Inhalative Antibiotika- Therapie bei schwerer COPD/Bronchiektasen

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1 Inhalative Antibiotika- Therapie bei schwerer COPD/Bronchiektasen Resümee Round Table vom 14. März 2012 expert opinion teilnehmende experten Vorsitz: Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang POHL, KH Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Experten: Prim. Univ.-Prof. Dr. Otto BURGHUBER, SMZ Baumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital / Prim. Dr. Peter ERRHALT, Landesklinikum Krems / Priv.-Doz. Dr. Rainald FISCHER, Ludwig-Maximilians-Universität München / OA Dr. Holger FLICK, LKH Universitätsklinikum Graz / Prim. Dr. Christian GELTNER, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee / OA Dr. Sabin HANDZHIEV, Landesklinikum Krems / Prim. Dr. Herbert JAMNIG, LKH Natters/Tirol / OA Dr. Bruno ROBIBARO, Wilhelminenspital Wien

2 Vorwort Nachdem bereits im Jahr 2009 eine Runde von österreichischen Experten zusammengetroffen ist, um die Anwendung der inhalativen Antibiotika-Therapie außerhalb der zystischen Fibrose (Non- CF) zu bewerten, haben sich nun erneut namhafte Kollegen aus der Pneumologie zur Aktualisierung der Diskussion zusammengefunden. Dabei stand erneut die Beurteilung der Effizienz der inhalativen Antibiotika-Therapie von Patienten mit COPD/ Bronchiektasen im Mittelpunkt. Die inhalative Antibiotika-Therapie wird vor allem bei Betroffenen von Mukoviszidose/zystischer Fibrose (CF) angewandt. Bei dieser Indikation wird seit Jahren ein gutes Ansprechen beobachtet und es existiert damit eine klare Evidenz der Wirksamkeit. Inwieweit aus den CF-Erfahrungen eine Übertragbarkeit des therapeutischen Konzeptes auf COPD-Patienten mit Bronchiektasen zulässig ist, war Gegenstand des Round Table. Es wurde dieses Mal auch unter internationaler Beteiligung diskutiert, inwieweit sich die Dokumentation topischer AB-Verabreichung bei COPD weiterentwickelt hat, welche Zielgruppen für die Behandlung in Frage kommen und unter welchen Bedingungen Betroffene von dieser Therapie profitieren können. Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang POHL, KH Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Ich wünsche Ihnen eine aufschlussreiche Lektüre! Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl 2 expert opinion

3 v.l.n.r.: Mag. Hanns KRATZER, PERI Consulting / Prim. Univ.-Prof. Dr. Otto BURGHUBER, SMZ Baumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital / Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang POHL, KH Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel / Prim. Dr. Herbert JAMNIG, LKH Natters/Tirol / Prim. Dr. Christian GELTNER, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee / Priv.-Doz. Dr. Rainald FISCHER, Ludwig-Maximilians-Universität München / OA Dr. Bruno ROBIBARO, Wilhelminenspital Wien / Prim. Dr. Peter ERRHALT, Landesklinikum Krems / Dr. Dirk KRAUSE, Forest Laboratories / nich abgebildet: OA Dr. Holger FLICK, LKH Universitätsklinikum Graz / OA Dr. Sabin HANDZHIEV, Landesklinikum Krems Diskussions schwerpunkte Review des bisherigen Diskussionsstandes und der Evidenz zum Einsatz inhalativer Antibiotika (AB) bei COPD bzw. Bronchiektasen Eingrenzung der Patientengruppe aus unterschiedlichen Perspektiven Gängige Standardbehandlungen (mögliche) Effekte und Therapieziele einer inhalativen AB-Therapie Inhalative Darreichung: Potenziale und Hemmnisse Geräte, technische Aspekte Therapie-Führung und Adhärenz Beurteilung des Therapieerfolges und an welchen Leitlinien kann man sich orientieren? Herausforderungen Ökonomie und Erstattung Empfehlungen expert opinion 3

4 Einführung 1. Datenlage zur inhalativen Antibiotika-Therapie bei Non-CF-Bronchiektasen Einleitend gab Prof. Pohl eine Rückschau auf die im Jahr 2009 stattgefundene Expertendiskussion unter dem Titel Inhalative Antibiotikatherapie bei COPD. Aerosole im COPD- Stadium III und IV mit Bronchiektasen vorgenommen. 1.1 Was hat sich seit 2009 verändert? Gemäß den rezenten britischen Leitlinien von 2010 wird die inhalative AB-Therapie bei diesen Patienten mit einem Evidenzgrad C empfohlen [Pasteur et al., 2010]. Die Prävalenz von Bronchiektasen variiert weltweit, wobei in den letzten Jahren eine Zunahme der Hospitalisierungsraten verzeichnet wird [Seitz et al., 2010]. Die Ursache liegt wohl in einer erhöhten Awareness für die Erkrankung. Dabei hat sich gezeigt, dass vermehrt auch Frauen, die nicht geraucht haben, betroffen sind. Die Ursachen der idiopathischen Bronchiektasen sind jedoch bis dato nicht geklärt. Symptome treten in allen Altersgruppen auf, allerdings vorwiegend bei Kindern mit angeborenen Erkrankungen und assoziierten Bronchiektasen [Pasteur et al., 2000]. Da den Bronchiektasen ätiologisch zahlreiche Ursachen zugrunde liegen können, ist auch die Diagnose entsprechend aufwändig [Bilton & Jones, 2011]. 1.2 Gibt es einen Zusammenhang von COPD und Bronchiektasen? Es gibt bis dato keine (gute) Studie, die einen unmittelbaren Zusammenhang in Hinblick auf die Ursache von COPD und Bronchiektasen belegt. Jedoch gibt es Studien, die das gemeinsame Auftreten zeigen, wie etwa die Studie von Patel et al. [2004], in der 50% von schweren COPD-Patienten auch Bronchiektasen aufwiesen. Die Höhe des Bronchiektasen- Scores korrelierte dabei mit der Keimbesiedelung. In einer rezenten Studie konnten für das Auftreten von Bronchiektasen vor allem drei unabhängige Variablen identifiziert werden: 1. Schwere COPD (FEV1 50%), 2. potenziell pathogene Keime im Sputum sowie 3. zumindest eine Hospitalisierung im vergangenen Jahr. Bei mittelschwerer COPD steigt die Assoziation mit Bronchiektasen ( Probability Score ) bei Vorliegen eines pathogenen Keimes und zumindest einer Hospitalisierung im vergangenen Jahr ebenso an [Martínez-García et al., 2011]. Die wichtigsten Keime sind P. aeruginosa und H. influenza. Die Mikrobiologie muss sehr sauber durchgeführt werden, diesbezüglich sollten die Patienten auch nach der Diagnose regelmäßig re-evaluiert werden. Dementsprechend müssen die Patienten auch nach der Diagnose regelmäßig evaluiert werden. Bei Verdacht auf Bronchiektasen sind zwei diagnostische Methoden von besonderer Bedeutung: die Durchführung einer HR-CT und die Untersuchung der Sputumkultur [Drain & Elborn, 2011]. Prim. Univ.-Prof. Dr. Otto BURGHUBER, SMZ Baumgartner Höhe Otto-Wagner- Spital 4 expert opinion

5 2. Therapie von Bronchiektasen Viele Einzelfragen zur Therapie von Bronchiektasen bleiben vorläufig mangels geeigneter Studien schlecht zu beantworten. Die Übertragbarkeit der therapeutischen Konzepte aus dem CF-Bereich wurde bisher nur unzureichend geprüft. Es existieren nur wenige kontrollierte Studien, sodass für Non- CF-Bronchiektasen kaum evidenzbasierende Empfehlungen abgegeben werden können. Lokalisierte Bronchiektasen: Eine operative Entfernung kann bei strenger Indikationsstellung (z.b. umschrieben, einseitig) in Erwägung gezogen werden. Generalisierte Bronchiektasen: Es sollte, wenn möglich, zunächst die Grunderkrankung behandelt werden. Bei generalisierten Bronchiektasen wird die Therapie von zwei wichtigen Parametern bestimmt: 1. Physiotherapie, i.e. Atemtherapie zur Verbesserung der Sekretdrainage 2. Pathogen-gerichtete antibiotische Therapie Bei Obstruktion: Hier ist die Anwendung von Betamimetika angezeigt. Bei Exazerbation: Eine Antibiotika-Therapie sollte zumindest für 14 Tage erfolgen. Jedoch ist eine Monotherapie meist nicht ausreichend wirksam, daher wird bevorzugt eine Kombinationstherapie eingesetzt. 3. Inhalative Antibiotika-Therapie: Mittlerweile gibt es kleinere Studien, die auf eine wachsende Bedeutung inhalativer Antibiotika bei Non-CF-Bronchiektasen hinweisen. Hier zeigte sich eine signifikante klinische Verbesserung mit einer Reduktion der Keimdichte und einer Eradikation von Pseudomonas aeruginosa in bis zu 35% der Fälle [Drobnic et al, 2005]. Die Therapieoptionen im Bereich der inhalativen Antibiotika sind: Colistin, Tobramycin, Gentamicin, Aztreonam, Ceftazidime. Unter inhalativem Colistin konnte eine Verbesserung der Lungenfunktion und Lebensqualität festgestellt werden [Steinfort & Steinfort, 2007]. Des Weiteren wurde eine Reduktion von Hospitalisierung und Exazerbationen sowie eine Sputumreduktion beschrieben [Dhar et al, 2010]. In einer der ersten Studien waren Patienten unter der Therapie mit inhalativem Tobramycin weniger symptomatisch und hatten eine verbesserte Lebensqualität [Scheinberg & Shore, 2005]. Auch in der Studie von Drobnic et al. [2005] konnten unter Tobramycin im Vergleich zu Placebo die Exazerbationsrate und Hospitalisierungen sowie die Dauer der Spitalsaufenthalte und die AB-Anwendung reduziert werden. In einer etwas länger zurückliegenden Untersuchung, in die auch Patienten mit CF eingeschlossen waren, konnte eine signifikante Keimreduktion durch Tobramycin gezeigt werden [Couch, 2001]. In einer rezenten Studie erwies sich die Kombination Tobramycin + Colistin gegenüber den beiden Monotherapien als effektiver in Hinblick auf die Anzahl von Hospitalisierungen und deren Länge, die Anzahl notwendiger Akutbehandlungen sowie die Dauer der AB-Behandlung [Berlana et al., 2011]. Prim. Dr. Christian GELTNER, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee expert opinion 5

6 Diskussion & Statements Priv.-Doz. Dr. Rainald FISCHER, Ludwig-Maximilians-Universität München Best Practice PD Dr. med. Rainald Fischer wurde im Jahr 1965 geboren. Neben seiner Tätigkeit als pneumologischer Oberarzt an der Ludwig-Maximilians-Universität München mit den klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkten Asthma bronchiale, COPD und Mukoviszidose widmet sich Dr. Fischer auch der Höhenmedizin. Seit Ende der Neunzigerjahre baute er eines der größten Mukoviszidose-Behandlungszentren für Erwachsene auf und war von 2007 bis 2011 zudem Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Ärzte im Mukoviszidose e.v. (AGAM). Er betreibt auch ein klinisches Studienzentrum für entzündliche Lungenerkrankungen. Best Practice In seinem Zentrum betreut er insgesamt etwa 180 Patienten, von denen auch rund 50 mit Bronchiektasen, meist in Zusammenhang mit COPD, aber auch mit Asthma, in Behandlung stehen. In der Mehrzahl handelt es sich dabei um Patienten mit vielen frühkindlichen Infektionen. Aus der langjährigen Erfahrung von Dr. Fischer zeigt sich, dass Patienten auch nur leichte und kleine zentrale Bronchiektasen in HR-CT aufweisen können, die aber dennoch zu massiven Beschwerden im Alltag führen. Dieser Befund kann leicht übersehen werden, wenn nur ein Thorax-Röntgen gemacht wird. Ein meist eindeutiges und typisches, oftmals aber vernachlässigtes Symptom bei Bronchiektasen ist ein gelb-grünlicher Auswurf. Dies wird aber von den Patienten selbst nicht immer sofort erwähnt, daher sollte hierauf ein besonderes Augenmerk liegen. Viele Patienten werden hier nicht richtig eingeordnet, weil kein HR-CT gemacht wird. Im Münchner Zentrum erfolgt die Therapie von Non-CF- Bronchiektasen in Analogie zu Mukoviszidose immer von Beginn an inhalativ je nach Keimspektrum des Patienten. Die für den Einsatz der inhalativen Therapie in Guidelines vorgeschlagenen 3 Exazerbationen sind laut Dr. Fischer zu hoch angesetzt. Der Patient sollte abhängig von der Symptomatik und dem krankheitsbedingten Leidensdruck wie starkem Husten, der ihn stört, topisch behandelt werden wie das ja auch bei Asthma und COPD gang und gäbe ist. Die inhalative AB-Therapie kann dann so oft wie nötig erfolgen, das heißt defacto, bis der Patient beschwerdefrei ist. Begleitend sollte zur Inhalationstherapie eine Einschulung durch speziell geschulte Physiotherapeuten passieren, was für die Adherence der Patienten essentiell ist. In München liegen hiermit seit langem sehr gute Erfahrungen nur mit der inhalativen Therapie vor auch um den Keim zu eradizieren, was künftig auch gerne breiter mit Experten auf dem Gebiet diskutiert werden sollte. 6 expert opinion

7 Wie viele Patienten werden in Österreich behandelt? Prof. POHL, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel:» Im Krankenhaus Hietzing gibt es das größte Erwachsenen- Zentrum zur Behandlung der Cystischen Fibrose in Österreich, daher werden auch Patienten mit Bronchiektasen genauer untersucht. Die meisten Patienten werden im Zusammenhang mit COPD und über die Sputumkultur identifiziert liegt Pseudomonas vor, wird zur Diagnose auch ein HR-CT durchgeführt. Die Therapie erfolgt mit Colistin, Tobramycin, Aztreonam; wobei die Einstellung primär stationär und immer mit entsprechender Schulung erfolgt. OA FLICK, LKH Universitätsklinik Graz:» In der pulmologischen Station des LKH Universitätsklinik Graz werden pro Jahr etwa 30 bis 40 erwachsene Bronchiektasen-Patienten behandelt. Überwiegend sind dies Patienten mit COPD, jedoch auch Patienten mit schwerem, progredientem Asthma sowie Patienten, die auf eine Trans plantation warten und mit Pseudomonas besiedelt sind. Die Therapieeinstellung erfolgt stationär und ambulant. In der Steiermark gibt es grundsätzlich keine Erstattungsprobleme bei Bronchiektase-Patienten. Colistin wird dabei auch systemisch meist in Kombination mit einem Makrolid verabreicht. Die Verschreibung der inhalativen Anwendung von Colistin ist nach außen hin kein Problem. Grundsätzlich sollte die Indikation zur inhalativen Therapie eng über den Facharzt und nach Antibiogramm gestellt werden, denn die Resistenzen können auch beim gleichen Patienten wechseln. Prof. BURGHUBER, Otto-Wagner-Spital:» Im Otto-Wagner-Spital werden relativ viele auch End- Stage COPD-Patienten behandelt. Insgesamt ist aber die Indikation für eine inhalative Antibiotika-Therapie angesichts der vielen Patienten im Otto-Wagner-Spital sehr selten. Beim therapeutischen Vorgehen bei Pseudomonas-Patienten orientiert man sich in erster Linie an einer intravenösen Behandlung, erst nach Exazerbationen kommt eine inhalative Therapie zur Anwendung. Bei schwerkranken COPD-Patienten werden auch Analysen der Sputumkulturen gemacht, möglicherweise sollte hier öfter ein HR-CT gemacht werden. OA ROBIBARO, Wilhelminenspital:» Im Wilhelminenspital werden CF-Patienten ambulant meist in Kombination sowohl intravenös wie auch inhalativ behandelt. Es werden auch einige COPD-Patienten therapiert, die öfter exazerbierten, und auch Patienten, die immer wieder hospitalisiert werden mussten. Bei Colistin in Kombination mit Aminoglykosiden haben wir, wie auch die betroffenen Patienten, sehr gute Erfahrungen gemacht. Prim. GELTNER, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee:» Am Klinikum Klagenfurt kommen Bronchiektasen vor allem im Rahmen der erwachsenen COPD vor. Die Therapie wird eher selten inhalativ durchgeführt und wenn dann stationär, aber kaum ambulant. In erster Linie kommt die intravenöse Antibiose zur Anwendung. Die Erstattung ist in Kärnten eine gewisse Herausforderung, es gibt immer wieder Diskussionen mit den Kassen. Prim. JAMNIG, LKH Natters/Tirol:» Im LKH Natters werden Pseudomonas-Patienten in erster Linie intravenös behandelt. Rund die Hälfte von ihnen kommt aufgrund ausgeprägter Exazerbationen wieder und wird dann unter anderem auch inhalativ behandelt. Dies ist bei rund 10 Patienten im Jahr der Fall. Prim. ERRHALT, Landesklinikum Krems:» Am Landesklinikum Krems werden circa 10 Patienten pro Jahr behandelt, das sind vermutlich zu wenig für das Einzugsgebiet Krems. Prim. Dr. Herbert JAMNIG, LKH Natters/Tirol expert opinion 7

8 Es liegt wie auch bereits durch Prof. Burghuber angesprochen die Vermutung nahe, dass auch und vor allem bei den schwer erkrankten COPD-Patienten zu wenig Bildgebung in die Diagnostik einfließt. Ein Vorschlag könnte sein, dass man die COPD-Patienten im Stadium D systematisch zu einer bildgebenden Begutachtung schickt sowie auch eine mikrobiologische Analyse durchführt. Soll bei allen Non-CF- Patienten ein HR-CT gemacht werden oder nur bei ausgewählten Patienten? Prof. BURGHUBER:» Wedzicha hat in einer ihrer COPD-Studien zeigen können, dass mittels HR-CT bei etwa 30% der COPD-Patienten auch Bronchiektasen gefunden werden können; diese sind jedoch fast nie von Pseudomonas besiedelt. Sie konnte aber sehr wohl zeigen, dass jene Patienten mit Bronchiektasen häufiger exazerbierten. Das bedeutet, COPD-Patienten haben in einem wesentlich höheren Prozentsatz Bronchiektasen, als früher angenommen wurde. Für die Indikation zu einer HR-CT muss der COPD-Patient jedenfalls klinisch symptomatisch sein; sei es, dass er häufiger exazerbiert, oder sei es dadurch, dass er bronchitische Symptome aufweist. OA Dr. Holger FLICK, LKH Universitätsklinikum Graz Priv.-Doz. FISCHER:» Wir haben kaum Patienten mit COPD und schweren Bronchiektasen, wir haben vielmehr junge Frauen mit vermutlich frühkindlichen Infekten wie z.b. Pertussis, die zu Bronchiektasen führen können und letztlich symptomatisch werden und die aufgrund der Symptomatik behandelt werden. Wir behandeln dann vor allem den Husten, der die betroffenen Patienten im Alltag beeinträchtigt. Prim. ERRHALT:» Patienten mit COPD-Stadium C oder D mit Sputumproduktion und Exazerbationen sollten vermehrt auf Bronchiektasen untersucht werden. Nach Bronchiektasen zu screenen, wenn der Patient nicht symptomatisch ist, macht jedoch wenig Sinn. Prof. POHL:» Studien, die versucht haben, den Anteil an Bronchiektasen bei COPD-Patienten zu erheben, kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen, allerdings haben viele dieser Studien nicht einmal den Raucher-Status erhoben. Die Ergebnisse sind daher mit Vorsicht zu sehen. Demnach würde es Sinn machen, die epidemiologische Situation einmal gut abgesichert und breit festzustellen. In Österreich bräuchten wir eine große Studie. OA FLICK:» Bei vielen Patienten sind Bronchiektasen seit Jahren bekannt, sie erhalten aber nicht die notwendige Diagnostik und Therapie. Die Problematik der Non-CF-Bronchiektasie wird erst seit einigen Jahren in Fachkreisen intensiver diskutiert, rezente Empfehlungen (z.b. die ERS-Monographie von 2011) sind den meisten Ärzten nicht bekannt oder die Kollegen sind von der Komplexität der Diagnostik und Therapie überfordert. Welche Patienten auf das Vorliegen von Bronchiektasen gezielt untersucht werden müssen, sollte besser definiert werden. Bei symptomatischen COPD-Patienten, die öfter als drei Mal pro Jahr schwer exazerbieren, ist eine Diagnostik zum Ausschluss einer zusätzlichen Bronchiektase-Erkrankung in jedem Fall indiziert. Darüber hinaus müssen Kriterien definiert werden, bei welchen Non-CF-Bronchiektase- Patienten eine inhalative Antibiotika-Therapie indiziert ist. Beachtet werden sollten folgende Kriterien: Schweregrad der COPD, Keimnachweis (Pseudomonas), Häufigkeit der Exazerbationen, Dynamik (Klinik verschlechtert sich), Raucherstatus (aktiver Nikotinabusus kann ggf. als mögliche Kontraindikation für inhalative Antibiotika diskutiert werden). Konkrete Leitlinien gegebenenfalls mit einem Stufenschema wären hilfreich. Dazu ist zu klären, wann eine Monotherapie oder eine Kombinationstherapie Anwendung findet oder wie es beispielsweise mit Ciprofloxacin in Monotherapie aussieht. 8 expert opinion

