Laparoskopische Proktokolektomie Indikationen, Chirurgische Technik und Ergebnisse

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1 Aus der Klinik für Chirurgie der Universität zu Lübeck Direktor: Prof. Dr. med. H.-P. Bruch Laparoskopische Proktokolektomie Indikationen, Chirurgische Technik und Ergebnisse Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Universität zu Lübeck - Aus der Sektion Medizin - vorgelegt von Henriette Groth aus Braunschweig Lübeck, 2012

2 1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. U. J. Roblick 2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. K. Fellermann Tag der mündlichen Prüfung: 20. Dezember 2012 zum Druck genehmigt. Lübeck, 20. Dezember Promotionskommission der Sektion Medizin - II

3 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS Seite Abkürzungsverzeichnis 1 1. EINLEITUNG Indikationen zur Proktokolektomie Familiäre Adenomatosis Polyposis Coli Colitis Ulcerosa Technik der Proktokolektomie Historie Klassisch offene Technik Laparoskopische Technik Lagerung des Patienten Trokarpositionierung und Anordnung des OP Teams Nodal points der Lübecker Technik Pouch und Pouchitis Allgemeine Komplikationen Das Fast-Track Konzept ZIEL DER ARBEIT MATERIAL UND METHODEN Patienten und biographische Daten Datenerhebung Quality of Life Analyse mit dem Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) Endpunkte der Untersuchung Statistische Auswertung Ethik ERGEBNISSE Klinische Ergebnisse Konversionsrate Stomaanlage 30 III

4 Inhaltsverzeichnis Operationsdauer onkologische/nicht onkologische Operation mit/ohne Pouchanlage Lernkurve Postoperative stationäre Verweildauer Komplikationen Minorkomplikationen Majorkomplikationen Verbrauch an Blutprodukten Einsetzen der Darmtätigkeit Schmerzmittelverbrauch Stomarückverlagerung Patientenbefragung Pouchitis Langzeitkomplikationen IBDQ Gesamtkollektiv mit Stoma versus ohne Stoma CED versus nicht CED Kosmetische Aspekte Gesamtbeurteilung der Behandlung durch die Patienten DISKUSSION ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS 73 ANHANG Tabellenverzeichnis 79 Abbildungsverzeichis 80 Lap.-Bogen 81 IBDQ 83 Zusatzfragebogen 91 IV

5 Inhaltsverzeichnis Danksagung 92 Lebenslauf 93 Veröffentlichungen 94 V

6 Abkürzungsverzeichnis APC CED CHRPE CU EK FAP FFP IBDQ IPAA IRA NSAR PCA PCEA PDAI PK SD Adenomatous Polyposis Coli Chronisch entzündliche Darmerkrankung Congenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels Colitis ulcerosa Erythrozytenkonzentrat Familiäre adenomatöse Polyposis Fresh Frozen Plasma Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Ileo-Pouch-Anale Anastomose Ileorektale Anastomose Nichtsteroidale Antirheumatika Patient-Controlled Analgesia Patient-Controlled Epidural Analgesia Pouchitis Disease Activity Index Proktokolektomie Standard Deviation 1

7 Einleitung 1. EINLEITUNG 1.1. Indikationen zur Proktokolektomie Die Hauptindikationen zur sogenannten restaurativen Proktokolektomie (PK) mit Ileo-Pouch-Analer Anastomose (IPAA) sind die Familiäre Adenomatosis Polyposis Coli (FAP) sowie chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), allen voran die therapierefraktäre Colitis ulcerosa (CU) Familiäre Adenomatosis Polyposis Coli Die FAP ist eine autosomal dominant vererbbare Erkrankung, die charakterisiert ist durch die progrediente Entwicklung von hunderten bis zu tausenden von Adenomen in Colon und Rektum. Der Alterspeak ist typischerweise während des zweiten Lebensjahrzehnts. Etwa 11-25% der Erkrankungsfälle sind auf Neumutationen ( de-novo ) zurückzuführen. Den ersten histologisch verifizierten Fall einer adenomatösen Polyposis coli beschrieb Sklifasowski im Jahr 1881 [1]. Die Inzidenz in der Europäischen Union liegt bei ca. 1/8.300 unabhängig vom Geschlecht. Die Prävalenz wird auf 1/ geschätzt [2]. Die FAP wird durch eine heterozygote Keimbahnmutation im adenomatous polyposis coli Gen (APC-Gen) verursacht. Das Gen wurde 1991 identifiziert. Beim APC-Gen handelt es sich um ein Tumorsuppressor-Gen, welches auf Chromosom 5q21 lokalisiert ist. In über 70% der Patienten mit klassischer FAP kann eine Genmutation identifiziert werden [3]. Phänotypisch ist die klassische FAP durch hunderte bis tausende kolorektale Adenome gekennzeichnet, die typischerweise im zweiten Lebensjahrzehnt auftreten. Sie werden jedoch oft erst im dritten Lebensjahrzehnt symptomatisch. Die Symptome können sehr heterogen und unspezifisch sein. Sie reichen von abdominellen Beschwerden und Stuhlauffälligkeiten wie Blut- oder Schleimbeimengungen über rezidivierende Diarrhoen und Obstipation bis hin zu tastbaren abdominellen Raumforderungen. Darüber hinaus können sie zur Gewichtsabnahme der Patienten führen. Die Penetranz der Erkrankung ist 100%. Unbehandelt entwickeln sich bei allen Betroffenen im Laufe des Lebens aus einem oder mehreren Adenomen kolorektale Karzinome. Bei etwa 50% der Patienten kommt es auch zur Entwicklung von Magenpolypen. Bis zu 90% der FAP-Erkrankten zeigen eine Adenommanifestation im Duodenum. 2

8 Einleitung Bei den polypösen Veränderungen im Magen handelt es sich histologisch in der Regel überwiegend um harmlose zystische Erweiterungen der Magendrüsen, die kein erhöhtes Entartungsrisiko aufweisen. Die Polypen im Duodenum jedoch weisen ein hohes Entartungsrisiko auf. Das relative Risiko der Entwicklung eines Duodenalkarzinoms ist bei FAP Patienten bis zu 300mal höher als in der Normalbevölkerung. Bei einem Teil der Patienten treten typische, zum Teil unter dem Begriff Gardner- Syndrom zusammengefasste extraintestinale Manifestationen wie Osteome (80%), Epidermoidzysten (50%) oder Zahnabnormalitäten (17%) auf. Auch Desmoide werden in 8-13% beobachtet. Diese Bindegewebsneoplasien zeichnen sich durch lokal invasives Wachstum ohne Metastasierungstendenz aus. Da Desmoide insbesondere durch mechanische Traumata ausgelöst werden können, werden sie häufig durch chirurgische Manipulation induziert. Die Rezidivrate nach Resektion ist hoch. Desmoide führen durch Kompression benachbarter Strukturen häufig zu Komplikationen. Bei der congenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE), einer meist scharf begrenzten, tiefschwarzen, rundlichen und flachen Veränderung, handelt es sich um eine gutartige Veränderung im Bereich des Pigmentepithels, die bei 70-90% der FAP-Patienten auftritt. Die CHRPE kann einzeln vorkommen oder auch multipel in einem Auge auftreten und macht meist keine Symptome. Die CHRPE ist nicht spezifisch für die FAP. Dennoch kann sie bei Auftreten von multiplen Läsionen als sensitiver phänotypischer Marker angesehen werden und muss eine FAP-Diagnostik nach sich ziehen. An extraintestinalen Begleit -Malignomen wurden insbesondere Hepatoblastome, Medullo-/Glioblastome, Adenokarzinome des Pankreas und Schilddrüsenkarzinome beschrieben. Sie treten mit einer Häufigkeit von 1-2% auf [2,4]. Die attenuierte Form der FAP ist eine weniger aggressive Variante der Erkrankung. Die APC-Mutation kann in ca. 25% der Fälle detektiert werden. Die Anzahl an adenomatösen Polypen ist geringer (meist 10 bis 100). Die Manifestation der Erkrankung ist durchschnittlich zehn bis fünfzehn Jahre später. Karzinome entwickeln sich konsekutiv später. Das Befallsmuster ist meist segmental mit Betonung der proximalen Kolonabschnitte. Das Rektum bleibt in der Regel ausgespart. Trotz der geringeren Anzahl an Polypen tragen auch diese 3

9 Einleitung Patienten ein erhöhtes Risiko der Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms. Eine detaillierte Familienanamnese ist häufig wegweisend. Die wichtigste klinische Untersuchungsmethode im Rahmen der Initialdiagnostik ist die endoskopische Untersuchung des Kolons mit Beurteilung von Anzahl und Verteilungsmuster der Polyposis. In Zusammenschau mit der histopathologischen Klassifikation führt dies bei der Majorität der Betroffenen zu einer sicheren Diagnosestellung. Aufgrund der extrem hohen Inzidenz an Duodenalpolypen mit ihrer hohen Entartungstendenz muss die Hohlraumdiagnostik unbedingt durch eine Gastroduodenoskopie komplettiert werden. Eine weiterführende Diagnostik (z.b. CT, MRT) zur zusätzlichen Detektion extraintestinaler Manifestationen kann wichtige ergänzende Befunde ergeben. Differentialdiagnostisch müssen andere Polyposisentitäten ausgeschlossen werden. Hierzu zählen die MUTYH-asssoziierte Polyposis und verschiedene überwiegend hamartöse Polypen-Erkrankungen wie das Peutz-Jeghers-Syndrom, die familiäre juvenile Polyposis, das Cowden-Syndrom und die hyperplastische Polyposis. Die klinisch histologische Verdachtsdiagnose ist Voraussetzung einer gezielten Mutationssuche, die wenn möglich zuerst bei einer bereits erkrankten Person, dem sogenannten Indexpatienten, erfolgen sollte. Eine erfolglose Mutationssuche stellt eine klinisch eindeutige Diagnose nicht infrage. Nur der Nachweis der Mutation ermöglicht die prädiktive Testung klinisch gesunder Risikopersonen (Verwandte ersten Grades einer betroffenen Person). Man ist heute in der Lage das APC-Gen direkt auf eine Mutation zu untersuchen (direkte Genotypanalyse). Wegen der Größe des APC-Gens sowie des breiten Mutationsspektrums werden der Sequenzierung verschiedene Screeningverfahren vorgeschaltet, um die Lokalisation der Mutation auf einen definierten Genabschnitt einzugrenzen. Dieser Genabschnitt wird dann in einem zweiten Schritt sequenziert. Als Screeningverfahren finden heute hauptsächlich die denaturierende Hochleistungsflüssigkeits-Chromatographie sowie der protein truncation test Anwendung. Mit diesen Techniken können bei ungefähr 70-80% der Patienten mit klassischer FAP Keimbahnmutationen im APC-Gen identifiziert werden [5]. Um die hereditäre Erkrankung in einem frühen, prognostisch günstigen Stadium zu diagnostizieren, sollten neben den gesicherten Anlageträgern auch 4

10 Einleitung Risikopersonen aus FAP-Familien in ein Vorsorgeprogramm aufgenommen werden. Hierzu sieht die S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2007 für Risikopersonen ab dem 10. Lebensjahr jährliche Rektosigmoidoskopien vor. Bei Nachweis von Adenomen muss eine komplette Koloskopie erfolgen und jährlich wiederholt werden [6]. Da die Polypen bei attenuierter FAP häufig im rechtsseitigen Kolon auftreten muss bei diesen Patienten immer eine komplette Koloskopie zur Früherkennung durchgeführt werden. Durch die spätere Manifestation wird die Durchführung der jährlichen Untersuchungen ab dem 18. bis 20. Lebensjahr empfohlen. Wegen der Polyposis duodenalis sollte ab dem 30. Lebensjahr zusätzlich eine Ösophagogastroduodenoskopie erfolgen. Bei unauffälligem Befund sollte die Untersuchung alle drei Jahre wiederholt werden. Bei Polyposis sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad (Spiegelmann-Klassifikation) das Intervall auf ein Jahr verkürzt werden [7]. Eine rechtzeitige PK zur Verhinderung eines kolorektalen Karzinoms ist entscheidend. Der Zeitpunkt der Operation wird immer noch kontrovers diskutiert. Ein Operationszeitpunkt zwischen Abschluss der Pubertät und dem 20. Lebensjahr ist für eine prophylaktische PK anzustreben. Der OP-Zeitpunkt muss sich jedoch individuell nach Alter, Anamnese, endoskopischem/histologischem Befund (Zahl der Polypen und Dysplasiegrad) und den persönlichen Umständen des Patienten richten. Die chirurgische Standardtherapie ist die restaurative PK mit IPAA. In Ausnahmefällen wird eine subtotale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose (IRA) durchgeführt. Die Belassung eines Rektumstumpfes hat den Vorteil, dass die pelvinen Nervengeflechte geschont werden und somit eine geringere Gefahr der Kontinenz- und Sexualfunktionsstörung besteht. Nachteil ist das potentielle Risiko der Entstehung eines Karzinoms im belassenen Rektumstumpf. Deshalb müssen postoperativ Rektoskopien in viermonatigen Abständen erfolgen [2,3,8]. Im Rahmen kontrollierter Studien werden seit einigen Jahren nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Sulindac und spezifische COX-2-Hemmer therapeutisch eingesetzt. Für Sulindac konnte eine Reduzierung der Anzahl (um 40-50%) und Größe (ca. 35%) kolorektaler Adenome nachgewiesen werden [9]. Für den COX-2 Inhibitor Celecoxib lag die Senkung der Adenomanzahl bei 28% 5

11 Einleitung [10]. Die alleinige medikamentöse Therapie mit NSAR stellt jedoch keine kurative Alternative zur prophylaktischen PK dar. Sie ist geeignet, um einen operativen Eingriff herauszuzögern oder bei Patienten nach Kolektomie mit belassenem Rektumstumpf die Rezidivrate zu senken [3] Colitis Ulcerosa Die Colitis Ulcerosa (CU) ist neben dem Morbus Crohn die häufigste chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED). Als eigenes Krankheitsbild wurde sie erstmals 1859 von Wilks beschrieben [11]. Ihre Inzidenz liegt in Europa im Mittel bei 10,4 pro Einwohner und Jahr, wobei ein deutlicher Nord-Süd Gradient (24,5-1,5 pro Einwohner und Jahr) zu verzeichnen ist. Das Erkrankungsalter liegt ohne Bevorzugung des Geschlechtes zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt [12]. Die Ätiologie und die Pathogenese der CU sind weitgehend ungeklärt. Diskutiert wird ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Faktoren wie genetische Prädisposition, Dysregulation des Immunsystems, Umweltfaktoren und eine Störung der gastrointestinalen Mukosabarriere. Die von Becherzellen produzierte, der Mukosa aufliegende Schleimschicht stellt normalerweise eine physikalische und chemische Barriere gegen die intraluminal massenhaft vorkommenden Bakterien dar. Bei CU ist diese Schicht deutlich geringer ausgebildet und in ihrer Zusammensetzung verändert, so dass Bakterien bis zum Epithel vordringen und hier eine Entzündungsreaktion auslösen können. Als weitere Ursache werden psychische Faktoren diskutiert [13-16]. Die CU ist eine Entzündung des Dickdarmes, wobei die entzündlichen Veränderungen lediglich die oberflächlichen Schleimhautschichten betreffen. Sie breitet sich kontinuierlich vom Rektum mit einer variablen Ausdehnung nach proximal aus. Entsprechend der Montreal-Klassifikation kann eine Einteilung relatiert zum Ausmaß des Befalls gemacht werden. Bei 55% der Patienten liegt ausschließlich ein Befall des Rektosigmoids vor (Proktitis E1 ). In 30% der Fälle tritt ein zusätzlicher Befall von Kolon sigmoideum und/oder Kolon descendens auf (Linksseitenkolitis E2 ). Bei 15% der Patienten ist das gesamte Kolon im Sinne einer Pankolitis ( E3 ) betroffen. Wenige dieser Patienten entwickeln eine 6

