Zu viel Milch, zu wenig Milch

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1 Seminarreihe Intensiv Qualifikation zur Still- und Laktationsberaterin IBCLC 2014 / 2015 Skriptum: Gabriele Nindl, IBCLC, Wittberg 14, 6233 Kramsach, Österreich Barbara Kämmerer, IBCLC, Heinz-Kühn-Straße 35, Köln, Deutschland Mitarbeit: Gudrun von der Ohe, IBCLC und Ärztin, Niflandring 8, Hamburg, Deutschland Anja Bier, IBCLC, Hanns-Nansheimer Str. 1, Hörlkofen, Deutschland Zu viel Milch, zu wenig Milch Zu viel Milch, starker Milchspendereflex Normalerweise passt sich beim Stillen nach Bedarf die Milchmenge den Bedürfnissen des Säuglings in kurzer Zeit an. Zu viel Milch zusammen mit einem überaktiven Milchspendereflex (Let-down-Reflex) tritt in den ersten Tagen nach Etablierung der Laktation häufiger auf, meist löst sich das Problem innerhalb einer Woche von selbst (Lawrence, 2011:276). Brustfülle in den ersten Tagen ist nicht zu verwechseln mit zu viel Milch! Symptome einer tatsächlichen, länger andauernden Problematik (Lauwers & Swisher, 2011:324; Lawrence, 2011:276; Riordan & Wambach, 2010:268; Walker, 2014:544): Das Baby hustet, würgt und verschluckt sich, lässt die Brust los, weint oder wehrt sich an der Brust, Milch läuft ihm aus dem Mundwinkel Das Baby muss häufig aufstoßen, spuckt viel, hat Blähungen/ Koliken Die Mutter hat ständig volle Brüste, Milch läuft häufig aus Neigung zu häufigen Milchstaus/ Mastitiden Schmerzen, unangenehme Gefühle in der Brust, insbesondere während des Milchspendereflexes Die Überproduktion kann mit einem weiteren Problem einhergehen, dem sogenannten Over-Supply- Syndrom oder auch Lactose Overload (Lauwers & Swisher, 2011:324), im Deutschen manchmal Vorder-Hintermilch-Ungleichgewicht genannt. Das Baby hat dann einen geblähten Bauch, scheidet grüne, schaumige, wässrige Stühle aus und nimmt nicht ausreichend zu (Lauwers & Swisher, 2011:324; Lawrence, 2011:277; Walker, 2014:544). Ursache des Problems ist ein Ungleichgewicht zwischen Laktose- und Fettgehalt der Muttermilch, wenn das Baby zu wenig der fettreichen Hintermilch erhält. Manchmal können die typischen Symptome durch das Verhalten des Babys zu Fehldiagnosen führen. Zu beachtende Differentialdiagnosen (Lawrence, 2011:277; Riordan, 2010:268): Reflux Nahrungsmittelunverträglichkeit Schluck-Saug-Atem-Störungen Wenn die Symptome nicht beseitigt oder gemildert werden können, besteht ein erhöhtes Risiko, dass die Mutter vorzeitig abstillt (Lawrence, 2011:276). Mögliche Ursachen von zuviel Milch: Ungünstiges Stillmanagement (zu häufiges Wechseln der Seiten, Reglementierung der Stillzeiten) Zu häufiges Pumpen, Leer-Pumpen nach jedem Stillen Selten: physiologisches Problem, z.b. Hyperprolaktinämie manchmal auch medikamentös induziert Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

2 Lösungsansätze (Riordan & Wambach, 2010:268; Walker, 2014:544f): Europäisches Institut für Stillen und Laktation Auf die Zeichen des Babys achten: Baby-Led-Feeding = keinen Seitenwechsel nach Uhrzeit durch die Mutter einleiten, das Baby an der ersten Brust so lange trinken lassen bis es von selbst zufrieden loslässt oder eingeschlafen ist Veränderung der Stillposition, Stillen gegen die Schwerkraft: Laid-Back-Nursing / Biological Nursing / Bergauf-Stillen, z.b. im Hoppe-Reiter-Sitz, Australia-Haltung Veränderung des Stillmanagements: Zu jeder Stillzeit nur eine Brust anbieten, kein Seitenwechsel Innerhalb eines individuell gewählten Zeitraums stets nur dieselbe Brust anbieten (der Zeitraum kann unterschiedlich lang sein). Auf diese Weise erhält das Baby die fettreichere Hintermilch, wodurch auch die Gewichtszunahme positiv beeinflusst wird Die zweite Brust nur im Bedarfsfall von Hand oder mittels Pumpe gerade soweit entlasten, dass sie weich bleibt Vor dem Stillen ein wenig Milch von Hand entleeren oder beim Einsetzen des Milchspendereflexes das Baby kurz von der Brust nehmen und etwas Milch in ein Tuch oder einen Becher laufen lassen Das Baby öfter aufstoßen lassen, Trinkpausen während der Stillmahlzeit zulassen Nach dem Stillen die Brust kühlen Salbei- oder Pfefferminztee kann die Milchmenge reduzieren (Lawrence, 2011:908); 1-3 Tassen tgl. Homöopathische Mittel) Abklärung der hormonellen Situation In seltenen Einzelfällen kann aufgrund einer medizinischen Indikation auf ärztliche Anweisung ein Medikament zur Hemmung der Milchbildung eingesetzt werden. Die Nebenwirkungen sind dabei unbedingt abzuwägen. In schwierigen Fällen kann ein Schnuller bei starkem Saugbedürfnis überlegt werden Bei einem Kolik-Baby sind evtl. weitere Maßnahmen hilfreich siehe auch Skriptum Das Baby mit großen Bedürfnissen Zu wenig Milch Zu wenig Milch bilden zu können und dadurch das Grundbedürfnis des Babys nach Nahrung nicht zu erfüllen, ist eine der größten Ängste werdender und stillender Mütter besonders unserer im Überfluss lebenden westlichen Kultur. Diese Zweifel werden durch Babynahrungsindustrie und Medien häufig zusätzlich geschürt ( Stillen ist das Beste aber wenn die Milch nicht reicht ) Seit Millionen von Jahren ist die Bildung von genügend Muttermilch eine Voraussetzung für das Überleben aller Säugetiere. Häufig auftretender Milchmangel würde zwangsläufig zur Bedrohung der jeweiligen Art führen und kommt daher physiologisch nur selten vor. Trotzdem ist das Problem zu wenig Milch nach wie vor der häufigste Grund, den Mütter als Ursache von auftretenden Stillkrisen oder frühem Zufüttern und vorzeitigem Abstillen angeben (Lauwers & Swisher, 2011:437; Lawrence, 2011:276; Riordan & Wambach, 2010:265; Walker, 2014:539). Die irrtümliche Wahrnehmung eines Milchmangel-Problems ist in vielen Fällen Folge verschiedener Faktoren, die ganz allgemein das Stillen beeinflussen (Lauwers & Swisher, 2011:438; Riordan & Wambach, 2010:265; Walker, 2014:539): Unrealistische Vorstellungen vom normalen Verhalten eines Neugeborenen Mangelndes Selbstvertrauen, Zweifel an den mütterlichen Fähigkeiten, Gefühl von Inkompetenz Unerfahrensein im Elternsein Fehlende Unterstützung, mangelndes Wissen über die Milchbildung bei Eltern und Fachpersonal Allgemeine Kultur der Flaschenfütterung als Norm In vielen Fällen beruht der scheinbare Milchmangel also auf Unwissen/ Fehlinterpretationen von normalen Vorgängen oder sogar auf falschen Empfehlungen des Fachpersonals. Typische Abläufe, die fälschlicherweise als Milchmangel gedeutet werden (Lauwers & Swisher, 2011:438; Riordan & Wambach, 2010:266; Walker, 2014:539f): Häufiges Stillen, Dauerstillen vor allem in den Abendstunden (Clusterfeeding / Lagerfeuerstillen) Kurze oder lange Stillmahlzeiten Unruhe oder Weinen des Babys Langes Wachsein des Babys Weiche Brüste Beim Pumpen oder der Handentleerung kann keine oder nur sehr wenig Milch gewonnen werden Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

