Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation

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1 Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation Vortrag Thema: Dysphagietherapie und Sprachtherapie in der Frührehabilitation Dozentinnen: Olha Köpp, Petra Sievers-Nolte Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner Medizinische Hochschule Hannover D Hannover

2 Dysphagie und Sprachtherapie in der Frührehabilitation 1. Einführung 2. Diagnostik der Dysphagie und deren Therapiemöglichkeiten in der Frührehabilitation 2.1 Dysphagien und ihre direkten und indirekten Symptome indirekte Symptome der Dysphagie bei Patienten mit Trachealkanüle (stille Aspiration) direkte Symptome der gestörten Nahrungsaufnahme 2.2 Diagnostische Verfahren: F.O.T.T. Assessment-Profile Erste Schluckuntersuchung wie ist das Ausmaß der Schluckstörung zu bewerten? objektive Diagnostik des Schluckvorganges

3 DEFINITIONEN Dysphagie - Störung, die durch Veränderung des neuromuskulären Ablaufs des Schluckvorgangs entsteht und zur Aspiration führt. Aspiration - Eindringen von Fremdkörpern (Nahrungspartikeln) in die Luftwege. Aspiration ist für den Betroffenen gefährlich, weil sie Erstickungsanfälle oder Lungenentzündungen (sogenannte Aspirationspneumonien) verursachen kann.

4 Direkte Symptome einer Aspiration: Gurgelndes Atemgeräusch, gurgelnder Stimmklang Fehlender oder verzögerter Schluckreflex Husten vor, während und nach dem Schlucken Austritt des Speichels aus dem Tracheostoma Indirekte Symptome der Dysphagie beim Patienten mit Trachealkanüle (stille Aspiration): Verstärkte Verschleimung Brodelndes Atemgeräusch Kurzatmigkeit Bronchitis, Pneumonie

5 Welche Anzeichen für eine Schluckstörung gibt es bei Patienten mit Trachealkanüle? Sekret- und Flüssigkeitsaustritt seitlich der Kanüle, so genanntes nasses Tracheostoma häufiges Absaugen in der Mundhöhle, um die Kanüle herum und in der Kanüle notwendig ungewollter Speichelfluss aus dem Mund oder häufiges Ausspucken von Speichel Bei hirngeschädigten Patienten: erschwerte Mundöffnung (Kiefersperre) oder Zungenstoß

6 F. O. T. T. (Kay Coombes) o Rehabilitation der Schluckfunktionen o Umstellung von künstlicher Ernährung auf orale Nahrungsaufnahme o Wiederherstellung von Gesichtsbewegungen sowie den Fähigkeiten zur Phonation und Artikulation o Umgang mit der Trachealkanüle und Richtlinien zur Entwöhnung

7 Erste Schluckuntersuchung wie ist das Ausmaß der Schluckstörung zu bewerten 1. Erste Befundung mit Hilfe der F.O.T.T Assessment-Profile 2. Möglichkeiten der objektiven Diagnostik zur Befundung der gestörten Nahrungsaufnahme (Videofluroskopie, Videoendoskopie)

8 Schweregrade einer Aspiration: gelegentliche Aspiration ohne Komplikationen Aspiration besteht nur beim Trinken, die Fähigkeit, den eigenen Speichel zu schlucken und feste Nahrung zu essen, ist erhalten es besteht eine lebensbedrohliche Aspiration von Speichel, Flüssigkeit und fester Nahrung

9 Erste Befundung bei Dysphagie Bewertung des Schluckreflexes o Schluckkontrolle o Stimulation des Schluckreflexes Bewertung der Schutzmechanismen von Atemwegen o Husten, Räuspern o Stimmqualität o Atemschluckkoordination Bewertung der am Schluckvorgang beteiligten Organen o Zunge o Buccinatormechanismus o Larynx