9 Es sollte außerdem speziell differenziert werden zwischen 1. Therapie, 2. Rezidivprophylaxe, 3. Eradikation (z.b. vor Transplantation). Und es sollten Follow-up-Kriterien definiert werden. Priv.-Doz. FISCHER:» Was für viele Kollegen ungewöhnlich erscheinen mag, aber wir machen vorwiegend inhalative Antibiotika-Gabe als Monotherapie bereits zu Beginn. Wir geben häufig auch ein orales Makrolid dazu quasi als Biofilminhibitor. Mit dieser Vorgehensweise haben wir sehr breite und gute Erfahrungen gemacht. Zwischenfrage Prim. ERRHALT: Und wann geben Sie eine systemische Therapie? Priv.-Doz. FISCHER:» Systemisch geben wir nur, wenn der Patient sich nicht verbessert oder sich verschlechtert, dann wird aber inhalativ immer noch weiter gegeben. Die Umstellung auf eine systemische Therapie war aber in den letzten Jahren nie nötig. Wie ist der Therapie- Erfolg zu messen? Priv.-Doz. FISCHER:» Die Patienten berichten selbst, wie es ihnen geht Verbesserungen wie beispielsweise weniger Exazerbationen, weniger Hospitalisierungen und damit eine Verbesserung der Lebensqualität sind für uns maßgebliche Faktoren. Das letztendliche Ziel ist natürlich eine Beschwerdefreiheit, durch welche den Betroffenen in ihrem Alltag und innerhalb ihres sozialen Umfeldes weitgehend uneingeschränkte Handlungsfähigkeit ermöglicht wird. Prim. Dr. Peter ERRHALT, Landesklinikum Krems Zwischenfrage Prim. ERRHALT: Wann muss der Patient ansprechen, um als Responder zu gelten? Wann hört man mit der Therapie auf? Priv.-Doz. FISCHER:» Spätestens nach zwei Wochen sollte sich ein Ansprechen zeigen. Zeigt sich dann kein Effekt, dann ist der Hustenauswurf nicht durch den Keim ausgelöst oder das Antibiotikum nicht das Richtige. Es kann natürlich auch sein, dass der Patient das Antibiotikum falsch angewendet hat oder der Hustenauswurf doch vorwiegend von der Sekretlast kommt. In einem derartigen Fall muss man dann nicht antibiotisch oder in Kombinationstherapie behandeln. Wenn der Patient anspricht, dann wird der Verlauf individuell: Es gibt Patienten, die Colistin chronisch inhalieren, und es gibt solche, die nur alle zwei Wochen oder auch Monate als Rezidivprophylaxe inhalieren. Da ist die Bandbreite völlig offen. Die Therapie sollte aber grundsätzlich über mindestens vier Wochen erfolgen. Statement Mikrobiologie Eine schwere COPD mit Bronchiektasen ist eine ernst zu nehmende klinische Situation. Neben den obligaten apparativen Untersuchungen muss auf den differenzierten Bedarf der mikrobiologischen Sputumaufbereitung hingewiesen werden, welche immer zur Standarddiagnostik gezählt werden sollte. Bei mit P. aeruginosa oder H. influenza besiedelten CF- Patienten sind Inhalative Antibiotika Standard. Jedoch könnte auch bei Non-CF Patienten dieses Therapieprinzip einen klaren Vorteil bieten. Weitere Erfahrungen mit spezifisch wirksamen antibiotischen Inhalationspräparaten wie Colistin sind wünschenswert. Wichtig ist, dass die mikrobiologische Begleitung aufgrund der Keimdynamik eine kontinuierliche Evaluierung der Therapie unterstützt, um Betroffene bestmöglich zu entlasten. Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph WENISCH, SMZ-Süd Kaiser Franz Josefspital expert opinion 9

