VDD Symposium Expertentreff Onkologie. Krefeld

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1 Ernährung Dreiländertagung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.v. (DGEM), der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung (AKE) und der Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) gemeinsam mit der Jahrestagung 2012 des Verbandes der Oecotrophologen e.v. (VDO E ) Krefeld VDD Symposium Expertentreff Onkologie Thomas Frieling, Jürgen Heise, Sigrid Kalde Medizinische Klinik II HELIOS Klinikum Krefeld Jann Arends Klinik für Tumorbiologie Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

2 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends

3 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit

4 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Was würden Sie tun? 1. Nichts, da Patient adäquat versorgt ist 2. Sie Fragen den Stationsarzt/ Stationsschwester/Patienten nach weiteren Informationen 3. Der Patient sollte möglichst schnell entlassen werden (Krankenhauskeime) 4. Der Patient sollte isoliert werden (Ansteckungsgefahr)

5 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was haben wir gemacht? 1. Nichts, da Patient adäquat versorgt ist 2. Sie fragen den Stationsarzt/ Stationsschwester/Patienten nach weiteren Informationen 3. Der Patient sollte möglichst schnell entlassen werden (Krankenhauskeime) 4. Der Patient sollte isoliert werden (Ansteckungsgefahr)

6 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft findet sich Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern? % % % % % % % %

7 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft findet sich Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern? % % % % % % % %

8 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft wird Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern erkannt? % % % % % % % %

9 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft wird Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern erkannt? % % % % % % % %

10 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Screening Mangelernährung Sigrid Kalde HELIOS Klinikum Krefeld

11 Prävalenz der Mangelernährung in Abhängigkeit vom Zentrum Darmstadt 65 Frankfurt HL Frankfurt UK 46 45,1 Freiburg Krefeld 38 35,5 Berlin Zehlendorf Hannover Berlin Campus Mitte 18,9 28,1 25,2 Regensburg Wien Leipzig Berlin CVK 9,9 9,9 6,7 7,1 Pirlich, M. et al, Clinical Nutrition 2006 Prozent

12 12 J. Kondrup et al., Clin. Nutr. 21/6 (2002),

13 Ockenga, J. Ernährungsmedizin unter DRG-Bedingungen Charité-Universitätsmedizin, Berlin

14 Barrieren und Promotoren zum Mangelernährungs-Screening Barrieren: mangelnde Schulung zum Thema Mangelernährung Mangel an Wissen zur Durchführung des Screenings Fehlende Organisation der Zuständigkeiten Zu geringe Unterstützung der Krankenhausleitung Zu wenig Ressourcen Überzeugt vom eigenen Urteilsvermögen eine Mangelernährung festzustellen Promotoren: Anwesenheit von Ernährungsberaterinnen Fortlaufendes Training und Unterstützung durch Ernährungsfachkräfte Krankenhausleitung unterstützt das Screening Definierte Aufgabenbereiche der Berufsgruppen S. Kalde Kurmann S et al. Aktuelle Ernährungsmedizin 2012; 37:75-80

15 Screening Mangelernährung Screening auf Mangelernährung 2009/ Formular: Screening Tool Mangelernährung Formular wurde teilweise ausgefüllt, aber Diskrepanz zwischen den ausgefüllten Formularen und der Abbildung im DRG System S. Kalde, OA Dr. J. Heise, Prof. T. Frieling, Geschäftsführung, Pflegedienstleitung, EDV EDV Version 2011 verfügbar S. Kalde

16 Vorabbefragung (Screening) Kein Risiko HELIOS Klinikum Krefeld 16

17 Vorabbefragung (Screening) HELIOS Klinikum Krefeld 17

18 Ernährungszustand HELIOS Klinikum Krefeld 18

19 Schweregrad Erkrankung HELIOS Klinikum Krefeld 19

20 Diagnose und Therapie HELIOS Klinikum Krefeld 20

21 Dienstanweisung abgeschlossen am gilt für Mitarbeiter des ärztlichen- und des Pflegedienstes sowie für das Ernährungsteam ausgeschlossen sind Intensivstationen und Pädiatrie regelt den Ablauf im Pflegedienst im ärztlichen Dienst im Ernährungsteam Verstöße gegen die Dienstanweisung führen zu personalrechtlichen Konsequenzen S. Kalde

22 ESPEN Guidelines: ein schweres Mangelernährungsrisiko liegt vor, wenn einer der folgende Punkte zutrifft: Gewichtsverlust > % in 6 Monaten BMI < 18.5 kg/m 2 (im Alter < 20.0 kg/m 2 ) SGA Grad C oder NRS > 3 Serum Albumin < 30g/l (ohne Anzeichen einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung) Clinical Nutrition 2006, 25: S. Kalde

23 Verlauf der Kodierung von Mangelernährung Helios Klinikum Krefeld Monate Fälle durch E-Team 219 durch E-Team 578 durch E-Team durch E-Team 23 S. Kalde Oktober 2010 Schaffung einer 2. Diätassistentinnen Stelle

24 Fallzahlen aus dem Helios Klinikum Krefeld Monate Monate Monate 2011 n= 480 n= 642 n= S. Kalde Chirurgie int. Onkologie/Gastro Strahlenklinik Kinderklinik Nephrologie Neurologie HNO Pneumologie Andere 24

