Orale Antikoagulation bei Herzklappen. Oliver Reuthebuch Klinik für Herzchirurgie Universitätsspital Basel

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1 Orale Antikoagulation bei Herzklappen Oliver Reuthebuch Klinik für Herzchirurgie Universitätsspital Basel

2 Kriterien für die OAK Art der Klappe Lage der Klappe im Herzen Ersatz/Rekonstruktion Begleiteingriffe Andere klinische Risikofaktoren

3 Kriterien für die OAK Art der Klappe Lage der Klappe im Herzen Ersatz/Rekonstruktion Begleiteingriffe Andere klinische Risikofaktoren

4 Kriterien für die OAK Art der Klappe Lage der Klappe im Herzen Ersatz/Rekonstruktion Begleiteingriffe Andere klinische Risikofaktoren

5 Kriterien für die OAK Art der Klappe Lage der Klappe im Herzen Ersatz/Rekonstruktion Begleiteingriffe Andere klinische Risikofaktoren

6 Kriterien für die OAK Art der Klappe Lage der Klappe im Herzen Ersatz/Rekonstruktion Begleiteingriffe Andere klinische Risikofaktoren

7 mechanisch ATS

8 mechanisch ATS Björk-Shiley

9 mechanisch ATS Björk-Shiley Starr-Edwards

10 biologisch Perimount CE

11 biologisch Perimount CE Freestyle Medtronic

12 biologisch Perimount CE Freestyle Medtronic Homograft

13 sutureless/interventionell Perceval S Sorin

14 sutureless/interventionell Perceval S Sorin TAVI

15 Aortenklappe Mitralklappe Trikuspidalklappe Pulmonalklappe

16 Aortenklappe Mitralklappe Trikuspidalklappe Pulmonalklappe

17 Ersatz/Rekonstruktion? Aortenklappenersatz

18 Ersatz/Rekonstruktion? Aortenklappenersatz Mitralrekonstruktion

19 Aortokoronarer Bypass Ersatz der Aorta ascendens Rhythmuschirurgie (Ablation, MAZE ) Patchplastik ( Dor )

20 frühere thrombembolische Ereignisse hyperkoagulobiler Zustand Vorhofflimmern eingeschränkte EF (<30%) Schwangerschaft bridging Therapie

21 American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2006 Focused update 2008

22 American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/ AHA) 2006 Focused update 2008 American College of Chest Physicians 2008

23 American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/ AHA) 2006 Focused update 2008 American College of Chest Physicians 2008 European Society of Cardiology 2005

24 Thromboserisiko 0.7-1% pro Pat. pro Jahr unter Marcoumar Thromboserisiko 2.2% pro Pat. pro Jahr unter Aspirin Thromboserisiko 4.0% pro Pat. pro Jahr ohne Antikoagulation Patienten mit Mitralklappenprothese haben ein doppelt so hohes Risiko Erhöhtes postop Risiko: Thrombembolien & Blutung Veränderung Plasma-Albumin, Veränderung Bindungskapazität, Antibiotikagabe Häufige Kontrolle von INR Cannegieter SC et al. Circulation 1994;89:635 Ageno W et al. Am J Cardiol 199;84:905

25 30 Tage po Thrombembolierisiko bei adäquater überlappender Heparin/Marcoumartherapie: 0.7% Aortenklappe 5% Mitralklappe Unterbruch Antikoagulation für PM Implantation, HIT, Diabetes 4-6h po Beginn Heparingabe (15.000IE, keine Blutung) Dauer: bis INR >2Tage im therapeutischen Bereich Wechsel auf sc LMWH (z.b.: Fragmin) cave: LMWH können nicht einfach revertiert werden fixe Dosierung sollte kontrolliert werden (anti-faktor Xa) Allou N et al. Heart 2009;95:1694 Meurin P et al. Circulation 2006;113:564

26 ESC Guidelins

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29 Marcoumar und Aspirin?