3 Anzeichen für eine ausreichende Milchproduktion und gutes Gedeihen des Babys (ILCA, 2005; Lauwers & Swisher, 2011:438; Lawrence, 2011:276; Riordan & Wambach, 2010:244,265,272; Walker, 2014:217,352): Häufiges Stillen mindestens 8mal in 24 Stunden Wenn der Milchfluss einsetzt, verlangsamt sich der Saugrhythmus, das Baby schluckt hörbar Die Brust fühlt sich nach dem Stillen weicher an Mindestens 6 nasse Windeln in 24 Stunden ab dem 4. Tag pp Innerhalb der ersten 4 Lebenswochen: mindestens 3-4mal Stuhl/24 Stunden ab dem 1. Tag pp Das Baby ist aufgeweckt, hat einen guten Muskeltonus und glatte Haut Es ist nach dem Stillen meist zufrieden Achtung: Auch satte Babys können unruhig sein! In den ersten zwei Monaten ist eine ungefähre Gewichtszunahme von etwa 170 bis 330 g/wo zu erwarten, im dritten und vierten Monat eine Gewichtszunahme von 110 bis 330 g/wo) (Guóth- Gumberger, 2011:42; Riordan, Wambach, 2010:337; Mohrbacher, 2010:212). Geburtsgewicht erreicht mit 10 Tagen - Geburtsgewicht verdoppelt mit 3 bis 4 ½ Monate siehe auch Skriptum Wachstum, Gewicht und Gedeihen Natürlich gibt es neben dem scheinbaren Milchmangel auch tatsächliche Störungen der Milchbildung bzw. Entwicklungen, die eine unzureichende Milchmenge oder einen ineffektiven Milchtransfer nach sich ziehen und das Gedeihen des Kindes beeinträchtigen (Lauwers & Swisher, 2011:438; Riordan & Wambach, 2010:266; Walker, 2014:539f). Im Folgenden werden Faktoren aufgelistet, die hier eine Rolle spielen könnten (siehe auch die Skripten Stillen bei Erkrankungen der Mutter und "Erkrankungen Mutter (Kontraindikationen)") : Kindliche Ursachen a) Unzureichendes Saugverhalten, verursacht durch: Iatrogene Umstände (Folgen von medizinischer Behandlung oder Pflege) Mütterliche Behandlung mit Analgetika und/ oder Anästhetika; Sectiogeburt Invasive Maßnahmen nach der Geburt (u.a. Baden & Messen) Mangelnde Stillunterstützung in der Klinik Zufütterung von Tee/ Glukose/ Formula Schnuller/ Stillhütchen Trennung von Mutter und Kind Medizinische Umstände Frühgeburt, LGA oder SGA Neugeborenenikterus Infektionen Hypotonie, Hypertonie Beeinträchtigung des Zentralen Nervensystems, Neuromuskuläre Dysfunktion Genetische Veränderung, z.b. Trisomie 21 Angeborene Herzerkrankung Stoffwechselerkrankungen, z.b. Hypothyreose, Mukoviszidose Reflux Anatomische Besonderheiten Lippen-/Kiefer-/Gaumenspalte Zu kurzes Zungenbändchen Hoher Gaumen Fliehendes Kinn Choanal-Atresie Pierre-Robin-Syndrom b) Schlechtes Gedeihen, verursacht durch: Geringe Nahrungsverwertung Gastrointestinale Erkrankung Malabsorption Infektionen Erhöhten Energiebedarf Angeborene Herzerkrankung Hyperaktive Dysfunktion des Zentralen Nervensystems Mangelgeburt (Aufholbedarf) Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

4 Mütterliche Ursachen: a) Unzureichende Milchbildung, verursacht durch: Europäisches Institut für Stillen und Laktation Stillmanagement Zu seltene oder zu kurze Stillmahlzeiten Inkorrekte Stillposition / Anlegetechnik Inkorrekte Benutzung von Stillhütchen Zu volle Brust Brust nicht gut erfasst Kein direktes Saugen des Kindes an der Brust, z.b. bei Frühgeborenen (Hill et al, 2005) Primäre Faktoren Beeinträchtigende Medikamente Starke Blutungen bei der Geburt (Henly et al, 1995), Anämie Sheehan-Syndrom Nekrose der Hypophyse, keinerlei Hormonbildung mehr Plazenta-Retention Progesteronabfall vermindert (Neifert et al, 1985) Hypophysenerkrankung (z. B. Prolaktinom, wenn die veränderte Molekülstruktur nicht auf die Rezeptoren passt) Schilddrüsenerkrankungen, insbes. Hypothyreose - Zusammenspiel der Hormone gestört (Lawrence 2006, 2011) Beeinträchtigungen des Hormonhaushalts Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) (Marasco, 2000) Kollagenosen, wie z. B. Systemischer Lupus Erythematodes anscheinend endokrinologisch bedingt, Ursache noch zu wenig erforscht (Lawrence, 2006, 2011) Theca-Lutein-Zysten in der Schwangerschaft - zuviel Gestagen (Hoover, 2002) Unfruchtbarkeit, künstliche Befruchtung Zustand nach Brust-Operation Zustand