12 Einleitung Entzündung des terminalen Ileums ( backwash ileitis ), die gelegentlich die Differenzierung von einer Ileokolitis durch Morbus Crohn erschwert [17-19]. Die klinische Symptomatik der CU wird bestimmt durch blutig-schleimige Durchfälle, wobei bis zu 30 Stühle pro Tag und mehr möglich sind. Hinzu kommen Abdominalschmerzen und Krämpfe (Tenesmen), sowie Defäkationsschmerzen und Stuhlinkontinenz. Die Patienten leiden unter Blutungsanämie und Gewichtsverlust mit Schwächegefühl sowie subfebrilen Temperaturen. Seltener zeigen sich extraintenstinale Manifestationen in Form von Augenbeteiligung mit Episkleritis und Uveitis, Gelenkschmerzen als Ausdruck einer Arthritis oder ankolysierenden Spondylitis, Erythema nodosum oder Pyoderma gangraenosum. Die Entwicklung einer primär sklerosierenden Cholangitis ist prognostisch ungünstig [18]. Zur Diagnostik der CU gehört die ausführliche Anamnese mit Evaluation der o.g. Symptome. Auch ein gehäuftes familiäres Vorkommen muss erfragt werden. Darüber hinaus sollten auch Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Medikamentenanamnese, Raucheranamnese, Kontakt zu Patienten mit gastroenterologischen Infektionskrankheiten und Auslandsreisen in der kürzeren Vergangenheit erfragt werden. Die klinische Untersuchung umfasst neben der proktologischen Basisdiagnostik eine abdominelle Untersuchung sowie eine Inspektion der Haut, Augen und Gelenke zum Ausschluss extraintestinaler Manifestationen. Der Ausschluss einer differentialdiagnostisch in Frage kommenden infektiösen Kolitis erfolgt durch mikrobiologische Untersuchungen von Stuhlproben. Sonographisch können eventuelle Verdickungen und Vaskularisationen der Darmwand des Kolons nachgewiesen werden. Ein weiterer unerlässlicher Bestandteil der Diagnostik ist die endoskopische Untersuchung des Darmes in Form einer kompletten Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien aller Kolonabschnitte einschließlich des Rektums. Hier sollten etwa Biopsate gewonnen werden. Aus den so gewonnenen Gewebeproben kann durch histologischen Nachweis entzündlicher Veränderungen in der Darmschleimhaut auch bei makroskopisch unauffälligen Darmabschnitten die Diagnose gesichert und die Ausdehnung der Erkrankung erfasst werden. Im Falle einer akuten schweren Colitis sollte jedoch auf Grund der 7

13 Einleitung Perforationsgefahr auf eine komplette Koloskopie und Biopsie verzichtet werden. Eine flexible Sigmoidoskopie ist hier zur Diagnosesicherung meist ausreichend. Mit einer ergänzenden Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens kann neben dem Ausschluss einer Kolonperforation das Ausmaß einer Kolondilatation und die ungefähre Ausbreitung der Kolitis nach proximal dargestellt werden. Die Aktivität der CU kann (basierend auf den Kriterien nach Truelove and Witts) nach der Montreal Klassifikation in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt werden. In Abhängigkeit von verschiedenen klinischen und laborchemischen Parametern erfolgt diese Einteilung in die vier Kategorien Remission (S0), milde (S1), moderate (S2) und schwere (S3) CU [20-22]. Die Wahl der Therapie der CU geschieht in Abhängigkeit der Ausdehnung und des Schweregrades der Erkrankung. Die medikamentöse Therapie beinhaltet sowohl topische als auch systemische Verabreichung von Aminosalicylaten und Corticosteroiden. Bei therapierefraktärem Verlauf und/oder Steroidunverträglichkeit können auch Immunsuppressiva wie Cyclosporin, Tacrolimus oder Azathioprin eingesetzt werden [21,23]. Neben diätetischen und medikamentösen Maßnahmen, die vor allem die Symptomatik der CU verbessern sollen, bietet die PK bisher die einzige Möglichkeit der Heilung. Indikationen für die notfallmäßige Durchführung der PK sind lebensbedrohliche Komplikationen, die im Rahmen einer akuten schweren CU auftreten können. Hierzu zählt als schwerste und gefährlichste Komplikation die freie oder gedeckte Perforation, die trotz Operation mit einer Mortalität von 20-40% einhergeht. Sie kann unabhängig vom Dilatationszustand des Kolons eintreten. Die klinischen Zeichen der Peritonitis können hierbei durch eine bestehende immunsuppressive Medikation maskiert werden. Eine weitere Notfallindikation zur Operation stellt die schwere Blutung mit möglicher Kreislaufinstabilität, Katecholaminpflichtigkeit und notwendigem Transfusionsbedarf (Grenze: mehr als 4 EKs in 24h) dar. Beim toxischen Megakolon handelt es sich um eine massive Dilatation des Kolons im akuten Entzündungsschub auf definitionsgemäß mehr als 6 cm in der Abdomenübersichtsaufnahme. Es stellt eine dringliche Indikation zur Operation dar. Im Falle der dringlichen oder Notfallindikation (v.a. auch bei Peritonitis) ist die 8

14 Einleitung Kolektomie mit Rektumblindverschluss und terminaler Ileostomie der primären restaurativen PK vorzuziehen. Eine IPAA sollte in diesen Fällen sekundär durchgeführt werden. Indikationen zur elektiven PK stellen die therapierefraktäre CU, rekurrierende akute Exazerbationen und Steroidabhängigkeit oder ausgeprägte Nebenwirkungen der Langzeitimmunsuppression dar. Da diese Patienten durch die häufig sehr hohe und lang dauernde Kortikosteroidtherapie ein erhöhtes Risiko für septische Komplikationen und Anastomoseninsuffizienzen haben, ist auch hier ggf. ein zweizeitiges Vorgehen mit sekundärer IPAA nach Minimierung der Steroiddosis und Optimierung des Ernährungszustandes des Patienten von Vorteil [24-26]. Die Entwicklung von Dysplasien und Malignomen stellt einen weiteren wichtigen Grund zur elektiven Operation dar. Patienten mit einer CU haben ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms. So liegt die kumulative Wahrscheinlichkeit eines Malignoms nach 10 Jahren bei 2%, nach 20 Jahren bei 8% und nach 30 Jahren sogar bei 18% [27]. Bei der Karzinogenese im Rahmen der CU spielen zwei polypoide dysplastische Läsionsformen eine Rolle, die sich hinsichtlich Morphologie, Histologie und Entstehungsmechanismus unterscheiden. Die adenoma-like mass (ALM) sind sporadische Adenome, die unabhängig von der zugrunde liegenden CED entstehen. Sie gehen mit einem nur gering erhöhten Karzinomrisiko im Rahmen der Adenom-Karzinom-Sequenz einher und können meist lokal abgetragen werden. Die dysplasia associated lesion or mass (DALM) hingegen entstehen auf dem Boden der chronischen Entzündungsreaktion, sind meistens lokal nicht resektabel und gehen mit einem stark erhöhten Karzinomrisiko einher. DALMs sind sehr oft mit Dysplasien in der übrigen Kolonschleimhaut assoziiert und zu einem hohen Prozentsatz (36-85%) mit einem syn- oder metachronen Kolonkarzinom vergesellschaftet [28,29]. Auch das anatomische Ausmaß der CU beeinflusst das Risiko einer Neoplasie. Das höchste Karzinomrisiko tragen die Patienten mit einer Pankolitis mit backwash - Ileitis. Die kumulative Häufigkeit beträgt 7% nach 20 Jahren ab Ausbruch der Erkrankung. Somit haben diese Patienten ein 19fach erhöhtes Risiko im Vergleich zur Normalbevölkerung. Der frühe Beginn ( early onset ; vor dem 25.LJ) 9

15 Einleitung der CU und eine hohe Entzündungsaktivität sowie eine synchrone primär sklerosierende Cholangitis sind zusätzliche begünstigende Faktoren für die Malignomentstehung [27]. Das operative Vorgehen bei Patienten mit Dysplasien oder Malignomen ist die onkologische restaurative PK mit stammnaher Dissektion der Kolongefäße und totaler mesorektaler Exzision (TME). Die Rekonstruktion erfolgt als IPAA mit Anlage eines passageren, protektiven Loop-Ileostomas. Die Rückverlegung des protektiven Stomas erfolgt meist 6-12 Wochen nach dem Primäreingriff. Kontraindikationen für eine primäre restaurative PK sind eine vorbestehende anale Inkontinenz oder das Vorliegen eines tiefen Rektumkarzinoms des Stadiums ct4 [24,26] Technik der Proktokolektomie Historie Die Erhaltung der Kontinenzleistung gehört zu den größten Fortschritten der Kolorektalchirurgie überhaupt. Im Jahr 1932 führte Rudolf Nissen die erste PK mit Proktomukosektomie und Anlage einer ileoanalen Anastomose bei einem zehnjährigen Jungen mit Adenomatosis polyposis coli durch. Die Amerikaner Ravitch und Sabiston griffen dieses Verfahren 15 Jahre später nach ausführlichen experimentellen und klinischen Untersuchungen wieder auf. Durch die hohe Stuhlfrequenz und die damit verbundenen Kontinenzprobleme wurde diese OP- Technik zunächst selten angewandt. Erst durch das Vorschalten eines Ileumreservoirs ( pouch ) durch Parks, Nicholls und Fonkalstrud konnte sich dieses Operationsverfahren durchsetzen. Der sogennante S-pouch führte durch den langen efferenten Schenkel zu Entleerungsproblemen. Utsunomiya et. al. entwickelten 1980 eine einfachere Konfiguration, den J-pouch. Physiologische Untersuchungen bestätigten das Verhältnis zwischen Pouchreservoir und funktionellem Outcome. Nach experimentellen Versuchen mit unterschiedlichen Pouchkonfigurationen (S-, J-, H- und W-Pouch) wurde der J-Pouch aufgrund der weniger komplizierten Technik und der Entleerungseffizienz als der operative Standard akzeptiert [30]. 10

16 Einleitung Klassisch offene Technik Subtotale Kolektomie nach Hartmann mit permanentem Ileostoma Das Kolon wird hier darmnah mobilisiert. Das Ileum wird etwa 5-15cm vor dem ileozökalen Übergang disseziert (Cave: backwash Ileitis ) und als terminales Ileostoma angelegt. Der Rektumrest wird blind verschlossen ( Hartmann-Stumpf ). Dieser Stumpf sollte als sog. tiefer Hartmann so kurz angelegt werden, das möglichst keine Mukosa verbleibt. Ileorektostomie Das Kolon wird komplett mobilisiert. Die Anastomose ins obere Rektum gelegt. Das terminale Ileum wird mit dem proximalen Rektum anastomisiert. Dies kann im Sinne einer End-zu-End oder Seit-zu-End Ileorektostomie erfolgen. Diese Technik findet nur noch selten Anwendung. Ausnahmen stellen vor allem junge Männer mit Kinderwunsch dar, die Angst vor Sexualfunktionsstörungen haben. Solche Patienten müssen engmaschig rektoskopiert werden und sind über das Entartungsrisiko der verbliebenen Rektumschleimhaut aufzuklären. Die Ileorektostomie wird transrektal mit einem Zirkularstapler durchgeführt. Bei dieser Technik muss im Normalfall kein protektives Ileostoma angelegt werden. Proktokolektomie mit Ileo-Pouch-Analer Anastomose (IPAA) Diese Operation kann offen oder auch laparoskopisch durchgeführt werden. Der Patient wird modifiziert in Trendelenburg-Lage zum gleichzeitigen Zugang zu Abdomen und Perineum gelagert. Es erfolgt dann die mediane Laparotomie. Präoperativ muss beim Patienten im Stehen, Liegen und Sitzen ein Stoma, am besten beidseitig, angezeichnet werden. Nach Eröffnung des Abdomens erfolgt die Exploration zum Ausschluss von Zweiterkrankungen. Es erfolgt die komplette Mobilisation des Kolons inklusive beider Flexuren und Rektum bis zum Beckenboden (Abb.1). 11

17 Einleitung Abb.1: Mobilisationsausmaß der Proktokolektomie (modifiziert aus Der Chirurg ) Ist dies geschehen, wird der Absetzungsrand des terminalen Ileums definiert und mit einem Klammernahtgerät (Linearstapler) abgesetzt. Es erfolgt dann im Uhrzeigersinn die Dissektion des Kolonmesenteriums. Danach wird das Rektum in Richtung Beckenboden freipräpariert und mobilisiert. Hier muss bei der Dissektion darauf geachtet werden, die autonomen Nerven, die für die Blasen- und Sexualfunktion zuständig sind, nicht zu gefährden. Die Präparation nach kaudal wird bis zum Beckenboden durchgeführt. Es wird nochmals kontrolliert, dass die Präparationshöhe ausreichend ist und möglichst die gesamte Rektumschleimhaut entfernt wird. Dies ist gegeben, wenn die Präparationsebene mit einem Cuff von 1 bis 1,5 cm oberhalb der Linea dentata liegt. Hier wird das Präparat mit einem Linear-Stapler abgesetzt. In einem zweiten Schritt erfolgt nun die Kreation des J- Pouches. Hierbei muss auf Spannungsfreiheit im Bereich des Ileummesenteriums geachtet werden. Häufig ist eine zusätzliche mesenteriale Mobilisierung nötig, um den Pouch spannungsfrei ins kleine Becken verlagern zu können. Es müssen sämtliche embrionalen Adhäsionen gelöst werden, vor allen Dingen auch die Wandverbindungen unterhalb des Pankreas bzw des duodenalen C. Im Normalfall muss hierbei die Dissektion der Arteria ileocolica erfolgen. Als Anhalt gilt, dass der Schlingenanteil des Pouches ohne Zug in etwa bis zur Symphyse des Patienten reicht. Die Ileumschlinge wird nun am unteren Pol inzidiert. Ein Linear-Cutter wird eingeführt und der Pouch mit einer Länge von etwa cm (je nach Typ des Patienten) wird angefertigt (Abb.2a+b). 12

18 Einleitung Abb. 2a+b: Konfektionierung des Pouches mit Linearstapler An der Eintrittsöffnung des Staplers wird nun eine Tabaksbeutelnaht vorgelegt und der 29iger Staplerkopf des Zirkular-Staplers eingeknotet. Es erfolgt nun die Double-Stapler -Anastomose transanal. Alternativ kann auch eine Ileo-PouchAnale Anastomosierung mit Handnaht durchgeführt werden. Anschließend wird die Stomadurchtrittstelle eröffnet und etwa 30cm proximal des Pouches ein doppelläufiges protektives Ileostoma angelegt. Hierbei sollte der zuführende Schenkel des doppelläufigen Stomas unten liegen, um so einen problemlosen Übertritt des Dünndarmstuhls in den Stomabeutel zu ermöglichen Laparoskopische Technik Die Laparoskopische Technik unterscheidet sich nur hinsichtlich des Zuganges vom offenen Verfahren. Die Operationsschritte sind im Folgenden mit ihren Schlüsselschritten ( nodal points ) aufgeführt. 13

19 Einleitung Lagerung des Patienten Der Patient wir in Lithothomie -Position gelagert. Beidseitig angebrachte Seitenund Schulterstützen ermöglichen die für die laparoskopische Präparation notwendigen, extremen Lagerungen (Abb.3). Abb.3: Lagerung des Patienten Trokarpositionierung und Anordnung des OP Teams Abbildung 4 verdeutlicht die Stellung des OP Teams. Zwei Monitore erleichtern dem Assistenten, die OP zu verfolgen. Die Trokarpositionen und -größen sind im Insert als rote Punkte hervorgehoben. Abb.4: Trokarpositionierung und Anordnung des OP Teams 14

20 Einleitung Nodal points der Lübecker Technik Nodal points 1: Kamera zwei Querfinger oberhalb des Nabels OP Team von rechts Patient in maximaler Rechtsseitenlage und Kopftieflagerung o Lösen der embryonalen Verwachsungen Nodal points 2: OP Team von links Patient in maximaler Linksseitenlage Erst Fuß- dann Kopftieflagerung o Lösen von Omentum majus und Lig. Gastro-/Hepatocolicum o Identifikation des Duodenums o Lösen der embryonalen Verwachsungen nach rechts lateral o Eröffnen des Ileummesenteriums Nodal points 3: OP Team von links, Operateur ggf. zwischen den Beinen stehend Patient in maximaler Linksseitenlage und leichter Oberkörperhochlagerung o abgangsnahe Präparation der Gefäße bei onkologischer Resektion, sonst darmnahe Präparation Nodal points 4: OP Team von rechts o Tunneln des Sigmamesenteriums mit dem Bauchdeckenretraktor Patient in maximaler Rechtsseitenlage und Kopftieflagerung o Präparation bis zum Beckenboden o Absetzen des Resektates o Resektatbergung durch Erweiterung der rechtskaudalen Trokarinzision o Anlage + Fixierung des J-Pouch, Anastomose, protektives Stoma 15

21 Einleitung Abb.5: Nodal points der Lübecker Technik Pouch und Pouchitis Der Pouch ist ein aus einer Ileumschlinge konfiguriertes Reservoir, das meist anal anastomosiert wird. Er hat die Aufgabe den Dünndarmstuhl zu sammeln um so nach Proktokolektomie die Funktion des resezierten Rektums partiell zu ersetzen. Bei einem gut funktionierenden Pouch sollte nach einer Anpassungszeit von etwa 12 Monaten die Stuhlentleerungsfrequenz zwischen 4-8 mal pro Tag mit etwa 1-2 Stuhlentleerungen in der Nacht liegen. Im Idealfall lernt der Dünndarm mit dem konfektionierten Pouch die Wasserrückresorption, die der Dickdarm als Hauptaufgabe verrichtet hatte, zu übernehmen. Dies spiegelt sich in einer der Kolonmukosa vergleichbaren Adaptation der Schleimhaut wieder. Die häufigste Komplikation nach restaurativer PK mit IPAA ist die Pouchitis. Dieses Krankheitsbild zeigt ein breites Spektrum an unspezifischen Symptomen wie eine erhebliche Zunahme der Stuhlfrequenz mit Schmerzen im Unterbauch, Diarrhoen, Tenesmen und Inkontinenz. Gelegentlich werden Blutbeimengungen im Stuhl oder erhöhte Temperaturen sowie extraintestinale Symptome beobachtet. Um andere differentialdiagnostische Ursachen für die Symptome auszuschließen, wird der klinische Verdacht durch eine Pouchoskopie, ggf. mit Entnahme von Schleimhautbiopsien, bestätigt. Der Grad der endoskopischen und histologischen Inflammation korreliert nicht immer mit der Schwere der Symptomatik. 16

22 Einleitung Bei Therapieresistenz der Pouchitis können weitere diagnostische Verfahren wie Pouchographie, Endosonographie, MRT, CT sowie Szinthigraphie zum Ausschluss von Differentialdiagnosen zur Anwendung kommen. Zur Definition, Einteilung und Diagnosesicherung wurden verschiedene Klassifikationen entwickelt, die auf klinischen, endoskopischen und histologischen Kriterien basieren. Sie zeigen jedoch Schwächen bezüglich Sensitivität und Spezifität. Der Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) ist hier das am häufigsten gebrauchte Instrument. Eine klinisch relevante Einteilung unterscheidet nach Dauer der Erkrankung zwischen der weniger als vier Wochen andauernden akuten Pouchitis, der akutrezidivierenden und der chronischen Pouchitis. Bei dieser chronischen Form halten trotz Akuttherapie die Klinik sowie der endoskopische bzw. histologische Befund über mehr als vier Wochen an. Typisch für die chronische Pouchitis ist der Nachweis einer subtotalen bzw. totalen Zottenatrophie. Das kumulative Risiko der Entwicklung einer oder mehrerer Episoden einer Pouchitis variiert zwischen 15% und 53% bei Patienten mit CU. Bei Patienten mit einer FAP liegt dieses Risiko mit 3-14% deutlich niedriger. Das höchste Risiko der Erstdiagnose einer Pouchitis scheint in den ersten sechs Monaten nach Rückverlagerung eines protektiven Ileostomas zu bestehen. Nach 12 Monaten sinkt dieses Risiko signifikant. Extraintestinale Manifestationen und vor allem die primär sklerosierende Cholangitis scheinen positive prädiktive Faktoren für die Entwicklung einer Pouchitits darzustellen. Die Ausdehnung und Schwere der CU, sowie die backwash -Ileitis werden als Risikofaktoren kontrovers diskutiert. Ebenso unterschiedliche Angaben gibt es bezüglich der protektiven Rolle des Zigarettenrauchens. Auch zur Korrelation von erhöhten Serumwerten für perinukleäre Antineutrophile Cytoplasmatische Autoantikörper (panca) und der Entwicklung einer Pouchitis liegen widersprüchliche Aussagen vor. Ätiologie und Pathophysiologie der primären idiopathischen Pouchitis sind noch unklar. Die Tatsache, dass die Pouchitis insbesondere bei Patienten mit CU auftritt und in der Regel gut auf eine antibiotische Therapie anspricht, weist auf die Bedeutung der luminalen Bakterienflora bei Patienten mit einem besonderen genetisch determinierten Hintergrund mit gestörter mukosaler Immunregulation hin. 17

