Chronische Norovirusinfektionen nach Nierentransplantation

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1 Chronische Norovirusinfektionen nach Nierentransplantation Timm H. Westhoff Charité Campus Benjamin Franklin, Centrum 10 - Nephrologie, Berlin

2 Noroviren - Häufigste Ursache der nicht-bakteriellen Gastroenteritis bei Erwachsenen - 30 nm durchmessende RNA-Viren - ehemals Norwalk-Virus - Ausgeprägte Genomvariabilität (Antigendrift, Antigenshift) 3 Genogruppen (GGI, GGII, GGIV) und eine Vielzahl von Genotypen - Pandemie zum Jahreswechsel 2002/2003, Grimsby Virusstamm

3 Caliciviren Genus Vertreter z. B. Natürlicher Wirt Ausgelöste Krankheit Norwalk-Virus Mensch Akute Gastroenteritis Norovirus Jena-Virus (JV) Kalb Diarrhö Maus-Norovirus (MNV) Maus Sapovirus Sapporo-Virus Mensch Akute Gastroenteritis Katzen-Calicivirus (FCV) Katze, Hund Pneumonie Vesivirus Vesiculare exanthema of swine virus (VESV) Schwein Vesikuläres Exanthem Lagovirus Virus (RHDV) Kaninchen Leberdystrophie durch Hämorrhagie

4 Klinik der Noro-Infektion bei Immunkompetenten

5 Klinik der Noro-Infektion bei Immunkompetenten h Klinik, Gastric flu Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006

6 Norovirus-Gastroenteritiden nach Meldewoche, Deutschland 2001 bis 2004 Winter-Vomiting-Disease Daten: RKI

7 Meldepflichtige Gastroenteritiserreger nach IfSG Meldekategorie n [%] n [%] n [%] n [%] Salmonellose Campylobacteriose Rotavirusgastroent eritis Norovirusgastroent eritis Yersiniose E.-coli-Enteritis Giardiasis Shigellose EHEC-Erkrankung Kryptosporidiose Gesamt Deutschland, 2001 bis 2004 Daten: RKI

8 Übertragung Direkte und indirekte Übertragung Sehr niedrige minimale Infektionsdosis (10 Partikel!) Sehr hohe Tenazität => sehr hohe Attackrate, in Gemeinschaftseinrichtungen häufig 30-50% Kosten eines Ausbruchs im Krankenhaus: 1,01 Millionen $ pro 1000 Krankenhausbetten Lopman et al, 2004 Emerg Infect Dis 10:

9 Kaplan Kriterien Erbrechen (häufig explosiv) in >50% der Fälle, wässrige akute Diarrhöe, Dauer der Erkrankung Stunden, Inkubationszeit 6 48 Stunden, Personal und Betreute betroffen. V.a. Noro! Meldepflicht ( 7 Abs. 1 Nr. 34 IfSG): 1) bei Noronachweis 2) bei > 2 gleichartigen Erkrankungen mit V.a. Noro

10 Lokale Immunantwort auf Noro in Immunkompetenten Tröger et al., Gut 2008, in press

11 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 1 73 jähriger, männlicher Patient 3 Monate zuvor NTX (Leichenniere) bei M. Wegener Immunsuppression mit CyA, MMF, Prednisolon (12,5 mg) Aufnahme mit Übelkeit, Erbrechen, wässriger Diarrhoe seit < 24h Ehefrau ebenfalls erkrankt Patient afebril, Kreatinin 1,2 mg/dl, CRP 1,4 mg/dl, keine Leukozytose

12 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 1 Stuhl negativ für Clostridium difficile Toxin A und B, Salmonellen, Shigella, Yersinia, Campylobacter und Parasiten, CMV-PCR im Blut negativ RT-PCR positiv für Norovirus, Genogruppe II Beschwerdefreiheit innerhalb von 4 Tagen, kein Tx- Versagen unter intravenöser Flüssigkeitssubstitution 5 ½ Monate später: Patient beschwerdefrei, Noro-PCR jedoch weiterhin positiv 7 ½ Monate nach Erstdiagnose: Noro-PCR negativ ohne Änderung der Immunsuppression

13 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 73 jähriger, männlicher Patient Z.n. NTX (Lebendspende) vor 14 Jahren, terminale Niereninsuffizienz unklarer Genese Aufnahme mit Übelkeit, Erbrechen, wässriger Diarrhoe seit < 24h Drei weitere Familienmitglieder erkrankt Immunsuppression mit Tacrolimus, MMF, Prednisolon Patient afebril, CRP und Leukozyten normwertig, Kreatinin 1,4 mg/dl

14 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Stuhl negativ für Clostridium difficile Toxin A und B, Salmonellen, Shigella, Yersinia, Campylobacter und Parasiten; CMV-PCR im Blut negativ RT-PCR positiv für Norovirus, Genogruppe II Innerhalb von 5 Tagen Beschwerdefreiheit, kein Tx- Versagen unter i.v.-flüssigkeitssubstitution

15 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Ein Monat nach Initialinfektion: Konsultation eines Gastroenterologen wegen diffuser abdomineller Beschwerden Colo: Sigmadivertikulose, sonst opb, insbes. kein CMV ÖGD: Duodenalbiopsien negativ für Sprue und Whipple

16 Tiefe Duodenalbiopsie A) HE-Färbung B) CD8-Färbung: 34 CD8+ intraepitheliale T-Lymphozyten/100 Enterozyten (Referenz < 40)

17 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Zwei Monate nach Initialinfektion: Erneute Aufnahme mit Diarrhoe, Dehydratation, 39 C Fieber Krea-Anstieg von 1,4 auf 2,1 mg/dl CRP-Anstieg auf 8,1 mg/dl, keine Leukozytose Noro-PCR erneut positiv, sonstige Stuhldiagnostik unauffällig HWI mit E.coli, resistenzgerecht behandelt Therapierefraktäres Fieber Rö-Thorax, Abdomen-Sonographie, TOE, Röntgen der NNH, CMV-PCR opb Spontane Fieberfreiheit nach 15 d

18 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Drei Monate nach Initialinfektion: Dritte Stationäre Aufnahme: Hypoglykämie-induzierte Synkope Gewichtsverlust von 5 kg, Malabsorptionssyndrom, Hypalbuminämie Noro-PCR weiter positiv Zunehmende Anzahl CD8+ intraepithelialer T-Lymphozyten/100 Enterozyten

19 Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Akutes Tx-Versagen mit Krea-Anstieg auf 3,5 mg/dl Pausieren von Tacrolimus Innerhalb von 2 Wochen Beschwerdefreiheit, Krea rückläufig auf Vorwerte Gewichtszunahme von 5 kg Noro-PCR 2 Monate später negativ 5 Monate 3 Monate 1Monat 2 Monate Noro-PCR negativ Stat. Aufnahme wg. Gewichtsverlust + akutem Tx- Versagen, Tacrolimus ab Stat. Aufnahme wg. unklarem Fieber und erneuter Diarrhoe ÖGD und Colo wg. diffuser abdom. Schmerzen Initialinfektion

20 Chronische Norovirusinfektion nach Darmtransplantation Kaufman et al., Am J Transplant 2003 Jun;3(6):764-8 Kind mit Darm- und Leber-Tx Immunsuppression mit Tacrolimus, Sirolimus, Basiliximab, im Verlauf Prednisolon und Tacrolimus 4 Monate anhaltende Norovirus-induzierte Diarrhöe, aufgetreten 178 d nach Tx

21 Norovirusinfektion nach NTX Nach Transplantation sind chronische Norovirusinfektionen möglich, die asymptomtisch und symptomatisch sein können Buntes klinisches Bild Bei symptomatischen Verläufen muss eine Reduktion der Immunsuppression erwogen werden

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