Präkanzerosen am Gastrointestinaltrakt wo ist Vorsorge sinnvoll?

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1 E. Endlicher KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Präkanzerosen am Gastrointestinaltrakt wo ist Vorsorge sinnvoll?

2 Gastrointestinale Präkanzerosen Kolorektales Karzinom Pankreaskarzinom Magenkarzinom Ösophaguskarzinom HCC Neuerkrankungen/ Präkanzeröse Bedingungen Adenome, Colitis ulcerosa assoziiertes Karzinom Atrophe Gastritis (Helicobacter pylori) Chronische Pankreatitis, IPMN Barrettösophagus Achalasie, HNO-Tumoren, Laugenverätzungen, Tylosis palmaris et plantaris, Alkohol, Rauchen Leberzirrhose

3 Ziele einer Vorsorge Detektion in einem frühen Stadium mit der Möglichkeit einer kurativen, wenig invasiven Therapie Reduktion der Mortalität Kosteneffektiv Sicher und patientenfreundlich

4 Kolorektales Karzinom - Koloskopie Seit primäre Sreeningmethode für die asymptomatische Bevölkerung i.r. der gesetzl. Krebsfrüherkennungsprogramme (ab 50 Jahre) Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Polypen bei 95 und 100% Reduktion der Inzidenz des KRK von 76-90% Cave: Adenoma Übersehensrate (Miss rate) 10-20% (!)

5 Endoskopische Fluoreszenzdiagnostik N=12 Sensitivität (%) Spezifität (%) PPW (%) NPW (%) Fluoreszenzendoskopie (HAL) Konventionelle Weißlichtendoskopie Mayinger et al., Endoscopy 2008

6 Kolorektales Karzinom-Screening: Narrow band Imaging (NBI) Autor N Detektionsrate Miss-Rate WL NBI WL NBI Kaltenbach ,1% 12,6% Rex % 57% Adler % 23% East % 42% NBI in bisherigen Studien ohne wesentlichen Vorteil!

7 Kumulatives Risiko Kumulatives Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms bei Colitis ulcerosa 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Jahre nach Erkrankungsbeginn Metaanalyse 19 Studien Eaden et al. 2001

8 Pancolitis ulcerosa > 8 Jahre Linksseitige Kolitis > 15 Jahre Kolitiskarzinomprophylaxe Komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien Mindestens 4 Biopsien alle 10 cm (= Biopsien), jährlich DGVS Leitlinie 2004 Anzahl der Biopsien (n) Trefferwahrscheinlichkeit IEN Karzinom 90% % Korelitz et al. 1990, Bachwich et al. 1994

9 N Methylenblaufärbung und Zoomendoskopie bei der Colitis ulcerosa Untersuchungszeit (Minuten) Patienten mit IEN Gesamtzahl IEN Geringgradige IEN DALM IEN in flat mucosa MB+Zoom 44± ±9.3 Hochgradige IEN 8 2 Induktion von DNA-Schäden! Invasive Karzinome Konventionell Methylenblau vom Markt wegen p _ NS NS 0,00315 NS NS 0,0007 Kiesslich et al., Gastroenterol 2003

10 Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome Zeitintervall zwischen Erstdiagnose chronisch entzündliche Darmerkrankung und kolorektales Karzinom 17-28% KRK werden bei Einhaltung der Leitlinien übersehen Lutgens et al. Gut 2008

11 Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome in den Niederlanden Alle Patienten aus Krankenhäusern (n=30) wurden seit 1990 anhand eines nationalen Pathologie-Registers gesammelt Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome vermutlich 94 Patienten (Colitis ulcerosa N=56, M. Crohn N=38) geringer als bisher angenommen, so dass die mit gesichertem assoziierten kolorektalen Karzinom Überwachungsempfehlungen überdacht werden sollten! Beginn 3 Patienten/Krankenhaus/15 nach 8 Jahren (Symptombeginn): Jahre One size fits all Individuelle 0,5% Risiko/Patient/15 Risikostratefizierung: Jahre Entzündungsaktivität, 0,03%/Patient/Jahr Pseudopolypen, PSC, fam. Belastung (KRK) Baars JE et al., AGA 2008