10 Zusammenfassung von prim. univ.-prof. dr. wolfgang pohl WER? In Österreich gibt es generell wenige Patienten, nach Angaben der anwesenden Spezialisten in etwa Patienten pro Abteilung. In diesem Zusammenhang wäre ein Register für Österreich oder der Anschluss an ein international offenes Register wichtig. WANN? Es sollten folgende Parameter berücksichtigt werden: Vorliegen von COPD, Asthma, frühkindlichen Infektionen. Außerdem sollten Transplant-Patienten und hustende Patienten mit gelblichem Auswurf besonders genau begutachtet werden. Ein Screening macht dann Sinn, wenn bei schwerer COPD ein Nachweis von zumindest einem Keim und Exazerbationen plus Hospitalisierung innerhalb des letzten Jahres nachgewiesen werden kann. Auch Patienten mit mittelgradigem Schweregrad und einem nachgewiesenen Keim und entsprechenden Exazerbationen können in ein Screening eingebunden werden. Eine korrekte Diagnostik und vor allem ein früher Keimnachweis sind sehr wichtig, um den Problemkeim zu erkennen. WOMIT? Colistin, Tobramycin, Aztreonam wird nicht immer vertragen. Ein klinischer Verträglichkeitstest, wie in den britischen Leitlinien beschrieben, wird in Österreich nicht generell gemacht, wäre aber bestimmt wünschenswert. WO? Primär sollte eine stationäre Einstellung und Schulung erfolgen (nicht immer notwendig), danach kann die Therapie ambulant weitergeführt werden. Die inhalative Therapie vor der systemischen Therapie ist für die österreichische Praxis neu. Prinzipiell kann man bei der inhalativen AB-Therapie noch nicht von einer gängigen Standardtherapie sprechen. In Deutschland ist die Therapie noch off-label, in Österreich ist Colistin zur Behandlung von Non-CF- Bronchiektasen zugelassen und mit Einzelbewilligung verschreibbar. Weitere Erfahrungen mit einer inhalativen Antibiotika-Gabe als Monotherapie sind bestimmt wünschenswert. Therapieziele: Verbesserung der Lebensqualität Verringerung der Exazerbationsrate weniger Hospitalisierungen Patienten sollten asymptomatisch sein Abnahme der Notwendigkeit der systemischen AB-Therapie 10 expert opinion

11 Was wäre Ihr Wunsch, was kann noch besser gemacht werden? OA ROBIBARO:» Symptomatische Patienten mit COPD im Stadium C und D sollten entsprechend untersucht werden, dafür sollten auch die notwendigen Voraussetzungen und Rahmenbedingungen verbessert werden. Die Awareness für die inhalative AB- Therapieform und deren Möglichkeiten sollte erhöht werden, um hier auch in Österreich breite Anwendungserfahrungen sammeln zu können. Prof. BURGHUBER:» Eine prospektive randomisierte Studie auf diesem Gebiet wäre wünschenswert, vermutlich wird es in Österreich jedoch nicht genug Patienten dafür geben, sodass man hier über eine internationale Kooperation nachdenken sollte. Prim. JAMNIG:» Eine vereinfachte Therapie durch einfachere Inhalationstechniken könnte bestimmt zu einer Verbesserung der Patientensituation beitragen. OA FLICK:» Es ist überaus wichtig, Awareness für die Erkrankung und die Therapie zu schaffen. Im Rahmen eines Kongresses könnte die Thematik ebenso breiter diskutiert werden, was wünschenswert wäre. Priv.-Doz. FISCHER:» Die Schulung für Patient und Arzt ist sehr wichtig, speziell um auch die Sicherheit der inhalativen Anwendung zu gewährleisten. Vor allem kann damit auch die Compliance stark gestützt werden. OA Dr. Bruno ROBIBARO, Wilhelminenspital Wien Als Zusatzinformation kann angemerkt werden, dass sich die Kosten für die inhalative Antibiotika-Therapie in Deutschland auf rund 1.800,- bis 3.500,- pro Monat belaufen. Fazit (Prof. POHL): Die Diagnose und Therapie der Grundkrankheit sollte immer angestrebt werden. Die medikamentöse Behandlung sollte immer in Kombination mit physiotherapeutischen Maßnahmen, sekretmobilisierenden Methoden und spezifischem Training erfolgen. Die Erregerdiagnostik und das Antibiogramm sind entscheidend für ein optimales Antibiotika-Management. Engmaschige ambulante Kontrollen sind bei fortgeschrittenem Krankheitsverlauf angezeigt. Die inhalative Antibiotika-Therapie kann das Behandlungsspektrum auf jeden Fall erweitern