25 Stufenschema der Ernährungstherapie (modifiziert nach Löser 2010) Stufe I: Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen einer Mangelernährung Stufe II: - Ernährungsberatung und -modifikation - intensive Betreuung und individuelle Wunschkost - etablierte Allgemeinmaßnahmen - Einsatz von Hilfsmitteln Stufe III: Anreicherung der normalen Nahrung Stufe IV: Enterale Ernährung: Trink- und Sondennahrung Stufe V: Enterale Ernährung: Sondenernährung Stufe VI: Duale Ernährung: Enterale und parenterale Ernährung Stufe: VII: Parenterale Ernährung S. Kalde

26 Behandlungspfad: Screening zur Ernährungstherapie Ziele: Steigerung der Energie, Nährstoffzufuhr Erhaltung und/oder Verbesserung des EZ, Funktionalität und Aktivität, der LQ Reduktion von Morbidität und Mortalität ME früh erkennen und früh therapieren S. Kalde

27 Neuerungen 2011/2012: OPS steht für: Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandes) bei Vorliegen einer Wunde (PCCL 4) Lokal infizierte PEG Eintrittstelle, Entfernung von Fibrinbelägen OPS 8-15.x enterale Ernährung (EE) Hauptbehandlung OPS parenterale Ernährung (PE) Hauptbehandlung OPS EE Nebenbehandlung mindestens 21 Tage OPS EE Nebenbehandlung 7-13 Tage OPS EE Nebenbehandlung Tage OPS PE Nebenbehandlung mindestens 21 Tage OPS PE Nebenbehandlung 7-13 Tage OPS PE Nebenbehandlung Tage S. Kalde

28 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was würden Sie als nächstes tun? 1. nichts, da keine klinische Relevanz 2. Information an den Stationsarzt/ Schwester, daß Kachexie vorliegt 3. Abklärung der Dysphagie durch ÖGD/Breischluck 4. Anabolika 5. Mehrere Mahlzeiten/Tag

29 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Was haben wir gemacht? 1. nichts, da keine klinische Relevanz 2. Information an den Stationsarzt/ Schwester, daß Kachexie vorliegt 3. Abklärung der Dysphagie durch ÖGD/Breischluck 4. Anabolika 5. Mehrere Mahlzeiten/Tag

30 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i.v. Antibiose i.v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Was würden Sie als nächstes tun? 1. Verbesserung der Lebensqualität (Schlucken) 2. Intensive Krankengymnastik 3. Schlucktraining Ernährungszugang Chemotherapie Operation

31 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Was haben wir gemacht? 1. Verbesserung der Lebensqualität (Schlucken) 2. Intensive Krankengymnastik 3. Schlucktraining Ernährungszugang Chemotherapie Operation

32 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Endoskopische Therapie Jürgen Heise HELIOS Klinikum Krefeld

33 Bougierung Bougie: Savary-Miller Malloney

34 Argon-Plasma-Koagulation (APC)

35 naso-enterale Sonden Naso-enterale Sonden Flocare NUTRISOFT Flocare PURSOFT

36 PEG = perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie

37 PEG Direktpunktion Gastropexie

38 Gastropexie

39 Gastropexie Vorteile Untersuchung durch die Nase möglich Untersuchung bei hochgradigen Stenosen möglich Untersuchung ohne Sedierung möglich geringeres Risiko einer Leckage

40 Naso-gastrale Endoskopie

41 CT-gesteuerte Punktion

42 CT-gesteuerte Punktion

43 PEJ (Jejunum-Direktpunktion)

44 Metall-Stents Endocoil Ultraflex Gianturco

45 FlextentR

46 Metallstent

47 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM; AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Der Patient ist mit Ösophagus- Stent und PEG/Port versorgt Was würden Sie als nächstes tun? 1. Chemo- Strahlenherapie 2. Operation 3. Keine Ernährungsoptimierung, da Tumorkachexie 4. Parenterale Ernährung (Port) 5. Enterale Ernährung (PEG) 6. Orale Sondenkost 7. Keine Ernährungstherapie, da Lebenserwartung < 6 Monate

48 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM; AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Der Patient ist mit Ösophagus- Stent und PEG/Port versorgt Was haben wir gemacht? 1. Chemo- Strahlenherapie 2. Operation 3. Keine Ernährungsoptimierung, da Tumorkachexie 4. Parenterale Ernährung (Port) 5. Enterale Ernährung (PEG) 6. Orale Sondenkost 7. Keine Ernährungstherapie, da Lebenserwartung < 6 Monate

49 Ernährung Gemeinsame Tagung von DGEM; AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Tumorkachexie Mangelernährung Jann Arends KTB Klinik für Tumorbiologie Freiburg

50 ESPEN Guidelines Onkologie A A A A intensive Ernährungsberatung, Trinknahrung zur Vermeidung eines therapiebedingten Gewichtsverlustes und zur Vermeidung einer Unterbrechung der Therapie Empfehlung zur präoperativen Ernährung über Tage, auch wenn dadurch die Operation verzögert wird wann immer möglich bei kachektischen Patienten einen enteralen Zugang wählen vor großen Bauchoperationen enterale Ernährung auch mit Immunonutrition, unabhängig vom Ernährungszustand Helios Klinikum Krefeld

51 Leitlinien Bewertung der Studien durch Evidenz-Härtegrade: Ia: Ib: IIa: IIb: III: IV: Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie Mindestens eine kontrollierte, nicht randomisierte Studie Mindestens eine quasi-experimentelle Studie Nicht-experimentelle Studien wie z.b. Vergleichsstudien oder Fallstudien Expertenmeinungen, Konsensuspapiere Einteilung der Empfehlungsklassen: Empfehlungsgrad A: Empfehlungsgrad B: Empfehlungsgrad C: Härtegrad Ia oder Ib Härtegrad IIa / IIb oder III Härtegrad IV Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld