todesfälle / Jahr CH 1982: letzte Wildvirus Poliomyelitis CH 1989: letzte Impfpoliomyelitis Risiko für Impfpoliomyelitis - 1:400` `000 Erstdosen - 1: 5`000`000 Folgedosen nur noch Impfung mit IPV (inaktiviert) BAG Infektionskrankheiten Suppl. III, März 1990

48 Import von Poliomyelitis 1978 Holland 1992 Holland 110 Fälle in einer Sekte ohne Impfung (Durchimpfungsrate in der allgmeinen holländischen Bevölkerung 95%) 78 Fälle 2001 Bulgarien Wildvirus-Typ 1 Infektionen 3 ungeimpften Romakindern Import aus Uttar Pradesh (Nordindien) 2007 Genf 2007 Inselspital Wildvirus-Typ 1 (Tschad) in Kläranlage Import eines Impfpoliostammes aus Pakistan (Laborbefund) Durchimpfungsrate von 85% zur Aufrechterhaltung der Herdimmunität

49 Hepatitis A: Indikationen Januar 2007 Reisende Einheimische Beruflich exponierte Kinder von Eltern aus Länder mit mittlerer / hoher Endemizität Drogenkonsumenten* MSM! Chronische Hepatopathie Kontakt mit IVDU* Kontakt mit Personen aus Ländern mit hoher Endemizität Kanalisationsarbeiter Kläranlagen Kinderkrippe nach 1 Fall Postexpositionsprophylaxe 7 Tage nach Exposition / Symptombeginn beim Index Patienten BAG Richtlinien und Empfehlungen Nr. 9, Jan 2007

50 Hepatitis A: Risikogruppen CH MSM IVDU BAG Richtlinien und Empfehlungen Nr. 9, Jan 2007

51 Hepatitis A: Risikogruppen CH Cave: Ex-Jugoslawien Türkei BAG Richtlinien und Empfehlungen Nr. 9, Jan 2007

52 Pertussis Stadien 7-10 Tage I Catharrhale Paroxysmale Konvaleszente I I I I I I I I I I I I Wochen Transmission Attackrate 80% PCR Kultur Diagnose Serologie

53 Husten >6 Tage: Pertussis nur für Kinder? 13% 32% Adoleszenter / Erwachsener mit Husten >6 Tage haben serologische Evidenz für Pertussis Infektion Zusätzliche Symptome in 40%-50%: Halsschmerzen Vermehrtes Schwitzen Dauer des Hustens: Tage Hewlett EL, Edwards KM. NEJM 2005;352:1215

54 Pertussis Epidemiologie Ohne nationales Impfprogramm In der Schweiz zu erwarten 140 Todesfälle pro Jahr Letalität Kinder <6 Mo = 0.5% Veränderung der Epidemiologie durch Einführung der Impfung? Booster Impfung für Erwachsene? Hewlett EL, Edwards KM. NEJM 2005;352:1215

55 USA: Pertussis Impfempfehlungen für Erwachsene 2007 Einzelne Dosis Tetanus-Diphterie-azelluläre Pertussis Vaccine (Dosis anstellte Tetanus-Diphterie Booster) alle Erwachsene (19-64 Jahre) Erwachsene mit Kontakt zu Kleinkindern (Eltern, Krippe, Medizinalpersonal) Frauen im gebährfähigen Alter mit Kinderwunsch Postpartal sofern nicht vor der SS geimpft CH Empfehlung in Bearbeitung! CDC: Pink Book

56 Pneumokokkenimpfung bei Erwachsenen 23-valent valent: Pneumovax, PNU-Imune Gruppe Impfschutz %* 1. Dosis 2. Dosis n. 5 J ** >64 Jahre nur wenn 1. Dosis <64 J Asplenie 77 Immunsuppression 0-64 Metabolische Kr Herz-/Lungen Kr Liquorfistel? * Gegen invasive Infektionen ** Indikationen für >1 Auffrischimpfung siehe BAG Bulletin 2006, 4. Dez. Impfstatus unbekannt vollständige Impfung CDC, MMWR 1997, Mufson et al. Vaccine 1991, Molrine Infect Dis Clin N Am 2001, bag.admin.ch

57 >1 Nachimpfungen gegen Pneumokokken? Beachte neue Empfehlungen des BAG/EKIF/SSI BAG Bulletin, : Prävention bei Asplenie Indikation Kinder >24 Monaten und Erwachsene nach Splenektomie: - 2 Dosen PSV23 + Grundkrankheit (Hämoglobinopathie, Lymphom, Multiples Myelom, HIV) oder Dosen PSV23 + invasive Pneumokokkeninfektion Wiederholte Dosen nur unter Kontrolle der Antikörpertiter Bei fehlendem Ansprechen konjugierter 7-val. Impfstoff (Prevenar )

58 Impfplan nach Splenektomie BAG Bulletin Dezember PSV23 5 Jahre PSV23 Men-CC MPV-ACWY 5 Jahre MPV-ACWY 14 Tage 6 Wochen // Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influen Patienteninformation (wiederholt), Merkblatt! Antibiotika als Prophylaxe / Notfalltherapie bei Warnzeichen: Fieber, Muskelschmerzen, Pharyngitis, Diarrhoe Präemptive Antibiotikatherapie nach Hunde-, und Katzenbissen Malariaprophylaxe bei Reisen (Babesiose bei Nordamerikaaufenthalten nach Zeckenstichen)

59 BAG Bulletin; 2006: 4. Dezember Splenektomie

60 Asplenie: Antibiotika Prophylaxe / Notreserve BAG Bulletin; 2006: 4. Dezember

61 BAG Bulletin; 2006: 4. Dezember

62 Definition von Immunsuppression Krankheiten Kongenitale Immundefekte Leukämien, Lymphome Generalisierte Malignome HIV:CD4 Zellzahl <200/µL (<14%) Erwachsene - MMR, Gelbfieber bei CD4 >200/µL Medikamente Alkylantien (Endoxan, Leukeran,...) Antimetabolite (Cytosar, Fludara, Methotrexat, Novantron,...) Strahlentherapie PDN 20mg/Tag Ausnahme: Inhalative oder topische Steroide, hochdosierte PDN<14 Tage, Dosen für M. Addison

63 Wichtige Punkte bei Immunsuppression Generell keine Lebendimpfstoffe (Masern, Varizellen, BCG, Gelbfieber, Typhus oral) - Ausnahme HIV positive mit CD4>250/µL - 3 Monate nach Stopp der Immunsuppression / 1 Monat nach Stopp der Steroide Ansprechrate geringer (Titerkontrolle!)

64 Titerbestimmung: Wann und Wo? Impfstoff Immunität (frühere Infektion) Impfantwort Indikation Hepatitis B Immunsupprimierte,, Medizinalpersonal Varizellen + - Immunsupprimierte,, Medizinalpersonal Masern + - Medizinalpersonal, vor Impfung Tollwut - + Personal mit hohem Risiko, postexp.. Prophylaxe Pneumokokken nach 2. Impfung bei Asplenie, Grundkrankheit - invasive Pneumokokken nach 1. /2. Impfung Hepatitis A + - vor Impfung Diphterie - + V.a Diphterie und unklarem Impfstatus Röteln + - vor Impfung

65 Immunglobuline = Postexpositionsprophylaxe Zeitfenster 7 Tage Ø Symptome 72 h 14 Tage Syptomen Syptomen? 72 h BAG Infektionskrankheiten Suppl. V, Okt. 2004

66 Unerwünschte Wirkungen von Impfungen Gesundheitliche Störung: 1. Zeitlicher Zusammen mit einer Impfung (<8 Wochen) und 2. Hauptanlass für eine Arztkonsultation und 3. Keine eindeutige andere Ursache Meldepflicht:

67 Unerwünschte Wirkungen von Impfungen Meldepflichtig Nicht meldepflichtig ausgeprägte Lokalreaktionen systemische Reaktionen Organreaktionen (Neuritis, Arthritis, Thrombopenie) Reaktionen mit Hospitalisation, bleibenden Schäden, Tod leichte Reaktionen begrenzte Lokalreaktionen Exantheme (Masern, Röteln, VZV) leichte Kopfschmerzen / Schwindel Meldepflicht:

68 Impfungen/Immunität bei Gesundheitspersonal Hepatitis B Dokumentierte Impfung, mind. 1 mal Titer >100 IE/ml) Influenza Jährliche, aktive Impfung Varizellen Nachweis der Immunität (IgG, Impfung) MMR Tbc Nachweis der Immunität (IgG, Impfung) Bei Stellenantritt : Anamnese BCG Impfung, Mantoux-Test (Datum und Resultat) Mantoux-Test oder Interferon-γ Test.

69 Kann ich trotzdem impfen? Banale Infektion, T<38.5 C Antimikrobielle Therapie Unspezifische Allergie Lokalreaktion oder T<40.5 C auf frühere Impfung Anaphylaxie auf Impfung (meist Neomycin, Gelatine, Hühnereiweiss) Schwangerschaft Immunsuppression JA JA JA JA NEIN Keine Lebendimpfstoffe Keine Lebendimpfstoffe

70 Kontakte bei Fragen mit Impfungen Schweizerischer Impfplan Reisemedizin jährliches up-date nicht besprochen Informationen: Bundesamt für Gesundheit Eid. Kommission für Impffragen Infovac Safetravel