10 Ausgangsstellung Mögliche Ausgangsstellungen Seitenlage Langsitz im Bett (Herzbett) Sitz am Bettrand mit Therapietisch Rumpf stabilisieren Kopfhaltung korrigieren (Kieferkontrollgriff)

11 Der seitliche und frontale Kieferkontrollgriff

12 F.O.T.T. Assesme nt-profile Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 in gut unterstützter Lagerung: in gut unterstützter Lagerung: in gut unterstützter Lagerung: in gut unterstützter Lagerung: in gut unterstützter Lagerung: Schlucken Schlucken Schlucken Schlucken Schlucken Kein Schlucken pro Therapieeinheit Speichelfluss aus dem Mund und Speichelansamml ung im Mund/Pharynx Entblocken der Kanüle löst kein Schlucken aus Bis zu 5 Schlucke pro Therapieeinheit können fazilitiert werden Veränderung der Lagerung eliziert Schlucken Entblockung der Kanüle eliziert Schlucken unsichere Qualität des Schluckens Zungenpumpen vor dem Schlucken notwendig 6 bis 10 Schlucke pro Therapieeinheit Schlucken kann leichter fazilitiert werden Nach Husten und Räuspern folgt kein Schlucken mehr als 10 Schlucke pro Therapieeinheit durch Stimmgebung werden Schlucke ausgelöst bis zur Hälfte Schlucke sind gefolgt von klarer Stimme Inhibieren des Zungenpumpens resultiert im promptem Schlucken mehr als 50% Schlucke pro Therapieeinheit sind vollständig therapeutisches Essen (Kauen in Gaze) Schlucken kann zuverlässig fazilitiert werden nach Husten

13 F.O.T.T. Assesment-Profile Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 Husten/Atmung Husten Husten Husten Husten Husten ist nicht zu beobachten unwillkürliches und schwaches Husten wird ausgelöst durch Absaugen flaches und hastiges Atmen verzögertes und schwaches Husten Stimme gurgelnde, nasse Stimme schwaches Husten klingt wie Räuspern Stimme Stimmgebung verbessert, Stimme klarer gelegentlich verzögertes Husten Stimme Veränderung der Stimmhöhe A I nicht möglich verzögertes Husten nach therapeutischem Essen möglich

14 Mundstimmulation: Warum? - Tonusnormalisierung - Abbau von Überempfindlichkeit - Aufbau von Sensibilität - Anbahnung von Aktivität - Verbesserung der Bewegungsqualität - Wahrnehmungsförderung - Stimulierung der Speichelsekretion - Stimulierung des Schluckaktes

15 Atem-Schluck-Koordination Schluckvorgang unterbricht den Atemrhythmus Koordinationsmuster zwischen Atem- und Schluckvorgang: Einatmung - Atemstopp / Schlucken - Ausatmung Trachealkanüle ein Segen und Fluch

16 Negative Auswirkungen der geblockten Trachealkanüle auf den Schluckvorgang: o Die Schluckbewegungen werden behindert, das bedeutet, dass das Heben von Zungenbein und Kehlkopf mechanisch behindert wird o Die Atem-Schluck-Koordination ist gestört o Es kommt weniger bis keine Luft in den laryngealen und pharyngealen Raum, wodurch die normale Sensibilität als Voraussetzung für normale Schutzmechanismen zusätzlich herabgesetzt wird o Schlucken wird in seiner Frequenz reduziert

17 Sichere Nahrungsaufnahme ist mehr als Schlucken: Voraussetzungen für eine sichere Nahrungsaufnahme o der Patient kann seinen Speichel schlucken o in der Regel sollte der Patient zur Nahrungsaufnahme aktiv sitzen o der Patient kann effektiv husten o keine schwerwiegenden Einschränkungen der Zungen- und Kehlkopfbeweglichkeit o der Allgemeinzustand des Patienten ist stabil, der Patient ist wach und belastbar

18 Entblockung der Trachealkanüle: Bei ungeblockten Trachealkanüle mit einem Sprechaufsatz wird die Luft über die Trachealkanüle eingeatmet und via Kehlkopf, Stimmlippen, über den Rachen, Nase und Mund wieder ausgeatmet. Dies hat zur Folge: o Verbesserung der Sensibilität im Rachen- und Kehlkopfraum o Atem-Schluck-Koordination ist möglich o Fähigkeit zur Atem-Stimm-Koordination ist da, Patient kann verbal kommunizieren o Schlucken wird in seiner Frequenz deutlich erhöht Trachealkanüle nimmt Raum in der Trachea ein. Ausatemluft, kann nur seitlich an einer ungeblockten Trachealkanüle vorbeiströmen (Hindernisse: Grösse der Trachealkanüle, Granulationen in der Trachea).

19 Die Phasen des Schluckvorganges: orale pharyngeale ösophageale

20 Untersuchung der am Schluckvorgang beteiligten Organen: o Zunge: Lähmung der Zunge, Atrophie, Taubheitsgefühl... o Lippen: fehlender Lippenschluß, Fazialisparese, Sensibilitätsstörung... o Kiefer: fehlender Kieferschluß oder Kiefersperre o Gaumensegel: eingeschränkte Beweglichkeit, nasaler Stimmklang... o Kehlkopf: eingeschränkte Kehlkopfhebung, einseitige oder beidseitige Stimmbandparese,

21 Zu den restituierenden Therapiemethoden gehören: Vorbereitende Stimuli wie z.b. Förderung der Wahrnehmung durch manuelle Berührungen, Dehnung, Druck, Vibration usw.; Mobilisationstechniken wie z.b. Verbesserung der Bewegungsausmaß, Koordination und Muskelkraft in den Übungen für Zunge, Lippen und Gaumensegel; Autonome Bewegungsübungen: Automatisierung der Bewegung wie z. B. bei Übungen zum therapeutischen Essen und Sprech- und Stimmübungen.

22 Prinzipien der Therapie des Fatio-Oralen Traktes (F.O.T.T nach Kay Coombes) Befundung ist Behandlung Behandlung ist Befundung Therapeutin muss die Potenziale des Patienten erkennen: Was kann der Patient? Wobei braucht er Hilfe und Unterstützung? Wie müssen diese Hilfen gestaltet werden, um das Optimum an Bewegungs- und Handlungsmöglichkeiten zu erreichen?

23 Prinzipien der Therapie des Fatio-Oralen Traktes (F.O.T.T nach Kay Coombes) Frühzeitiger Therapiebeginn: Vermittlung physiologischer Bewegungserfahrungen : Das bedeutet Wir lernen, indem wir uns bewegen oder bewegt werden. Therapeutische Hilfen taktiler Art: regelmäßige Veränderungen der Körperlage, was das Schlucken des Speichels fazilitiert. Automatisierung des sensomotorischen Regelkreises (Mundstimulation für die Verbesserung der Sensibilität im orafazialen Bereich und Erhöhung der Schluckfrequenz des Patienten.

24 Ätiologie der Dysphagien Neurogene Erkrankungen (z.b. Schlaganfall, Hirnstamminfarkt, SHT, Morbus Parkinson); Strukturell-mechanische Veränderungen (z.b. Tumore des Mund- und Rachenraumes, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten) Psychogene Ursachen

25 Literatur zum Thema Dysphagie: Bartolome et al.: Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen. Stuttgart 1993 Gobiet, W.: Frührehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma. Berlin 1991 Gratz, C., Woite, D.: Die Therapie des Facio-Oralen Traktes bei neurologischen Patienten (zwei Fallbeispiele). Idstein 1999 Morris, S. E.: Mund- und Esstherapie bei Kindern. Stuttgart 1995 Nusser-Müller-Busch, R.: Die Therapie des Facio-Oralen Trakts. Berlin Heidelberg 2004 Schalch, F.: Schluckstörungen und Gesichtslähmungen. Stuttgart 1995