Was gibt es Neues in der Pathogenese und Therapie der Epilepsien?

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1 Was gibt es Neues in der Pathogenese und Therapie der Epilepsien? Holger Lerche Abteilung Neurologie mit Schwerpunkt Epileptologie Hertie-Institut für klinische Hirnforschung Universitätsklinikum Tübingen Mannheim, Neurowoche

2 Epilepsie - Definitionen επιλαµβανειν (epilambanein): attackiert werden Epileptischer Anfall: Änderung des Verhaltens oder Befindens verursacht durch abnorme synchronisierte elektrische Entladungen im Gehirn Epilepsien: Gehirnerkrankungen mit wiederholten epileptischen Anfällen Neue Definition: 1 Anfall + EEG-Veränderung oder Hirnläsion ausreichend für die Diagnose einer Epilepsie

3 Epilepsien Epilepsie (1% der Weltbevölkerung) Idiopathische Epilepsien: - genetisch bedingt - keine strukturelle Hirnläsion Symptomatische/läsionelle Epilepsien normales MRT Prototyp: Idiop. generalisierte Epilepsien Fokale Epilepsien Entscheidend für die Behandlung! ganz überwiegend Ionenkanalerkrankungen

4 Strukturelle Genvarianten bei neuropsychiatrischen Erkrankungen Chrom. Chrom. MicroDel Candidate Neuropsychiatric Segment position (Mb) a size (Mb) gene disorder b 1q GJA5/A8, HYDIN2 ID, SZ 15q CYFIP1 SZ 15q CHRNA7 ID/EPI, SZ, ASD 16p KCTD13, SEZ6L2 ASD, ID 16p NDE1 ID, SZ, ASD 22q COMT, SNAP29 SZ, ID, ASD Tab. 1: Recurrent microdeletions reported in neuropsychiatric disorders ( a NCBI build 36; b ASD: autism spectrum disorder; EPI: epilepsy, ID: intellectual disability, SZ: schizophrenia) Gesamtrisiko dieser Mikrodeletionen bei IGE: 2.9 %!

5 Medikamentöse Epilepsiebehandlung Ziel: Anfallsfreiheit ohne Nebenwirkungen 3 Phasen: Medikamentendosis Anfallsreduktion Nebenwirkungen

6 Medikamentöse Epilepsiebehandlung Regel 1: Monotherapie mit Präparat 1. Wahl (bei fehlender Anfallsfreiheit Dosissteigerung) Regel 2: Bei Kombinationstherapien nicht wirksame Medikamente wieder absetzen bzw. unwirksame hohe Dosierungen reduzieren Regel 3: Solange keine Anfallsfreiheit erreicht wird, weitere Optionen versuchen

7 Algorithmus zur Epilepsietherapie Diagnose Epilepsie Monotherapie 1 Anfallsfreiheit mit NW Keine Wirkung Partielle Wirkung Monotherapie 2 Monotherapie 2 Kombitherapie 1 Anfallsfreiheit ohne NW Keine Wirkung Epilepsiechirurgische Evaluation/Operation weitere Kombitherapie(n) / VNS

8 Basis-Medikamente 1. Wahl (Carbamazepin) (Valproinsäure) Oxcarbazepin Lamotrigin Levetirazetam (Topiramat) Kombinationstherapie Regeln: Kombination von Medikamenten ohne Wechselwirkungen und mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (weil einfacher handhabbar) Komb. mit Add-on Medikamenten Oxcarbazepin Lamotrigin Topiramat Levetirazetam Pregabalin Zonisamid Lacosamid Eslicarbazepin Spezielle Hinweise: Kombination von Natriumkanalblockern (CBZ, OXC, LTG, ZON, LCM, ESL): oft gut wirksam, aber NW+ (Schwindel, DB, Gangstörung, etc.) bei NW Begleitmedikation reduzieren! problematisch: CBZ + LTG: LTG-Spiegel VPA + LTG: LTG-Spiegel sehr wirksam, NW+ (Tremor, EPS, cer.) obsolet: CBZ + VPA: NW durch Epoxid OXC/ESL + VPA

9 Therapieresistenz Neue Definition der ILAE: (Kwan et al. Epilepsia 2010) Therapieresistent: Wenn mit 2 Standard-Therapien (Monotherapie oder Kombination) keine ausreichende Anfallskontrolle erreicht wird Betrifft 30% aller Epilepsiepatienten Hoher Bedarf an weiteren Behandlungsoptionen

10 Operative Epilepsiebehandlung Prinzip: Region, von der die Anfälle ausgehen, wird entfernt. Nur bei fokalen Epilepsien möglich! Regel: Nach zwei Standardbehandlungen (ILAE) keine befriedigende Anfallskontrolle: Evaluation operativer Behandlung an spez. Zentrum Hohe Chancen auf Anfallsfreiheit (50-80%) im Vergleich zu weiterer medikamentöser Therapie ca. 10%)! Voraussetzungen: Anfälle nur von Hirnregion, die entfernt werden kann, ohne dass ein gravierendes Defizit zu erwarten ist. Durchführung: Prächirurgische Diagnostik mit Video-EEG-Monitoring, Kernspintomographie, Neuropsychologie, evtl. PET etc.