PJ-Unterricht Sept Seite 1

Transkript

1 PJ-Unterricht Sept Seite 1 Eigentlich nicht überraschend Die 39-jährige Roberta ist wieder schwanger und freut sich auf ihr Kind. Die erste Schwangerschaft vor 4 Jahren endete nach 14 Wochen mit einer Fehlgeburt; die Ursache hierfür konnte nicht geklärt werden. Jetzt ist sie in der 32. Schwangerschaftswoche, bisher waren die Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen immer unauffällig, auch bei der letzten Ultraschalluntersuchung. Seit zwei Tagen hat sie jetzt tief sitzende Rückenschmerzen, die recht abrupt begannen und jetzt konstant sind; Roberta geht zu ihrem Frauenarzt. Bereits bei der ersten Vorsorgeuntersuchung war der HK niedrig; auch bei den weiterem Vorsorgebestimmungen lag eine Anämie vor, die mit etwa 9 g/dl selbst für eine Schwangerschaft grenzwertig war. Vor 5 Wochen, in der 27. SSW, war Roberta's Blutdruck mit 175/115 mm Hg zu hoch. Der Gynäkologe verschrieb Methyldopa, womit der RR zufriedenstellend einstellbar war. Daneben nimmt sie Multivitamintabletten. Roberta raucht nicht; bis zur Schwangerschaft hat sie gelegentlich etwas Wein getrunken, was sie derzeit aber auch nicht tut. Vor vier Jahren hatte sie kolikartige Bauchschmerzen. Der sonographisch festgestellte Ureterstein ging spontan ab, eine abklärende Diagnostik wurde damals nicht durchgeführt. Familienanamnestisch ist ein D. mellitus II bei beiden Eltern, sowie beim Großvater väterlicherseits erwähnenswert. Ihr Vater (67 Jahre) hat Prostata-Ca, zwei Tanten väterlicherseits haben Mamma- Ca (72, 77 Jahre). Der Gynäkologe fragt nach Fieber, Schüttelfrost, Häufigkeit von und Schmerzen beim Wasserlassen, nach vaginalem Ausfluss oder Blutungen alles wird verneint. Nachdem Wehen ausgeschlossen worden sind, empfiehlt er Bettruhe und gegen die Schmerzen Paracetamol. Sollten sich die Schmerzen nicht bessern oder verschlimmern, soll Roberta sich melden.

2 PJ-Unterricht Sept Seite 2 Am nächsten Tag ist Roberta wieder in der Praxis die Schmerzen, die jetzt im mittleren und unteren Rückenbereich lokalisiert sind, haben zugenommen, und sind auch im oberen Abdomen spürbar. Am Morgen hat sie erbrochen, zum ersten Male nach der Emesis gravidarum im ersten Trimenon. Bei der kursorischen Untersuchung hat sie kein Fieber, sie verneint Schüttelfrost, Schwitzen, Änderungen des Urinierens oder des Stuhlganges, oder vaginalen Ausfluss bzw, Blutungen. Auch Kopfschmerzen werden verneint. Der Gynäkologe überweist Roberta in das nahegelegene Schwerpunktkrankenhaus. In der Ambulanz der frauenheilkundlichen Abteilung werden die Schmerzen wieder angegeben als gleichartig, und langsam zunehmend in der Intensität. Der Puls ist 95/min, der Blutdruck 159 / 91 mm Hg und die Temperatur 36,6 C. Die abdominale Untersuchung ist weitgehend unauffällig, der Uterus reicht bis 4 Querfinger an den Rippenbogen heran. Bei der Palpation findet sich keine Abwehrspannung, keine sonstigen tastbaren Raumforderungen. Die Leber hat 7 cm Durchmesser in der rechten MCL, die Milz ist nicht tastbar. Weitere Untersuchungen sind zur Abklärung erforderlich.

3 PJ-Unterricht Sept Seite 3 Im Labor finden sich die folgenden Werte (Normalwerte Erwachsene): HK 29,7% Thrombozyten /µl Leukozyten /µl Na 135 mmol/l K 4,3 mmol/l (3,5 5.5 mmol/l) Cl 105 mmol/l ( mmol/l) Bikarbonat 21 mmol/l (22 26 mmol/l) Kreatinin 0,7 mg/dl Glukose 70 mg/dl Ca 2,8 mmol/l (2,2 2,6) Albumin 3,4 g/dl (3,6 4,6) GPT 18 U/L (7 40) GOP 45 U/l (6 40) ap 159 U/l (27 110) Bilirubin 0,3 mg/dl (0,3 1,2 mg/dl) Amylase 617 U/l (20 70) Lipase 1261 U/l (3 60) Im Abdomen-Sonogramm sind keine Gallensteine oder Nierensteine zu sehen. Die Nieren, Leber und Gallenblase, sowie die intrahepatischen Gallenwege sind unauffällig. Das Pankreas ist wegen Luftüberlagerung nicht bewertbar. Roberta wird stationär aufgenommen. Gegen die Schmerzen, die trotz Paracetamol bestehen blieben, bekommt Roberta Morphin-Tropfen. Bei der Übernahme auf die Station ist sie schmerzfrei, aber müde; der Blutdruck ist 126/80 mm Hg, und die Wiederholung der Aufnahmewerte ergibt: Calcium 3.0 mmol/l Albumin 3,3 g/dl Triglyzeride 200 mg/dl Lipase 2008 U/l Amylase 833 U/l Roberta wird zur bildgebenden Diagnostik geschickt.