nach Bestrahlung der Brust Anlagebedingt zu wenig Brustdrüsengewebe (Neifert et al, 1985) Verletzungen der Wirbelsäule, der Brust Verbrennungstraumata Ödeme Übergewicht BMI kg/m 2 und starkes Übergewicht BMI >29 kg/m 2 Fett bildet Östrogen (Rasmussen, 2001 & 2004; Lawrence, 2011:599; Walker, 2014:106) Erneute Schwangerschaft Menstruation Alter (muss nicht, kann aber eine Rolle spielen) Sekundäre Faktoren Krankheit / Übermüdung / Diät Psychische Erkrankung, Emotionelle Störungen Beeinträchtigte Mutter-Kind-Beziehung Familiäre Einflussfaktoren b) Verzögerter Beginn der Milchbildung (der initialen Brustdrüsenschwellung): Primäre Faktoren Diabetes mellitus Typ 1 weniger Insulin (Neubauer, 1993) Kaiserschnitt evtl. bedingt durch zu niedrige Oxytocinlevel (Sozmen, 1992) Sekundäre Faktoren Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe (Antidepressiva) c) Beeinträchtigung des Milchspendereflexes, verursacht durch: Primäre Faktoren Brust-Operation Sekundäre Faktoren Psychoemotionelle Hindernisse Schmerzen Rauchen, Alkohol / Drogen Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

5 Ist die Milchproduktion beeinträchtigt, kann dies eine Reihe von zum Teil schwerwiegenden Folgen nach sich ziehen: Kind Unruhe, Unzufriedenheit Ungenügende Gewichtszunahme Schlechtes Gedeihen ( Failure to Thrive ) Mutter Unsicherheit und Zweifel Vermindertes Selbstwertgefühl Druck, Spannung, Stress Die Suche nach den Ursachen für einen Milchmangel oder einen unzureichenden Milchtransfer kann sehr mühsam sein. Vermehrtes Zufüttern ohne begleitende milchsteigernde Maßnahmen führt in vielen Fällen zu einem frühzeitigen Abstillen. Allerdings muss in manchen Fällen zugefüttert werden, idealerweise direkt an der Brust (z.b. mit dem Brusternährungsset), bis das Kind wieder ausreichend zunimmt und die Milchproduktion angemessen ist. Wenn Zufütterung notwendig ist, sollte ein klarer Plan entwickelt werden, um gleichzeitig das Baby adäquat zu ernähren und das Stillen zu erhalten Lösungsansätze, Beratungsstrategien (Lauwers & Swisher, 2011:439; Riordan & Wambach, 2010:267; Walker, 2014:540): Stillmanagement überprüfen und verbessern (siehe Skriptum Wachstum, Gedeihen, Gewicht, Abschnitt Maßnahmen bei unzureichender Gewichtszunahme / Gedeihstörung ) Erreichbare Ziele stecken In kleinen Schritten planen Nicht überfordern Das Selbstvertrauen in die Stillfähigkeit steigern Es lohnt sich, einen Lösungsversuch zu starten Schuldgefühle entstehen nicht durch gute Information, sondern durch fehlendes Wissen und verpasste Chancen Alternativen anbieten Teilstillen ist ein Weg, Buntes Stillen Auch Abstillen kann eine Lösung sein! Galaktagoga Galaktagoga oder Laktagoga sind Medikamente oder andere Substanzen, von denen man annimmt, dass sie den Beginn, die Aufrechterhaltung oder die Steigerung der mütterlichen Milchproduktion unterstützen. Da eine zu geringe Milchproduktion einer der am weitesten verbreiteten Gründe für frühzeitiges Abstillen ist, haben sowohl Mütter, als auch Ärzte nach Arzneien gesucht, um dieses Problem zu lösen. ( ) Der Gebrauch von Galaktagoga bei zögerlicher Milchproduktion sollte grundsätzlich Situationen vorbehalten bleiben, in denen sowohl die gründliche Untersuchung auf behandelbare Ursachen, (wie z.b. mütterlicher Hypothyreoidismus oder Medikamenteneinnahme) als auch eine Steigerung der Häufigkeit des Stillens und / oder Pumpens nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat. Procedere 1. Vor der Anwendung jeglicher Arzneien, mit dem Ziel, die Milchmenge zu erhöhen, muss eine genaue Beurteilung der mütterlichen Milchbildung und der Effektivität des Milchtransfers erfolgen. ( ) 2. Frauen sollten über sämtliche Daten (oder deren Fehlen) betreffend Effektivität, Sicherheit und Zeitpunkt des Gebrauches von Galaktagoga informiert sein. ( ) 3. Mütter sollten auf Kontraindikationen für die gewählten Medikamente oder Substanzen untersucht und auf mögliche Nebenwirkungen hingewiesen werden. ( ) 4. Der Arzt, der die Medikamente verschreibt, ist verpflichtet, Mutter und Kind hinsichtlich der Milchbildung und der Nebenwirkungen medizinisch zu begleiten oder eine angemessene Begleitung sicherzustellen. ( ) 5. Obwohl ein Kurzzeitgebrauch (1-3 Wochen) für manche der Substanzen untersucht wurde, gibt es noch keine Daten für die Langzeiteinnahme. ( ) Auszug aus ABM Klinisches Protokoll Nr. 9 Galactogogues von Dieses Protokoll wurde 2011 überarbeitet, steht aber in der aktuellen Version nur auf Englisch zur Verfügung unter Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

6 a) Pharmakologische Stimuli: Die beiden gebräuchlichsten Wirkstoffe, Domperidon (Motilium ) und Metoclopramid (Paspertin ) sind Dopamin-Antagonisten und erhöhen als solche die Prolaktinsekretion. Beide Medikamente sind verschreibungspflichtig und werden normalerweise gegen Übelkeit verschrieben. Domperidon wirkt als Galaktogogum effektiver und geht aufgrund der hohen Eiweißbindung kaum in die Muttermilch über. Beide Medikamente haben keine Zulassung zur Milchmengensteigerung, wodurch die Verschreibung eine Off-Label-Therapie ist. Nach dem Arzneimittelgesetz kann ein Arzt ein Arzneimittel off-label verordnen. Er muss es, wenn es medizinischem Standard entspricht (Anm.: das ist bei diesen Mitteln als Galaktogogen aber unbekannt). Allerdings hat der Arzt eine intensivierte Pflicht zur Aufklärung auch über das mögliche Auftreten bisher noch unbekannter Risiken und zur Beobachtung des Behandlungsverlaufes. Ein Off-label- Use ist grundsätzlich keine Leistung der GKV. (Quelle: Dtsch.med.Wschr. 2012; 137(28/29): 1444, dto. 2012; 137(30): ) Die Empfehlung des Embryotoxikologischen Instituts in Berlin von März 2013 lauten: Die Dosis von 30mg/Tag sollte nicht überschritten werden, mögliche Kontraindikationen sowie eine eventuell vorbestehende kardiale Erkrankung der Mutter sind aufmerksam zu prüfen. Für den Säugling scheint die mütterliche Einnahme von Domperidon unbedenklich zu sein. Vor der Einnahme sollten folgende Dinge abklärt werden: Anamnese und ggf. bisheriges Stillmanagement verbessern Schilddrüsenwerte überprüfen (sind sie grenzwertig, sollten sie behandelt werden) Der Prolaktinwert sollte bestimmt werden (ist er entsprechend der postpartalen Zeit hoch genug, funktionieren auch pharmakologische Stimuli kaum) Bei Familienanamnese bzw. positiver Eigenanamnese von kardialen Erkrankungen wäre ein EKG vor der Gabe sinnvoll, zumindest, wenn 30 mg/tag überschritten werden sollen Nach Beginn der Einnahme von Domperidon kann es drei bis vier Tage dauern bis ein Effekt auf die Milchbildung festzustellen ist. Es scheint zwei bis drei Wochen zu dauern bis der maximale Effekt erreicht ist. Falls die Milchmenge sich ausreichend gesteigert hat, sollte die Mutter langsam die Domperidon-Dosis über 2-3 Wochen verringern. Wenn nach 4-6 Wochen keine Wirkung festgestellt wurde, sollte Domperidon nicht länger eingenommen werden. Handout #19a. Domperidone. January Written by Jack Newman, MD, FRCPC Übersetzung: b) Natürliche Galaktagoga/ Galaktagoga auf Kräuterbasis (Lauwers & Swisher, 2011:439; Lawrence, 2011:1017; Riordan & Wambach, 2010:531; Walker, 2014:543): Bockshornkleesamen (Phenum Grecum) ABM Dosierung 1-4 Kapseln (à mg), 