Persönliche Daten des Kindes/des Jugendlichen

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1 Persönliche Daten des Kindes/des Jugendlichen Vrname Nachname Geburtsdatum Geschlecht M W Szialversicherungsnummer/Versicherungsträger Kindergarten/Schule/Ausbildungsstätte/Snstiges Hauptwhnsitz Staatsbürgerschaft Persönliche Daten des/der Obsrgeberechtigten Name des/der Obsrgeberechtigten Geburtsdatum Szialversicherungsnummer/Versicherungsträger Beruf Hauptwhnsitz Telefnnummer Staatsbürgerschaft Insgesamt im Haushalt lebende Persnen (bitte Namen, Szialversicherungsnummer und Verwandtschaftsverhältnis zum begünstigten Kind/Jugendlichen anführen): Erkrankung/Behinderung des Kindes/des Jugendlichen Vrliegende Erkrankung/Behinderung: Dkumentiert mit Befunden: Graumanngasse 7/C Wien tel fax

2 Beschreibung und Begründung des Vrhabens: Wurde mit der Durchführung des Vrhabens begnnen: ja nein Wenn ja, wann? Finanzierung Vraussichtliche Ksten Eigenleistung Kstenvranschlag des Leistungserbringers liegt bei vm (Datum) Förderungen/Zuschüsse wurden beantragt bei: Förderungen wurden zugesagt vn (bitte Kstenträger, Datum und Höhe der Förderung anführen): Förderung wurde bereits angewiesen vn (bitte Kstenträger, Datum und Höhe der Förderung anführen): Förderungen wurden abgewiesen vn (bitte abweisende Stelle und Datum anführen): Verbleibende Restksten: 2 Graumanngasse 7/C Wien tel fax

3 Finanzielle Situatin Einkmmen aller im Haushalt lebenden Persnen ( Als Einkmmen gilt grundsätzlich jede regelmäßig zufließende Geldleistung: Einkmmen aus selbständigem und unselbständigem Arbeitsverhältnis, Alimente, Unterhaltsbevrschussung, Mindestsicherung, AMS-Bezüge, Pensinen, Erträge aus Vermietung und Verpachtung etc.) Name, Versicherungsnummer Auszahlende Stelle Netteinkmmen Verwandtschaftsverhältnis Außerdem werden flgende Beihilfen bezgen: Whnbeihilfe/Mietzinsbeihilfe Studienbeihilfe Familienbeihilfe Familienzuschuss Finanzielle Nthilfen Snstige Einkmmen/Unterstützungen Pflegegeld und Familienbeihilfe Wird für die erkrankte Persn erhöhte Familienbeihilfe bezgen? Ja Nein Wird für ein weiteres Familienmitglied erhöhte Familienbeihilfe bezgen? Ja Nein Anzahl der bezugsberechtigten Persnen: Wird für die erkrankte Persn Pflegegeld bezgen? Ja Nein Stufe: Wird für ein weiteres Familienmitglied Pflegegeld bezgen? Ja Nein Anzahl der bezugsberechtigten Persnen: Name Pflegegeld - Stufe Finanzielle Belastungen Miete: Strm/Gas/Fernwärme: Unterhaltspflichten: Mnatliche Kreditrückzahlungen: Weitere finanzielle Belastungen: 3 Graumanngasse 7/C Wien tel fax

4 1. Ich ermächtige den Unterstützungsfnds, die angegebenen Daten zu überprüfen bzw. ntwendige Daten einzuhlen. 2. Ich verpflichte mich, den MitarbeiterInnen des Vereins jederzeit die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung der gewährten Zuwendungen durch Einsicht in die Bücher der Belege swie durch Besichtigung vr Ort und Stelle zu ermöglichen. Die Zuwendungen sind zurückzuzahlen, wenn die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung vereitelt wird. 3. Ich verpflichte mich, die Zuwendungen zurück zu zahlen, wenn das geförderte Vrhaben nicht der durch mein Verschulden nicht rechtzeitig durchgeführt wird. 4. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn alle Unterlagen vllständig eingelangt sind. 5. Der Kinderhilfsfnds kann finanzielle Unterstützungen nur gewähren, wenn die Eltern dazu selbst nicht in der Lage sind. 6. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der zum Kinderhilfsfnds zugehörige Verein zur Förderung der Kinder- und Jugendgesundheit in Österreich auf der eigenen Hmepage der in snstigen Medien über die Förderung meines Ansuchens berichtet (auf Wunsch in annymer Frm). 7. Ich verpflichte mich, die erhaltene Förderung zurückzuzahlen, wenn ich den Verein über wesentliche Tatsachen falsch der unzureichend infrmiert habe. 8. Ich verpflichte mich, die erhaltene Förderung zurückzuzahlen, wenn die Zuwendung widmungswidrig verwendet wurde der Bedingungen durch mein Verschulden nicht eingehalten wurden. 9. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten im Zuge des Überprüfungsprzesses an zuständiges Fachpersnal weitergeleitet werden. 10. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Daten elektrnisch erfasst werden. Unterschrift des Förderwerbers bzw. der zur Vertretung befugten Persn Datum Bei der Einreichung unterstützende Institutin/TherapeutIn (Name in Blckschrift) Auszufüllen vm Kinderhilfsfnds: Eingelangt am: Geprüft vn: Anmerkungen: Datum, Unterschrift 4 Graumanngasse 7/C Wien tel fax

5 Flgende Unterlagen sind bitte in Kpie beizulegen: Befundbericht und Indikatinsstellung einer anerkannten Gesundheitseinrichtung der psychszialen Institutin Kstenvranschläge Einkmmensnachweise aller im Haushalt lebenden Persnen (Lhnzettel, Unterhaltsberechtigung etc.) Meldezettel aller im Haushalt lebenden Persnen Alimentatinszahlungen/Unterhaltsverpflichtungen Pflegegeldbescheid Bescheid über die Familienbeihilfe Entscheidungen anderer Kstenträger Nachweis über Darlehensfinanzierung, wenn Kredit vrhanden Nachweis über alle vrhandenen Beihilfen und finanzielle Nthilfen Nachweis über Miete und Betriebsksten Nachweis über mnatliche Ausgaben vn Strm, Gas der Fernwärme Bitte schicken Sie den Antrag unterschrieben mit allen erfrderlichen Unterlagen per POST an uns! Unsere Adresse: Verein zur Förderung der Kinder- und Jugendgesundheit Kinderhilfsfnds Graumanngasse 7/C Wien Wir bitten Sie um Verständnis, dass wir KEINEN Parteienverkehr anbieten. Graumanngasse 7/C Wien tel fax

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