4 PJ-Unterricht Sept Seite 4 Im MRT des Oberbauches ist das Pankreas deutlich verbreitert, mit streifigen Veränderungen am Pankreasrand und einem peripankreatischen Ödem. Die Leber und Gallenblase sind unauffällig, die Gallenwege normal weit. Mittlerweile kommen auch die Spezialbestimmungen aus dem Labor zurück, die aus der ersten Blutprobe bestimmt wurden: ionisiertes (freies) Calcium 1,42 mmol/l (1,13 1,32 mmol/l) Parathormon 52,6 pg/ml (11 80) Therapeutische Maßnahmen werden sofort eingeleitet, sowie weitere klärende Untersuchungen durchgeführt.

5 PJ-Unterricht Sept Seite 5 Über Nacht werden die Schmerzen weiterhin durch Morphin kontrolliert. NaCl-Infusionen werden angehängt, und vorsichtig Furosemid gegeben. Am nächsten Morgen ist das Calcium auf 2,5 mmol/l gesunken (Normwert für Schwangere im dritten Trimenon 2,2 2,35 mmol/l), Phosphat ist mit 2,3 mg/dl (2,4 5,0 mg/dl) leicht erniedrigt. Das PTH ist auf 85,4 pg/ml angestiegen, TSH beträgt 1,35 miu/l, 25-Hydroxy-Vitamin D 12 ng/ml (normal 30 60), und 1,25-Dihydroxyvitamin D 96 pg/ml (normal 15 75). Die Ergebnisse der Urinausscheidung für Calcium und Phosphat stehen noch aus. Alle Laborwerte sind mit einem primären Hyperparathyreoidismus vereinbar. Die Therapie der Hydrierung mit Diuretika-Gabe wird fortgesetzt, Calcitonin wird nasal verabreicht. Hiermit fällt das ionisierte Calcium auf 1,32 bis 1,38 mmol/l ab (wiederholte Kontrollen; normal 1,13 1,32), auch die Rückenschmerzen bessern sich deutlich; parallel fallen die hohen Enzymaktivitäten von Amylase und Lipase. Methyldopa wird abgesetzt, und die antihypertensive Medikation auf Labetalol umgesetzt. Die kindliche Herzfrequenz wird durch tägliche CTG-Untersuchungen, Lage und Aktivität mit Ultraschall-Kontrollen erfasst.

6 PJ-Unterricht Sept Seite 6 Zur Ursachensuche des primären HPT wird die Schilddrüse geschallt: Am linken unteren Pol fällt eine hypoechogene Raumforderung von etwa 1 cm Durchmesser auf (1,1 x 0,9 x 0,7 cm), die einem hyperplastischen oder adenomatösen Epithelkörperchen entspricht. Die drei anderen Epithelkörperchen sind gerade nachweisbar und unauffällig. Nach einer Woche ist die Pankreatitis laborchemisch kontrolliert, und das hyperplastische Epithelkörperchen wird reseziert. Intraoperativ wird aus der V. Jugularis interna unterhalb der Schilddrüse vor und nach der Resektion eine Blutprobe genommen; der PTH-Wert fällt von 344 auf 60,7 ng/ml. Postoperativ erholt Roberta sich schnell. Die Serum-Calciumkonzentration normalisiert sich und verbleibt unter täglicher Einnahme von 600 mg Calciumcarbonat und 2 x 400 IU Vitamin D3 normal. Da sich der Blutdruck mit Labetalol nicht gut einstellen läßt, verbleibt Roberta stationär. In der 37. SSW wird die Geburt eingeleitet, nachdem der Blutdruck auf 152 / 104 mm Hg angestiegen ist. Nach 24 Stunden zeigt sich kein weiterer Geburtsfortschritt, so dass eine Sectio durchgeführt und ein gesundes Mädchen geboren wird. Postpartal bleibt ein Hypertonus, der eine Dauermedikation erfordert. Neben dieser Hypertonie sind Mutter und Tochter aber gesund, das kleine Mädchen entwickelt sich unauffällig.