3-4-mal täglich (ABM, 2008; Lawrence 2011:1017) Steigerung der Milchmenge in Stunden zu erwarten; Kontraindikation: Asthmatikerin, Diabetikerin. Geißraute oder Mariendistel (Lawrence, 2011:390; Walker, 2014:543) Homöopathika als Konstitutionsmittel (von erfahrenen Homöopathen) Einige weitere Kräuter, kohlenhydratreiche und Vitamin-B-haltige Nahrungsmittel sowie Milchbildungstee (Fenchel-Kümmel-Anis) und Malzbier werden traditionell zur Unterstützung der Milchproduktion verwendet. Für diese Substanzen liegen jedoch keine Evidenzen vor. Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

7 Literatur Academy of Breastfeeding Medicine (2008): Clinical Protocols. Protokoll Nr. 9 Galactogene Guóth-Gumberger, Márta (2011). Gewichtsverlauf und Stillen: Dokumentieren, Beurteilen, Begleiten. Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main Hartmann, P. u. Hale, T.: Textbook of Human Lactation. 1. Auflage. Amarillo: Hale Publishing, 2007 Henly, S, C Anderson, M Avery, et al: Anemia and insufficient milk in first time mothers, Birth 1995; 22: Hill,P.D., Aldag, J.C., Chatterton, R.T., & Zinaman, M. (2005): Comparison of milk output between mothers of preterm and term infants: The fist 6 weeks after birth. Journal of Human Lactation, 21,22-30 Hoover, K: Insufficient Milk Supply, in Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, ed. by M. Walker, Jones and Bartlett, Boston, Pg International Lactation Consultant Association ILCA, Verband Europäischer Laktationsberaterinnen VELB (Hrsg.): Klinische Leitlinien zur Etablierung des ausschließlichen Stillens (Download Lauwers, Judith/ Swisher, Anna: Counselling the nursing mother A lactation consultant s guide. 5. Auflage. Sudbury: Jones and Bartlett, Lawrence, Ruth: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 7. Auflage Maryland Heights, Missouri: Elsevier, Mosby, Inc., 2011 Marasco, Lisa und Chele Marmet, Ellen Shell : Polycystic Ovary Syndrome: A Connection to Insufficient Milk Supply? J Hum Lact May 2000 vol. 16 no Mohrbacher, Nancy (2010). Breastfeeding Answers Made Simple. Hale Publishing, Amarillo, Texas, USA Neifert, M, J Seacat, and W Jobe: Lactation failure due to insufficient glandular development of the breast, Pediatrics 1985; 76(5): Neubauer, S, S Ferris, C Chase, et al: Delayed lactogenesis in women with insulin-dependent diabetes mellitus, American J Clinical Nutrition 1993; 58: Rasmussen KM, Kjolhede CL: Prepregnant over-weight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week pp. Pediatrics 2004; 113:e465-e471 Rasmussen KM, Wallace MH, Gournis E: A low-fat diet but not food restriction improves lactational Performance in obese rats.in: Newberg, DS (ed.): Bioactive substanccs in human milk. Kluwer Academic/Plenum Publisher, New York 2001: Riordan, Jan; Wambach, Karen: Breastfeeding and Human Lactation. 4. Auflage. Sudbury: Jones and Bartlett, Schaefer, C.; Spielmann, H.; Vetter, K.; Weber-Schöndorfer, C.: Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit. 8. Auflage. München: Elsevier, Sozmen, M Effects of early suckling on cesarean-born babies on lactation. Biol.- Neonate. 62, no. 1: Walker, Marsha (Hrsg.), ILCA: Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. 2. Auflage. Sudbury: Jones and Bartlett, Walker, Marsha: Breastfeeding Management for the Clinician. Using the Evidence. 3. Auflage. Sudbury: Jones and Bartlett, Wilson-Clay Barbara, Hoover Kay.: The Breastfeeding Atlas. 4. Auflage. Manchaca, Texas: Lact News Press, Zu viel Milch, zu wenig Milch Skript / Seite Europäisches Institut

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