30 Marcoumar und Aspirin?

31 niedriges LZ-Thromboserisiko (ohne RF: Afib, EF<30%, Thrombembolien,..) Risiko von 0.2% bis 3.3%/Jahr 0.7%/Jahr in Patienten im SR Risiko in Mitralposition höher 0.2%/Jahr in Aortenposition im SR Hohe Varianz der Empfehlungen Salem DN et al. Chest 2008;133:593S Cohn LH et al. N Engl J Med 1981; 304:258

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37 Frühe Antikoagulation? Innerhalb der ersten 3 po Monate bei Patienten ohne Risiko oder MKR (Ring) sehr kontroverse Daten kein Benefit von Marcoumar vgl. Aspirin aber: empfohlen von ESC, ACC/AHA, ACCP Gherli T et al. Circulation 2004;110:496

38

39 vor geplanten chirurgischen Eingriffen hohes Risiko für thrombembolische Ereignisse in den ersten 3 postop Monaten möglichst abwarten optimales Vorgehen ungewiss meistens keine Gefahr bei kurzfristiger Pause (3 Tage prä-, bis zu 7 Tage postoperativ) cave: 70% der Klappenthrombosen wg. ungenügender Antikoagulation hohe Vitamin K Gaben vermeiden Thrombogenität in Abhängigkeit der Klappenlage Tinker JH et al. JAMA 1978, 239:738, Gherli T et al. Circulation 2004; 110:496

40 ACC/AHA guidelines

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43 Singer DE et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:297 Risiko der Blutung unter Marcoumar steigt bei INR >4.0 Überkorrigierung erhöht Risiko der Klappenthrombose Blutung häufig im Zusammenhang einer zusätzlichen Pathologie, die indentifiziert werden muss

44 INR >6, keine Blutung Marcoumar stopp, Spitaleinweisung, kein Vitamin K INR >9, keine Blutung Marcoumar stopp, Spitaleinweisung, 1 bis 2.5 mg oral Vitamin K (iv erhöht Risiko für Klappenthrombose) INR therapeutisch oder erhöht, Blutung Risikoabwägung, wenn keine lokale Blutstillung möglich (z.b. intracraniell) Marcoumar stopp und Gabe von FFP, iv Vitamin K (2.5 bis 5mg), Prothrombin Komplex oder rekomb. Faktor VIIa. Regelmässige Kontrolle Wiederaufnahme der Antikoagulation nach ca. einer Woche AHA/ACC und ESC guidelines

45 Schwangerschaft ist prokoagulatorisch Mangel an prospektiven Daten Pat. mit mechanischen Klappen müssen antikoaguliert werden Marcoumar: nicht im 1. Trimester (Embryopathie, erhöhte fetale Todesrate) LMWH sind besser als iv Heparin (Compliance, Wirkung) erhöhtes präpartales Blutungsrisko Planung der Geburt (Kaiserschnitt/via naturalis)

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48 Thrombembolien und Blutungen sind die grössten Nachteile mechanischer Klappen systemische Embolisationen treten in 0.7-1% unter Marcoumar, 2.2% mit Aspirin und 4% ohne Antikoagulation auf. Mitralklappen haben ein doppelt so hohes Risiko Mechanische Klappen benötigen Marcoumar Unmitelbar postoperative Antikoagulation ist überlappend notwendig (Heparin oder LWMH) Dabigatran ist derzeit keine Alternative

49 Bioklappen ohne RF benötigen100mgaspirin/die. Pat. mit Risikofaktoren zusätzlich Marcoumar Excessive INR Werte müssen in Abhängigkeit der Klinik sowie in genauer Abwägung der Risiken therapiert werden Die Gabe von oralem Vitamin K ist der iv Gabe vorzuziehen Zur Vorbereitung geplanter chirurgischer Eingriffe muss Marcoumar gestoppt und durch iv Heparin oder sc LWMH ersetzt werden

50 Herzlichen Dank

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