und ist bei Patienten mit ausgeprägten Bronchiektasen und Infektion durch potenziell pathogene Keime plus rezidivierenden Exazerbationen in Erwägung zu ziehen. Präsentierte Literatur: Berlana D, Llop JM, et al. Outpatient treatment of Pseudomonas aeruginosa bronchial colonization with long-term inhaled colistin, tobramycin, or both in adults without cystic fibrosis. Pharmacotherapy 2011; 31(2): // Bilton D, Jones AL. Bronchiectasis: epidemiology and causes. Eur Respir Mon 2011; 52: 1-10 // Couch LA. Treatment with tobramycin solution for inhalation in bronchiectasis patients with Pseudomonas aeruginosa. Chest 2001; 120(3 Suppl): 114S-117S // Dhar R, Anwar GA, et al. Efficacy of nebulised colomycin in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis colonised with Pseudomonas aeruginosa. Thorax 2010; 65(6): 553 // Drain M, Elborn JS. Assessment and investigation of adults with bronchiectasis. Eur Respir Mon 2011; 52: // Drobnic ME, Suñé P, et al. Inhaled tobramycin in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa. Ann Pharmacother 2005; 39(1): // Haworth CS. Antibiotic treatment strategies in adults with bronchiectasis. Eur Respir Mon 2011; 52: // Loebinger MR, Wells AU, et al. Mortality in bronchiectasis: a long-term study assessing the factors influencing survival. Eur Respir J 2009; 34(4): // Martínez-García MÁ, Soler-Cataluña JJ, et al. Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD. Chest 2011; 140(5): // O Donnell AE. Bronchiectasis. Chest 2008; 134(4): // Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010; 65 Suppl 1: i1-58 // Pasteur MC, Helliwell SM, et al. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: // Patel IS, Vlahos I, et al. Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(4): // Scheinberg P, Shore E. A pilot study of the safety and efficacy of tobramycin solution for inhalation in patients with severe bronchiectasis. Chest 2005; 127(4): // Seitz AE, Olivier KN, et al. Trends and burden of bronchiectasis-associated hospitalizations in the United States, Chest 2010; 138(4): // Steinfort DP, Steinfort C. Effect of long-term nebulized colistin on lung function and quality of life in patients with chronic bronchial sepsis. Intern Med J 2007; 37(7): // Rademacher J, Pletz MW, Welte T. Behandlung nicht mit zystischer Fibrose assoziierter Bronchiektasen (Non-CF-Bronchiektasen). Internist 2010; 51(12): expert opinion 11

12 Impressum: Herausgeber und Medieninhaber: PERI Consulting GmbH, Lazarettgasse 19/OG 4, 1090 Wien; Redaktionsanschrift: Lazarettgasse 19/OG 4, 1090 Wien Teilnehmer und für den Inhalt verantwortlich: Prim. Univ.-Prof. Dr. Otto Ch. Burghuber, Prim. Dr. Peter Errhalt, Priv.-Doz. Dr. Rainald Fischer, OA Dr. Holger Flick, Prim. Dr. Christian Geltner, OA Dr. Sabin Handzhiev, Prim. Dr. Herbert Jamnig, Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl, OA Dr. Bruno Robibaro Die in dieser Publikation dargestellten Empfehlungen stellen das Wissen und die Erfahrungen der Autoren dar. Forest Laboratories kann keine Empfehlung zur Anwendung ihrer Medikamente geben, die über die jeweiligen zugelassenen Fachinformationen hinausgehen. Vor Anwendung lesen Sie bitte die vollständige Fachinformation. Projektleitung: Mag. Alexander Schauflinger MA, PERI Consulting Fotos: Franz Pflügl Gestaltung und Produktion: Welldone GmbH, Werbung und PR Lektorat: Dr. Helmut Baminger Druck: Druckerei Gerin Auflage: Erscheinungsweise: unregelmäßig. Mit freundlicher Unterstützung von Forest Laboratories Österreich Die Publikation und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Namentlich gekennzeichnete Aussagen geben die Meinung des Autors und nicht der Redaktion wieder. Die in den Texten verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen.