Regionale Citratantikoagulation in der kontinuierlichen Nierenersatztherapie

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Ewald Bauer
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1 1 Regionale Citratantikoagulation in der kontinuierlichen Nierenersatztherapie Torsten Slowinski Universitätsklinikum Charité Campus Mitte Klinik für Nephrologie Berlin

2 2 KDIGO (2012): Empfehlung zur Antikoagulation bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie Patienten mit CRRT 1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und 2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und 3. ohne systemische Antikoagulation aus anderen Gründen 4. ohne Kontraindikationen für Citrat -> eher regionale Citratantikoagulation als andere Antikoagulation (2B)

3 3 Regionale Citratantikoagulation Citrat Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ wikipedia.org

4 4 Verschiedene Protokolle für regionale Citratantikoagulation bei CRRT Verfahren: Citrat CVVHD Citrat CVVH - meist Prädilution Citrat CVVHDF - Prä oder Postdilution Lösungen: calciumfreie Lösungen calciumhaltige Lösungen verschiedene Citratlösungen - insbesondere Konzentration Alle Protokolle erlauben das Weglassen von systemischer Antikoagulation für CRRT

5 5

6 6 Warum Citrat? Geringeres Blutungsrisiko! 9 RCA: signifikant weniger (RR 0,36) Blutungen mit Citrat, p<0.001 In alle Studien Patienten mit hohem Blutungsrisiko ausgeschlossen -> Patienten auf ICU haben ein erhöhtes Blutungsrisiko Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015)

7 7 Filterlaufzeit besser mit Citrat? 5 RCA, kein signifikanter Unterschied, p=0.66 Wu et al., AJKD (2012)

8 8 Filterlaufzeit besser mit Citrat? 9 RCA: bessere Filterlaufzeit (HR 0,76) mit Citrat, p=0.04 Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015)

9 9 Heparindosis und Antikoagulation Marmur et al., J Am Coll Cardiol. (2003)

10 10 Citratdosis und Antikoagulation 4.0 Citrate (mmol/l) ionized Calcium (mmol/l) ica: < 0.35 mmol/l 4 mmol Citrat pro Liter Blut Calatzis et al., Nephron (2001)

11 11 filter survival: citrate anticoagulated CVVH vs. systemic nadroparine CVVH 97 pts with citrate, 103 with nadroparine post-dilutional CVVH, effluent 4 l/h - Citrate 3 mmol pro L blood, no post-filter ica measurment, no dose adjustments - Fraxiparin ~3000 bolus, ~400 IE /h Oudemans-van Straaten et al., Crit Care Med (Feb 2009)

12 12 KDIGO (2012): Empfehlung zur Citratantikoagulation bei CRRT Patienten mit CRRT 1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und 2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und 3. ohne systemische Antikoagulation aus anderen Gründen 4. ohne Kontraindikationen für Citrat -> eher regionale Citratantikoagulation als andere Antikoagulation (2B)

13 13 Filterlaufzeit: Citrat-CVVHD mit 4 mmol Citrat pro Liter Blut Clotting-freies Filterüberleben: 98% bei 72 h 181 Filter - 4 Filter mit Clotting vor 72h = 2% Außerdem: mit Citrat patientenunabhängige Antikoagulation des CRRT Slowinski et al., Critical Care (2015)

14 14 infundierte Calciumcitratkomplexe (Citrat-CVVHD) 4% Trisodiumcitrate (Na 3 C 6 H 5 O 7 ), Molecular weight: ~ 300 Dalton 50% Ca-Citrat in den Patienten 50% Ca-Citrat ins Dialysat 1 Mol Citrat -> 3 Mol Bikarbonat -> Risiko für metabolische Alkalose?

15 15 Dialysat zur Verwendung bei Citrat-CVVHD [mmol/l] Standard Citrat Kalium 2 2 Natrium Chlorid Magnesium Calcium Bicarbonat Glucose [g/l] 1 1

16 16 Metaanalyse: metabolische Alkalose Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015) Oudemans van Straaten et al., Intensive Care Med (2009)

17 Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015) 17 Mortalität? Citrat Oudemans van Straaten et al., Int Care Med (2009) Hetzel et al., NDT (2011) p=0.10

18 KDIGO (2012): Empfehlung zur Citratantikoagulation bei CRRT Patienten mit CRRT 1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und 2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und 3.

18 18 KDIGO (2012): Empfehlung zur Citratantikoagulation bei CRRT Patienten mit CRRT 1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und 2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und 3. ohne systemische Antikoagualtion aus anderen Gründen 4. ohne Kontraindikationen für Citrat -> eher regionale Citratantikoagulation als andere Antikoagulation (2B)

19 19 Wann besteht eine Kontraindikation für Citrat? 4% Trisodiumcitrate (Na 3 C 6 H 5 O 7 ), Molecular weight: ~ 300 Dalton 50% Ca-Citrat in den Patienten 50% Ca-Citrat ins Dialysat Wenn infundiertes Citrat nicht metabolisiert wird! -> Citratkumulation im Patienten

20 20 Ist Leberversagen eine Kontraindikationen für Citrat? THE LIVER CITRATE ANTICOAGULATION THRESHOLD STUDY Slowinski et al., Critical Care (2015)

21 21 Citrat-CVVHD bei Leberversagen ph<7.2 <0.9 mmol/l total Ca / ica ratio > 2.5 Severe liver failure (Bilirubin 7 mg/dl) start 12 h 24 h 48 h 70 h 1.8± ± ± ± ±0.3 Leberversagen ist keine Kontraindikation für Citrat! Slowinski et al., Critical Care (2015)

22 22 Retrospektive monozentrische Analyse: Was sind Risikofaktoren für gestörten Citratmetabolismus? Parameter Patients with determined citrate accumulation All Patients treated with CiCa-CVVHD N= 32 N= 1093 Age, years 63.9 ± ± 12.5 Gender, male (%) 65.6% 64.8% Bodyweight, kg 79.7 ± ± 22.6 APACHE Score 34.2 ± ± 8.9 SAPS II Score 64.4 ± ± 16.7 Retrospektiv ( ) 1093 Patienten Mittlere Behandlungsdauer: 205 h SOFA Score (range) 11.0 ± ± 3.6 Initial creatinine before RRT, mg/dl 2.4 ± ± 1.7 Duration of CVVHD with RCA, hours median (min max) ICU stay, days median (min max) Reasons for ICU admission, %: 145 (19 932) 11 (1-52) 98 (1 2606) 14 (1-296) Postsurgical 62.5% 52.8% 32 Patienten mit Citratkumulation Inzidenz von Citratkumulation: 2.9% Medical 37.5% 47.2% 31 von 32 Patienten mit Citratkumulation sind auf ICU gestorben Khadzhynov et al., J Crit Care, 2014

23 mmol/l 23 Anhaltend hohes und steigendes Laktat ist ein Risikofaktor für Citratkumulation 250 Lactate CVVHD with citrate anticoagulation CVVHD with heparin anticoagulation hours Citratkumulation Wechsel auf konv. CVVHD Khadzhynov et al., J Crit Care, 2014

24 24 Citratmetabolismus ist aerob Citrat Mitochondrien Anaerober Stoffwechsel: Milchsäuregärung Weitere Kontraindikationen: - Metformin associated lactic acidosis - Paracetamolintoxikation

25 25 Citratantikoagulation bei CRRT - Geringeres Blutungsrisiko auch bei nicht-risikopatienten - Patientenunabhängige Antikoagulation der CRRT - Bessere metabolische Kontrolle ist möglich - Bessere Filterlaufzeit ist möglich - Leberversagen alleine ist keine Kontraindikation für Citrat - Vorsicht bei hohem und insbesondere bei steigendem Laktat

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