12 Inzidenz des Barrettösophagus Screening-Sigmoidoskopie + ÖGD (n=110) LSBE 7,0% SSBE 17,0% 25% der asymptomatischen Männer >50 Jahre haben einen Barrettösophagus! Gerson et al Gastroenterology 2002

13 Risiko des Barrettadenokarzinoms Endoskopische/Histologische Risikofaktoren Klinische Risikofaktoren Intraepitheliale Neoplasie chronischer gastroösophagealer Reflux langer Barrettösophagus Weisse Hautfarbe Ulkus > 50 Jahre Sichtbare Nodularität männliches Geschlecht Weston 1999; Sampliner 1999; Buttar 2001; Van der Burgh 1999; Mijhawan 2000 Falk 1997, Lagergren 1999

14 Ösophaguskarzinom: Tumorstadium und Überleben Eloubeidi MA et al. Am J Gastroenterol 2003

15 Überwachung Detektion von malignen Läsionen in früheren Stadien? Fountoulakis et al. Br J Surg 2004

16 Leichtgradige intraepitheliale Neoplasien Karzinomprogression Lim et al Keine IEN Leichtgradige IEN N Karzinom (%) 16 (3,9%) 9 (26,5%) 1306 Patienten mit Barrettösophagus, 110 mit LGIEN davon LGIEN vermutlich überdiagnostiziert nach Experten-Review: 10 LGIEN, 13 indefinite for dysplasia und 87 keine (hohe IEN; LGIEN: Interobserver-Variabilität), kummulatives Risiko für HGIEN/Karzinome aber nicht zu von 81% in 5 unterschätzende Jahren! Karzinomprogression! Curvers et al. 2008

17 Überwachung beim Barrettösophagus nach Grad der intraepithelialen Neoplasie (IEN) IEN-Grad Keine IEN Long-Segment- Barrettösophagus Nach zwei neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 3 Jahre Short-Segment- Barrettösophagus Nach zwei neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 4 Jahre Geringgradige IEN Hochgradige IEN Im Abstand von 6 Monaten (2-mal), dann jährlich. Bei Nachweis von geringgradigen IEN in mukosaler Erhabenheit endoskopische Resektion (ER) Bei sichtbarer Läsion ER oder nicht sichtbarer hochgradiger IEN PDT, alternativ OP Wie LSB Wie LSB Leitlinie DGVS 2005

18 Neue diagnostische Methoden - Tri-Modal Imaging Hochauflösende Endoskopie Narrow-band Imaging Autofluoreszenzdiagnostik AF steigert Sensitivität von 53% auf 90% NBI reduziert falsch positive Befunde von 81% auf 26% Curvers et al. Gut 2008

19 Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Risikofaktor HNO-Tumoren synchrone/metachrone Ösophaguskarzinome: 2,5-14% (Muto 2002, Scherübl 2002, Atabek 1990) Ursache vermutlich karzinogener Einfluß von Alkohol und Nikotin Panendoskopie empfohlen! alle 2-3 Jahre Kontrollendoskopie zur Nachsorge Lugol-Chromoendoskopie verbessert Sensitivität der Detektion von (prä-)malignen Läsionen (Dubuc 2006, Tincani 2000)

20 Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Risikofaktor Achalasie Karzinomrisiko 7-33-fach erhöht (140-fach) Risikofaktoren: Speiseretention, bakterielle/chemische Irritation, chron. Ösophagitis Symptomdauer vor Diagnosestellung >15 Jahre Mittleres Alter Jahre Regelmäßige Endoskopie alle 2-3 Jahre ab 15. Jahr Meijissen 1992, Sandler 1995, Streitz 1995

21 Ösophaguskarzinom nach Laugenverätzung Übersicht über 63 Fälle mittleres Alter bei Laugeningestion 6,2 Jahre mittlere Latenz bis zum Ösophaguskarzinom 41 J (14-71) mittleres Alter bei Diagnosestellung 47 Jahre ausschließlich Plattenepithelkarzinome 84% im mittleren Ösophagusdrittel Risiko 1000!!! fach erhöht Kontrollendoskopie Jahre nach Laugeningestion Appelquvist, Cancer 1980

22 Tylosis palmaris et plantaris Inzidenz für Ösophaguskarzinom ca. 95% (>65 Jahre) Kontrollendoskopien ab 30. Lebensjahr alle 1-3 Jahre ASGE guideline 20

23 Diagnose Reevaluation Pramaligne Läsionen und Risiko für Magenkarzinom eine niederländische Kohortenstudie Atrophe Gastritis (24%) 26% Intestinale Metaplasie (67%) 28% Leichtmäßiggradige Dysplasie 7616 (8%) 38% Schwergradige Dysplasie 562 (0,6%) 61% Prämaligne Läsionen des Magens bergen ein nicht zu Jährl. vernachlässigendes Karzinominzidenz (5 0,1% Risiko zur 0,25% Karzinomprogression 0,6% 6% bisher Jahre) keine generelle Empfehlung! De Vries et al. Gastroenterol 2008

24 Pankreaskarzinom-Screening - eine prospektive kontrollierte Studie Screening mittels CT, EUS (ggf. FNP, ERCP) im Abstand von 12 Monaten bei 72 Hochrisiko-Patienten (Peutz-Jeghers-Syndrom, fam. Belastung) und 149 Kontrollen Pankreaskarzinom N=8 IPMN (benigne) N=6 IPMN mit Karzinomprogression N=1 Pankreatische intraepitheliale Neoplasie N=1 Extrapankreatische Karzinome N=3 Zeichen einer chronischen Pankreatitis (EUS/ERCP) häufiger bei Hochrisiko-Patienten Überwachung scheint bei Hochrisiko-Patienten sinnvoll (?) Canto et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

25 HCC-Screening bei Patienten mit Leberzirrhose Patienten mit Leberzirrhose, Alter >50 Jahre Vergleich keine Überwachung versus 6 verschiedene Strategien (1. jährlich Ultraschall, 2. halbjährlich Überwachung Ultraschall, 3. von halbjährlich Risiko-Patienten Ultraschall (AASLD plus Practice AFP, 4. jährlich Guideline CT, 2005): 5. halbjährlich CT, 6. jährlich MRT) Ultraschall! Ultraschall halbjährlich bei Patienten mit Leberzirrhose verbessert AFP alleine klinisches ist kein geeignetes Outcome bei Screening-Instrument vertretbarer Kosten- Nutzen-Relation (Ausnahme: US nicht verfügbar) Intervalle: 6-12 Monate Andersson et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

26 Gastrointestinale Präkanzerosen Wo ist Vorsorge sinnvoll? Sporadisches kolorektales Karzinom: effektive Reduktion der Inzidenz durch Koloskopie Colitis ulcerosa assoziiertes kolorektales Karzinom: Etablierung neuer Methoden ( red-flag ),? Beginn der Überwachung bereits 8 Jahre nach Symptombeginn unabhängig von der Ausdehnung, individualisierte Überwachungsintervalle (Entzündungsaktivität, Pseudopolypen, PSC) Magenkarzinom: Überwachung bei atropher Gastritis, intestinaler Metaplasie?

27 Gastrointestinale Präkanzerosen Wo ist Vorsorge sinnvoll? Pankreaskarzinom: jährlich CT und EUS bei Patienten mit fam. Belastung, Peutz-Jeghers- Syndrom? Barrettösophagus: Überwachung in Abhängigkeit vom Grad der intraepithelialen Neoplasie und Länge des Barrettsegments (Leitlinien der DGVS 2005), Reduktion der Mortalität nicht gesichert Überwachung bei Patienten mit Achalasie, Z.n. Laugenverätzung, Tylosis palmaris et plantaris, bei Tumoren des Kopf-Halsbereichs erscheint sinnvoll HCC: Screening bei Risiko-Patienten halbjährlich mittels Ultraschall