23 Einleitung In den seltenen Fällen einer sekundären Pouchitis finden sich spezifische Faktoren, wie Infektionen mit Clostridium difficile oder CMV, Ischämien, Kollagenablagerungen in der Pouchmukosa, toxische Schäden durch NSAR oder Strahlenschädigungen. Die akute und die akut-rezidivierende primäre Pouchitis können in den meisten Fällen erfolgreich durch die Gabe von Antibiotika behandelt werden. Die topische oder systemische antiinflammatorische Therapie mit Glucocorticosteroiden oder 5-Aminosalicylaten kann bei Versagen der antibiotischen Therapie eine klinische Verbesserung bringen, ist aber bisher nicht ausreichend durch Studien gesichert. Der Xanthinoxidaseinhibitor Allopurinol wird vor dem Hintergrund einer verminderten mukosalen Schädigung durch herabgesetzte Produktion freier Radikale sowohl bei akuter als auch bei chronischer Pouchitits zum Teil erfolgreich eingesetzt. Ungefähr 10-20% der Patienten mit Pouchitis entwickeln eine chronische Pouchitis. Neben der antibiotischen Behandlung kann in Einzelfällen eine Therapie mit oralen und/oder topischen Steroiden oder zur Langzeittherapie eine immunmodulatorische Medikation mit Azathioprin und 6-Mercaptopurin versucht werden. Auch Calcineurininhibitoren wie Cyclosporin und Tacrolimus, sowie Infliximab werden eingesetzt. Die Ergebnisse des oralen und topischen Einsatzes von Bismuth sind bisher sehr inkonsistent. Sowohl der prophylaktische Einsatz von Probiotika als auch deren Einsatz zum Remissionserhalt zeigt einen in Studien nachgewiesenen positiven Effekt. Bei vollständigem Therapieversagen bleibt in ca. 1,3% der Fälle als ultima ratio die Pouchexstirpation mit Anlage eines endständigen Ileostomas [30-33] Allgemeine Komplikationen Die restaurative PK mit IPAA kann neben der Pouchitis mit weiteren Früh- und Spätkomplikationen vergesellschaftet sein. Hierbei kann es sich um chirurgische, mechanische und entzündliche Komplikationen oder rein funktionelle Störungen handeln. In 4-10% der Fälle können sie bis zur Pouchexstirpation mit permanenter Ileostomie führen. Zu den schwerwiegenden chirurgischen Komplikationen zählen die Anastomoseninsuffizienz (2-6%) und Pouchfisteln (5-10%). Abhängig von der 18

24 Einleitung Lokalisation können solche Fistelbildungen auf eine stattgehabte Anastomoseninsuffizienz oder einen nicht erkannten Morbus Crohn hinweisen. Beide Komplikationen können zu Abszessen und zur gefürchteten pelvinen Sepsis führen, die mit einer Mortalität von 3% einhergeht. Die Anlage eines temporären, protektiven Ileostomas soll die Rate solcher Komplikationen durch ein störungsfreies Ausheilen der IPA-Anastomose herabsetzen. Das Vorhandensein des Stomas, sowie dessen Rückverlagerung mit Wiederherstellung der Kontinuität kann jedoch mit weiteren Komplikationen vergesellschaftet sein. Sogenannte Minor-Komplikationen stellen dermatitische Hautveränderungen im Bereich des Stomas (allergischer, korrosiver oder mechanischer Ursache) dar (5-25%). Auch Elektrolytentgleisungen und Dehydratation infolge eines high-output -Stomas können auftreten (20%). Zu den Major-Komplikationen des Stomas, die meist eine chirurgische Therapie erfordern, zählen Stenosen (2-15%), Retraktion (1,2-17%), Prolaps (<4%), (ischämische-) Nekrosen (1-5%), sowie bei verzögerter Rückverlagerung auch parastomale Hernien (0-6%). Im Rahmen der Stomarückverlagerung ist der Dünndarmileus die häufigste Komplikation (bis 15%), der meistens durch intraperitoneale Adhäsionen bedingt ist, und seltener durch Strikturen oder intramurale Ödeme oder Hämatome hervorgerufen wird. Dies kann eine Relaparoskopie oder sogar die Laparotomie mit Adhäsiolyse nach sich ziehen. Des Weiteren sind die Dünndarmnahtinsuffizienz (bis 8%), Wundinfektionen (bis 18,3%) und Hernienbildung (1-12%) im Bereich der ehemaligen Stomadurchtrittsstelle und Fistelbildungen (0,5-7%) zu nennen. Strikturen im Bereich des Pouches sind eine häufige mechanische Komplikation nach IPAA (2-15%). Sie werden nach ihrer Lokalisation eingeteilt und können fibrotischer und/oder entzündlicher Natur sein. Häufig werden diese Patienten mit dem Bild eines Dünndarmsubileus auffällig. Weitere Ursache für einen Subileus nach IPAA kann neben den o.g. Strikturen und postoperativen Adhäsionen, das sogenannte afferent limb syndrome sein. Hier kommt es zu einer Abknickung, einem Prolaps oder einer Invagination der zuführenden Schlinge an der Einmündung in den Pouch. 19

25 Einleitung Beim efferent limb syndrome führt der zu lang belassene rektale Stumpf zu einer teilweisen Obstruktion des Pouchausganges. Die Symptomatik umfasst Blähungen, abdominelle Schmerzen und inkomplette Entleerung. Die Restaurative PK mit IPAA kann durch die operative Manipulation im kleinen Becken zu strukturellen oder funktionellen Störungen der Reproduktionsorgane und damit zur Infertilität der Patientinnen führen. Sexuelle Dysfunktionen können bei beiden Geschlechtern auftreten. Ursächlich hierfür sind Verletzungen von parasympatischen und sympatischen Nervenfasern und anatomische Alterationen. Die Cuffitis ist neben der Pouchitis eine weitere inflammatorisch bedingte Komplikation. Hierbei handelt es sich um eine Variante der CU im Bereich eines meist zu lang belassenen rektalen Mukosa-Cuffs. Im Rahmen der allgemeinen perioperativen Komplikationen kommen Nachblutungen, Wundheilungsstörungen und -infektionen, sowie Pneumonien und Infektionen der ableitenden Harnwege vor [34-36] Das Fast-Track Konzept Die Fast-Track -Methode beschreibt ein perioperatives Konzept, welches einzelne evidenzbasierte Interventionen kombiniert, um die postoperative Rekonvaleszenz zu verbessern und zu beschleunigen. Die wesentlichen Behandlungsmaßnahmen umfassen die minimal-invasive Operationstechnik, thorakale Periduralanalgesie, frühe enterale Ernährung und rasche Mobilisation (Abb.6). Abb.6 20

26 Einleitung Im Rahmen der Evaluation dieses neuen Konzeptes wurde in Studien unterschiedlichen Evidenzgrades belegt, dass die Fast-Track-Rehabilitation bei elektiven Kolonresektionen die Quote allgemeiner Komplikationen um mehr als 50% und die Gesamtkomplikationsquote um etwa 25% senkt. Die Genesung der Fast-Track-Patienten wird beschleunigt und die postoperative Krankenhausverweildauer kann so um etwa 20-30% reduziert werden. Bereits das präoperative Management beinhaltet Maßnahmen, die im weiteren Verlauf für die schnelle Genesung des Patienten wichtig sind. Dazu zählt eine ausführliche präoperative Aufklärung des Patienten, auch durch einen spezialisierten Stomatherapeuten. Auf die klassische präoperative Darmreinigung wird im Rahmen des Fast-Track-Programmes verzichtet, da in verschiedenen Studien keine Vorteile hinsichtlich Infektionen oder Anastomoseninsuffizienzraten, jedoch deutliche Nachteile durch Dehydratation und Elektrolytverschiebungen, sowie abdominelle Schmerzen und Erschöpfung gezeigt werden konnten. Das präoperative Fasten wird auf ein notwendiges, leitliniengerechtes Minimum reduziert. So dürfen die Patienten bis zwei Stunden präoperativ noch klare Flüssigkeiten zu sich nehmen Ein sogenanntes Kohlenhydrat- Loading in Form von oraler Gabe kohlenhydratreicher Getränke präoperativ, soll sogar die stressbedingte postoperative Insulinresistenz verbessern. Die thorakale Regionalanästhesie zählt zu den wichtigsten durch die Anästhesiologie beeinflussbaren Faktoren. Bereits intraoperativ stellt sie eine Möglichkeit zur Einsparung von systemischen Anästhetika dar und hat einen positiven Einfluss auf die peri- und postoperative Schmerz-und Stressregulation. Durch Blockade afferenter Sympathikusfasern kommt es einerseits zur Reduktion der klassischen endokrinen katabolen Stoffwechselantwort mit verbesserter postoperativer Insulinsensitivität, andererseits wird dadurch einer postoperativen Darmparalyse vorgebeugt. Eine weitere, durch den Anästhesiologen kontrollierte Maßnahme, ist das perioperative Volumenmanagement. Dieses sollte ausgeglichen sein, da es bei Ödembildung durch Überwässerung konsekutiv zu einer herabgesetzten Gewebesauerstoffversorgung kommt, was wiederum zu einer schlechteren Wund- und Anastomosenheilung sowie einem verspäteten Wiedereinsetzen der normalen gastrointestinalen Funktion beiträgt. Wichtig für die frühzeitige postoperative enterale Ernährung ist die medikamentöse Prophylaxe und Therapie der postoperativen Nausea. Verschiedene Medikamente, die 21

27 Einleitung potentiell pharmakologische Stressreduktion hervorrufen und dadurch die katabolen postoperativen Prozesse vermindern sollen, wie Betablocker, Alphaagonisten, Anabolika und Corticosteroide, befinden sich hinsichtlich Potential und Grundlage noch im Untersuchungsstadium. Zu den intraoperativen und chirurgisch beeinflussbaren Faktoren zählt vor allem das laparoskopisch operative Vorgehen. Im Vergleich zum offen operativen Vorgehen kommt es zu einer geringeren postoperativen Darmparalyse und weniger Schmerzen. Um eine frühpostoperative enterale Ernährung möglich zu machen, wird auf den Einsatz von Magensonden verzichtet. Die Indikation zur Einlage von Drainagen und Kathetern wird hinsichtlich der Mobilisierung zurückhaltend gestellt. Alle Maßnahmen zielen auf eine frühe postoperative Mobilisation und enterale Ernährung ab. So sollen die Patienten bereits am OP-Tag noch mobilisiert werden. Wichtig ist hierfür eine ausreichende Analgesie, die durch die bereits intraoperativ begonnene Regionalanästhesie in Verbindung mit einer Kombination aus peripheren und opioidhaltigen Analgetika gewährleistet ist. Im Gegensatz zum konventionellen Behandlungsplan mit Kostaufbau ab dem 4. postoperativen Tag findet dieser im Rahmen des Fast-Track-Konzeptes bereits am 1. postoperativen Tag statt. Durch die schnelle Mobilisation und enterale Ernährung wird einer postoperativen Darmparalyse entgegengewirkt. Außerdem können so durch Immobilität entstehende Komplikationen wie Pneumonie, Thrombose, Embolie und Muskelatrophie verhindert werden [37-40]. 22

28 Ziel der Arbeit / Material und Methoden 2. ZIEL DER ARBEIT Ziel der Arbeit ist es, die Vorteile der laparoskopischen restaurativen PK zu evaluieren, d.h. die gepriesenen Vorteile bezüglich Schmerzniveau, Darmtätigkeit, Kosmetik, schnellerer Rekonvaleszenz anhand der prospektiven Datenbank des Referenzzentrums für laparoskopische Chirurgie des UKSH, Campus Lübeck zu überprüfen. Darüber hinaus soll die Lebensqualität prä- und postoperativ mit Hilfe eines krankheitsspezifischen, validierten Questionnaires erfasst und in Beziehung zur vorhandenen Literatur gesetzt werden. 3. MATERIAL UND METHODEN 3.1. Patienten und biographische Daten Im Zeitraum von Oktober 1998 bis Dezember 2010 wurden in der Klinik für Chirurgie des UKSH, Campus Lübeck insgesamt 88 Patienten einer laparoskopischen PK zugeführt (Abb.7). Abb.7 Die Geschlechterverteilung lag bei 45 Frauen und 43 Männern. Die Altersspanne zum Zeitpunkt der Operation betrug 13 bis 73 Jahre mit einerm Mittelwert von 37 Jahren. Der Body Mass Index (BMI) der Patienten lag im Mittel bei 22,6kg/m 2 (14,5-33,66kg/m 2 ). 23

29 Material und Methoden Die Indikation zu dem operativen Eingriff wurde auf Grund unterschiedlicher Diagnosen gestellt. Eine langjährig bekannte Colitis ulcerosa war die am häufigsten zugrunde liegende Erkrankung (64 Patienten; 72,7% des Gesamtkollektives). Bei 11 dieser Patienten war endoskopisch ein Karzinom festgestellt worden, was die Indikation zur OP darstellte. Bei drei der Patienten wurde der Eingriff im Rahmen einer Notfalloperation durchgeführt. Dabei zeigte ein Patient therapierefraktäre transfusionspflichtige Blutungen, bei den anderen zwei Patienten war die Notfallindikation aufgrund eines toxischen Megakolons mit akutem Abdomen gestellt worden. Die übrigen 50 Patienten wurden elektiv aufgrund einer therapierefraktären, ausgebrannten CU operiert. Zwei Patientinnen mit Colitis ulcerosa hatten aufgrund von endoskopisch festgestellen Dysplasien bzw. eines Polypenrasens anamnestisch auswärtig bereits eine Hemikolektomie rechts erfahren. Bei neun Patienten konnte die Kolitis präoperativ histopathologisch nicht eindeutig zugeordnet werden. Diese Colitis indeterminata führte bei Therapieresistenz schließlich zur Operation. Bei fünf Patienten lag eine therapierefraktäre Pancolitis bei Morbus Crohn vor. Vier dieser Patienten wiesen anamnestisch eine perianale Fistelbildung auf. Bei drei Patienten war die Fistelbildung so ausgeprägt, dass aus diesem Grund bereits eine Stomaanlage erfolgt war. Diese Patienten wurden mit einer PK mit Anlage einer endständigen Ileostomie versorgt. Bei zwei der Patienten war bedingt durch den extremen Fistelbefund zusätzlich eine Rektumexstirpation indiziert. Eine FAP war bei sieben Patienten die zur Operation führende Diagnose. Bei zwei dieser Patienten war präoperativ koloskopisch bereits ein Malignom festgestellt worden, welches in der postoperativen histopathologischen Untersuchung bestätigt werden konnte. Ein Patient wurde aufgrund eines hyperplastischen Polyposissyndroms mit Abtragung von insgesamt 40 Polypen in den letzten 24 Monaten und bestehenden Defäkationsstörungen der PK zugeführt. Bei einem weiteren Patienten war im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung eine Polyposis coli mit bereits bestehendem Doppelkarzinom in Rektum und Kolon sigmoideum festgestellt worden. Ein Patient wurde aufgrund eines 24

30 Material und Methoden nachgewiesenen Rektumkarzinoms bei gleichzeitig vorliegendem Verdacht auf ein Karzinom des Kolon aszendens operiert. Eine FAP war bei den beiden letztgenannten Patienten nicht nachgewiesen worden. Der Zeitraum zwischen Erstdiagnose und Operation lag bei den Patienten mit einer CED im Mittel bei 10 Jahren (0-35 Jahre). Insgesamt 50 Patienten mit einer CED (56,8% vom Gesamtkollektiv) erhielten zum Zeitpunkt der Operation noch eine immunsuppressive Medikation. Bei sechs Patienten konnte auf Grund der fehlenden Unterlagen nicht nachvollzogen werden, ob zum Zeitpunkt der Operation eine Immunsuppression vorlag. Das am häufigsten verwendete immunsupprimierende Medikament war das Glucocorticoid Prednisolon (40 Patienten) mit einer durchschnittlichen Dosierung von 30mg/d. Weitere immunsuppressive Medikationen waren Azathioprin bei 18 Patienten (durchschnittliche Dosierung 160mg/d) und bei 12 Patienten der Calicineurinhemmer Tacrolimus (durchschnittliche Dosierung 6mg/d). Eine Kombination aus zwei oder mehr immunsuppressiven Medikamenten erhielten 19 Patienten. Eine abdominelle Vor-OP lag anamnestisch bei 24 Patienten vor (27,3%). Am häufigsten handelte es sich hierbei um eine Appendektomie (11 Patienten). Bei zwei Patienten mit CU war bereits eine Rechtshemikolektomie erfolgt. Die Indikation hierfür war bei einer Patientin ein ausgeprägter Polypenrasen. Bei der anderen Patientin waren endoskopisch Dysplasien festgestellt worden. Bei vier Patienten mit Morbus Crohn bzw. Colitis indeterminata war bereits aufgrund von ausgeprägten perianalen Fisteln eine laparoskopische Stomaanlage (3 x doppelläufiges Ileostoma, 1 x doppelläufiges Sigmoidostoma) erfolgt. Weiterhin hatten zwei Patientinnen per Sectio caesarea entbunden. Eine Patientin hatte eine Hysterektomie erfahren. Weitere Eingriffe waren eine laparoskopische Sterilisation, eine diagnostische Laparoskopie, eine laparoskopische Cholezystektomie, eine Vagotomie und eine Nabelhernien-OP. 25

31 Material und Methoden Tabelle 1: Klinische Charakteristika der Studienpopulation Alter [Jahre, MW ± SD] 37,0 ± 14,8 Geschlecht m/w, Anzahl [Prozent am Kollektiv] 43/45 (48,9%/51,1%) BMI [kg/m 2, MW ± SD] 22,6 ± 4,3 Diagnose Anzahl [Prozent am Kollektiv] Colitis ulcerosa 64 (72,7%) Colitis indeterminata 9 (10,2%) Pancolitis bei Morbus Crohn 5 (5,7%) FAP 7 (8,0%) Hyperplastisches Polyposissyndrom 1 (1,1%) Attenuierte Polyposis coli 1 (1,1%) Sporadisches Doppelkarzinom 1 (1,1%) Zeitraum Erstdiagnose CED OP [Jahre, MW ± SD] 10,0 ± 8,0 Colitis ulcerosa 10,0 ± 8,0 Colitis indeterminata 10,2 ± 8,3 Pancolitis bei Morbus Crohn 10,1 ± 7,3 Immunsupprimierende Medikation Anzahl [Prozent am Kollektiv] Ja 50 (56,8%) Monotherapie 31 (62%) Kombinationstherapie 19 (38%) Nein 32 (36,4%) Unbekannt 6 (6,8%) Immunsupprimierende Medikation [Patientenanzahl - mg/d, MW ± SD] Prednisolon 40-31,1 ± 23,1 Azathioprin ,9 ± 44,4 Tacrolimus 12-5,95 ± 1,3 Sonstige (Methotrexat, Ciclosporin) 3 Abdominelle Vor-OPs Häufigkeit [Prozent am Kollektiv] Nein 64 (72,7%) Ja 24 (27,3%) Abdominelle Vor-OPs Häufigkeit [Prozent am Kollektiv] Appendektomie 11 (12,5%) Hemikolektomie 2 (2,3%) Laparoskopische Stomaanlage 4 (4,5%) Diagnostische Laparoskopie 1 (1,1%) Laparoskopische Sterilisation 1 (1,1%) Cholezystektomie 1 (1,1%) Sectio caesarea 2 (2,3%) Vagotomie 1 (1,1%) Hysterektomie 1 (1,1%) Nabelhernien-OP 1 (1,1%) 26

32 Material und Methoden 3.2. Datenerhebung Die direkt krankheits- und operationsassoziierten Daten wurden seit 1998 prospektiv erfasst. Hierfür wurde der in der Klinik für Chirurgie am UKSH, Campus Lübeck erstellte Laparoskopie-Bogen (siehe Anhang) genutzt, der am hiesigen Klinikum für alle Patienten, die einen laparoskopischen Darmeingriff erfahren, ausgefüllt wird. Er umfasst neben den Basisdaten des Patienten, die zur OP-Indikation führende Diagnose, Angaben zum peri- und postoperativen Verlauf, Komplikationen und Aufnahme- und Entlassungsdatum. Alle so generierten Daten wurden in der PC-Datenbank Laparoskopische kolorektale Chirurgie der chirurgischen Klinik gespeichert. Für die vorliegende Arbeit wurden zusätzlich alle Patientenakten durchgearbeitet, um Daten, die im Lap-Bogen und in der prospektiven Datenbank nicht erfasst waren, zu komplettieren. Dabei waren die Akten von insgesamt 12 Patienten nicht erhältlich. Schließlich wurden die Patienten zur Lebensqualität direkt präoperativ und zum aktuellen Zeitpunkt befragt. Die Erfassung dieser Parameter erfolgte mit Hilfe eines validierten Fragebogens. Von Interesse war außerdem die Erwartungshaltung und die Zufriedenheit der Patienten bezüglich des kosmetischen Ergebnisses der Operation, das Auftreten von Langzeitkomplikationen und vor allem die Frage, ob der Patient sich erneut für die Art des durchgeführten Eingriffes entscheiden würde. Für die Erfassung dieser Daten wurde ein eigener, nicht validierter Fragenkatalog entwickelt (siehe Anhang). Die Befragung der Patienten erfolgte telefonisch. Alle Patienten wurden durch ein Anschreiben einige Zeit vor dem Anruf auf das Interview vorbereitet. Dieses konnte zu jedem Zeitpunkt ohne weitere Angabe von Gründen abgelehnt oder abgebrochen werden. Der Zeitaufwand für die strukturierte Befragung lag für die Patienten bei ca. zehn Minuten. Von den insgesamt 85 Patienten konnten 68,2% (n=58) interviewt werden. Drei Patienten lehnten das Interview ohne eine weitere Begründung ab. Zwei Patienten waren bereits verstorben. Bei insgesamt 22 Patienten war keine aktuelle Telefonnummer erhältlich oder es konnte trotz wiederholter Versuche niemand telefonisch erreicht werden. 27

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