Herz Update für den Notarzt. PD Dr. Gert KLUG University Clinic of Internal Medicine III Cardiology and Angiology Medical University of Innsbruck

Transkript

1 Herz Update für den Notarzt PD Dr. Gert KLUG University Clinic of Internal Medicine III Cardiology and Angiology Medical University of Innsbruck

2 Überblick Neues Herzzentrum STEMI / NSTEMI Reanimation Zusammenfassung

3 Herz Update für den Notarzt 1. Neues Herzzentrum

4 Kinder- und Herz-Zentrum Universitätsklinik für Innere Medizin III Kardiologie und Angiologie Leiter: Interim. Prof. Günther Weiss

5 Kinder- und Herz-Zentrum

6 Kinder- und Herz-Zentrum Ansprechpartner: Herzkatheter-Handy bei STEMI 24h/7d: Tel: gibt Transportweg (dirket / MZA) vor.

7 Kinder- und Herz-Zentrum Direkt ad CCU / HK über CCU über Blaue Lifthalle, 2. Stock, Klingel

8 Herz Update für den Notarzt 2. STEMI / NSTEMI

9 STEMI / NSTEMI: Guidelines ESC STEMI-Guidelines 2012 ESC Reavskularisierungs-Guidelines 2014 ESC NSTEMI-Guidelines 2015

10 Fallbespiel 1 Mann, 61a (Tourist in Ischgl) Heftige Thoraxschmerzen seit Uhr Alarmierung NA, Ankunft Uhr RR: 165/100, HF 90, AF 20, BZ 174 Was nun?

11 Steg G et al. (2012) EHJ: 33, STEMI: Diagnose EKG 12-Kanal EKG innerhalb von 10 Minuten Class EKG Monitoring bei V.a. ACS I B I LOE B

12 STEMI: Diagnose Steg G et al. (2012) EHJ: 33, Ableitungen UND 1mm Extremitäten 2mm Brustwand

13 Fallbespiel 1 V.a. STEMI Triage? Initialtherapie?

14 Fallbespiel 1 Im Zweifel HK-Handy: Alter, Geschlecht V.a. NSTEMI / STEMI (VW/HW?) Schmerzbeginn? Hämodynamisch / respiratorisch stabil? Relevante Komorbiditäten? Triagevorschlag / Anfahrtszeit / -art? Vom HK-Handy: Triagevorschlag, Vorschlag Initialtherapie

15 STEMI: Triage Steg G et al. (2012) EHJ: 33, 2569.

16 Steg G et al. (2012) EHJ: 33, STEMI: Initialtherapie Opioide Sauerstoff Titrieren nach Beschwerden (+ Antiemetikum) Hypoxie (SpO2<95%) Atemnot Herzinsuffizienz Class Benzos Bei Angst IIa C Betablocker Wenn stabil: Bei Hypertonie Bei Tachykardie Betablocker Bei Hypotonie Bei Herzinsuffizienz Atropin Hypotonie + Bradykardie I I IIa III LOE C C B B

17 Adapted from Windecker G et al. (2014) EHJ. STEMI: Antithrombotische Therapie ASS (FMC!) mg p.o mg i.v. P2Y12 (FMC!) Clopidogrel (Plavix) 600 mg Prasugrel (Efient) 60 mg Ticagrelor (Brilique) 180 mg [Cangrelor] AK- Therapie UFH 70 U/kg (=4900 IE bei 70 kg KG) egal ob GP IIb/IIIa Class I I I I? I LOE A B B B? C KI Prasugrel (Efient): (Z.n.) Intrakranieller Blutung, aktive Blutung, Z.n. Stroke/TIA; nicht empfohlen bei KG<65kg, Alter > 75a. KI Ticagrelor (Brilique): (Z.n.) Intrakranieller Blutung, aktive Blutung

18 STEMI: Antithrombotische Therapie Wiviott SD et al. (2007) NEJM; 357:2001. Wallentin L et al. (2009) NEJM; 361:1045. Frick M et al. (2011) WiKliWo; 123:468. TRITON-TIMI-38: Efient PLATO: Brilique

19 STEMI: Preloading ATLANTIC Montalescot G et al. (2014) NEJM; 371:1016.

20 STEMI: Preloading ATLANTIC Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.

21 Fallbespiel 1 Triage: HK-Handy ad MZA Initialtherapie: 5000 Heparin, 500mg Aspirin, 600mg Plavix, 5 mg Beloc, 10 mg Vendal, 10 mg Paspertin.

22 Fallbespiel 1 Von MZA (20.40 Uhr) ad HK (high-risk NSTEMI) Labor MZA: Trop 23 (14), CK 159 (190) RR 94/70, HF 53

23 Fallbespiel 1 Verlauf: TropTmax: 2057, Ckmax: 1400 Echo: LVEF 57%

24 Fallbespiel 2 Frau, 83a (Hall in Tirol) Seit Wochen Thoraxschmerz bei Belastung Aktuell auch in Ruhe Adipositas, ahtn, DM II, grüner/grauer Star RR: 206/78, HF 88 Was nun?

25 Fallbespiel 2 Nie ST-Hebung Monitoring, Aspisol und Transport ins nächste KH

26 Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267. NSTEMI: Antithrombotische Therapie ASS (FMC!) P2Y12 Preloading (wenn PCI < 48 h) mg p.o mg i.v. Clopidogrel (Plavix) 600 mg Prasugrel (Efient) 60 mg Ticagrelor (Brilique) 180 mg [Cangrelor] Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel AK-Therapie at time of diagnosis (UFH, Fondparinux, Bivalirudin) Class I I I I? III?? I LOE A B B B? B?? B

27 NSTEMI: Preloading ACCOAST Endpoint (%) Montalescot G et al. (2013) NEJM; 369: Pre-treatment 10.0 No Pre-treatment 9.8 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment 10.8 No Pre-treatment Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P=0.98 No. at Risk, Primary Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose

28 NSTEMI: Preloading ACCOAST Montalescot G et al. (2013) NEJM; 369:999. Endpoint (%) 5 4 Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006 Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P= Pre-treatment 2.6 Pre-treatment All TIMI Major Bleeding 1 0 No Pre-treatment 1.4 No Pre-treatment 1.5 No. at Risk, All TIMI Major Bleeding: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose

29 NSTEMI: Early Rule-Out Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.

30 NSTEMI: Angiografie Durchgehend beschwerdefrei Troponin: CK: immer normal

31 NSTEMI: Triage Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.

32 Herz Update für den Notarzt 3. Reanimation

33 Guidelines ERC 2015: Section 8. Post-resuscitation Care ERC 2015: Section 5. ACS EAPCI/SFL Statement 2014: Invasive treatment for OHCA

34 Fallbespiel 3 Mann, 69a (Pitztal, Schipiste) Kollaps um Uhr, 10 Laienreanimation 2x Schock durch AED der Pistenrettung Bei Eintreffen: Schnappatmung, SpO2: 80%, GCS 3, RR: 70/55, HF 140, Sternotomie-Narbe! RSI, Katecholamine, dann was tun?

35 Post-ROSC EKG Garcia-Tejada J et al. (2014) Reuscit; 85:1245. Salam I et al. (2015) EHJ ACC. Rab T et al. (2015) JACC; 66:62. KHK in 59-71% der Fälle wenn keine andere Ursache offensichtlich

36 Post-ROSC EKG

37 Assessment of ischemic CMP Adapted from Noc M et al. (2014) Eurointervention; 10:31. Post-resuscitation ECG STEMI No STEMI Absence of significant comorbidities AND favourable setting ER or ICU Stop Echo / CT / Lab Absence of noncoronary cause AND Absence of significant comorbidities AND favourable setting Non-coronary cause Treatment / TTM Immediate Coronary Angiography / TTM? Unfavourable Setting: - Unwittnessed cardiac arrest - > 10 minutes without BLS - Inital non-shockable rhythm - > 20 minutes ALS without ROSC

38 Adapted from Noc M et al. (2014) Eurointervention; 10:31. Reanimation: Initialtherapie STEMI NSTEMI ASS 150 mg i.v. Ja CAG P2Y12 Lyse Clopidogrel (Plavix) 600 mg Prasugrel (Efient) 60 mg Ticagrelor (Brilique) 180 mg [Cangrelor] Streptokinase, Alteplase, Reteplase, Tenecteplase CAG Delay Keine KI < 12h CAG Nein AK-Therapie UFH 70IE/kgKG Ja CAG

39 Zn CPR bei VF: Angiografie Verlauf: TropTmax: 5900, Ckmax: 3400 Echo: LVEF 30% TTM, nach 7d Extubation, aktuell: Durchgang

40 Herz Update für den Notarzt 4. Zusammenfassung

41 Zusammenfassung Bei V.a. ACS soll Diagnose in 10 Minuten stehen Die Grenzen zwischen NSTEMI und STEMI sind fliesend. Rationaler Einsatz supportiver Therapie (O2, Betablocker). Bei STEMI oder Zweifel HK-Handy: Tel:

42 Zusammenfassung Prognosevorteil neuer Thrombozytenhemmer. Preloading bei STEMI aber nicht bei NSTEMI. Frühe invasive Strategie bei hochgradigen V.a. STEMI und vermutlich guter Prognose sinnvoll.

43 Herz Update für den Notarzt Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!