28 Bildgebende Diagnostik von Leber / Gallensystem / Milz / Pankreas / Akutes Abdomen

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1 398 Oberbauchorgane 28 Bildgebende Diagnostik von Leber / Gallensystem / Milz / Pankreas / Akutes Abdomen Anatomie und Physiologie Die Leber Die Leber ist das größte Drüsenorgan des Organismus. Sie ist als dunkelbraun-rötlich gefärbtes Organ vollständig vom Peritoneum (Bauchfell) überzogen und liegt im rechten Oberbauch unterhalb des Zwerchfells (Facies diaphragmatica). Ihre kaudale Fläche (Facies visceralis) hat engen topographischen Kontakt zu Magen, Duodenum, rechter Niere und Nebenniere, zur rechten Kolonflexur und den großen Blutgefäßen und Gallenwegen. Die angrenzenden Organe modellieren das Relief der Leberunterfläche. Die Oberfläche ist glatt, der kaudale Leberrand spitzwinklig. Die maximale kranio-kaudale Ausdehnung der Leber beträgt cm, ventro-dorsal gilt cm als Richtmaß. Das Lebergewicht beim Erwachsenen beträgt etwa 1500 g. Die Grenze zwischen dem größeren rechten und kleineren linken Leberlappen wird an der dem Zwerchfell zugewandten Seite durch ein Bindegewebsband (Lig. falciforme, enthält auch die ehemalige Nabelvene) gebildet, das die Leber an der vorderen Bauchwand befestigt. Die kraniale Leberfläche ist über die Area nuda mit dem Zwerchfell und der Vena cava inferior verbunden, was erklärt, daß die Leber den Atemexkursionen des Zwerchfells passiv folgt. Die Leberpforte (Hilus) ist die Ein- und Austrittsstelle der großen Blutgefäße (A. hepatica, Vena portae) und der Gallengänge. Die drei großen Lebervenen treten an der kranialen Hinterfläche aus und münden dort direkt in die Vena cava inferior ein ( Venenstern ). Die Blutversorgung der Leber erfolgt über eine für dieses Organ spezifische Doppelzufuhr (duale Perfusionsafferenz): Arteriell über die A. hepatica (führt sauerstoff- und nährstoffreiches Blut zur Eigenversorgung) Zusätzlich über die V. portae, die das nährstoffreiche Blut aus dem Gastrointestinaltrakt, der Milz, dem Pankreas und der Gallenblase drainiert Die Leberdurchblutung erfolgt zu 1/3 über die A. hepatica, zu 2/3 über die V.portae; die Gesamtperfusion beträgt im Nüchternzustand ca ml/min. Es besteht eine gegenseitige Wechselbeziehung in der Regulation der Leberdurchblutung. Die Reduktion der arteriellen Perfusion hat eine Erhöhung des portalvenösen Blutstroms zur Folge und umgekehrt. Die arterielle Versorgung erfolgt aus dem Truncus coeliacus, der sich in die A. hepatica communis, die A. gastrica sinistra und die A. lienalis aufteilt (Tripus Halleri). Über die Lebervenen gelangt das Blut in die Vena cava inferior. Als Hauptchemiefabrik erfüllt sie in ihrer Funktion als Stoffwechsel- und Entgiftungszentrale unterschiedliche Aufgaben: 1. Exokrine Funktion: Produktion von ca. einem Liter Galle in 24 Stunden (Fettverdauung) 2. Stoffwechselfunktion: Glykogenbildung aus Kohlenhydraten, Proteinbiosynthese aus Aminosäuren, Harnstoffproduktion, Entgiftung 3. Hämatologische Funktion: Blutspeicher, -bildung, -abbau, Eisenspeicher, Synthese von Gerinnungsstoffen Die in der Leber kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit wird in der Gallenblase eingedickt und gespeichert. Mit der Nahrungsaufnahme kommt es über nervale Steuerungsmechanismen zur Erschlaffung des Schließmuskels an der Duodenalpapille (Musculus sphincter oddi) und zur Beimischung der Galle zum Nahrungsbrei. Die Galle ist zur normalen Fettspaltung notwendig. Aus der Leber führen zwei größere Gallengänge (Ductus hepaticus dexter und sinister), die sich zum Ductus hepaticus communis vereinigen. Ductus hepaticus communis und der variabel einmündende Ductus cysticus bilden zusammen den ca. 7 cm langen Gallengang, Ductus choledochus. Abb Versehentliche KM-Anfärbung des Leberparenchyms im Rahmen einer ERC.

2 Oberbauchorgane 399 Man unterteilt die Leber in einen rechten und linken Leberlappen, wobei die Grenze einer gedachten Linie von der V. cava inferior zur Gallenblase folgt. Jeder Lappen gliedert sich in 4 Segmente, hierbei zählt man die Segmente I-IV zum linken, die Segmente V-VIII zum rechten Leberlappen. Der Lobus caudatus (Segment I) und der Lobus quadratus (Segment IV) werden als Ausnahme mit Namen benannt. Ventral-medial ist das S8 kranial, das S5 kaudal lokalisiert, dorsal-lateral das S7 kranial und das S6 kaudal. Im freien Rand des Omentum minus (kleines Netz) ziehen die zu- und abführenden Gefäße in typischer Anordnung ( Glisson sche Trias ) durch das Ligamentum hepatoduodenale bis in die Feinstrukturen der Leberläppchen: Abb Segmentanatomie der Leber nach Couinaud. Ductus hepatocholedochus : Anterolateral A. hepatica : Anteromedial V. portae : Posterior Abb Gefäß- und Läppchenschema der Leber 1 Lebervene, 2 Pfortaderäste, 3 Zentralvene Die Leberzellen stehen mit zwei unterschiedlichen Gangsystemen (Gallengänge, Blutgefäße der A. hepatica und der V. portae) im Verbindung. Diese Struktureinteilung gewährleistet die größtmögliche Kontaktfläche zur Sicherstellung der Stoffwechsel- und Entgiftungsfunktion. Mikroskopisch wird die Leber in jeweils ca. 1-2 mm große, sechseckig konturierte Läppchen (Lobus hepatis) unterteilt. Jedes Läppchen besteht aus mehreren, sternförmig zum Zentrum ausgerichteten paarigen Leberzellbälkchen, in deren Mitte eine Gallenkapillare die von den Leberzellen produzierte Gallenflüssigkeit ableitet. Im Randbereich der Läppchen verlaufen arterielle und portalvenöse Kapillaren, die nach ihrer Vereinigung ihr Blut zur im Zentrum liegenden Vena centralis ableiten. Von hier erfolgt der Abstrom über Sammelvenen in die Vv. hepaticae. Zwischen den einzelnen sechseckig strukturierten Läppchen entstehen dreieckige Bindegewebsräume, die einen arteriellen und portalvenösen Gefäßast sowie eine Gallenkapillare (g Glisson sche Trias) enthalten Das Pankreas Das Pankreas liegt an der Hinterwand des Bauchraums retroperitoneal im vorderen Pararenalraum. Es verläuft langstreckig vom Milzhilus bis zum duodenalen C. Der Pankreaskopf (Caput pancreatis) liegt in Höhe des 2. Lendenwirbels in der Krümmung des duodenalen C. Der Pankreaskörper (Corpus pancreatis) kreuzt in Höhe des 1. bis 2. LWK die Wirbelsäule vor der Aorta, der V. cava inferior und der linken Nebenniere. Der Pankreasschwanz (Cauda pancreatis) ist form- und lagevariabel und zieht zum Hilus der Milz. Sein Gewicht schwankt zwischen g, es ist ca 15 cm lang und hat eine mittlere Organstärke von ca. 3 cm. Abb Pankreasanatomie im CT (curved MPR).

3 400 Oberbauchorgane Abb Endoskopisch retrogrades Pankreaticogramm (ERP): 1 Endoskop, 2 Katheter, 3 Ductus wirsungianus, 4 Seitenast 1. Ordnung In seinem von kraniolateral nach kaudomedial gerichteten Verlauf wird es von der Milzvene (als Leitstruktur) und -arterie begleitet. Der Ductus wirsungianus (Hauptgang) durchzieht das gesamte Organ und mündet in enger Beziehung zum Gallengang an der Papilla vateri in das Duodenum. Der Pankreasgang nimmt in seinem Verlauf die einzelnen kleinen Gangsegmente aus den einzelnen Parenchymabschnitten auf. Der ca. 1-3 mm breite Hauptausführungsgang (Ductus wirsungianus) mündet in ca. 70% gemeinsam mit dem Gallengang (Ductus choledochus) an der Papilla vateri - nach Vereinigung mit dem Ductus santorini- in das Duodenum. Der Ductus wirsungianus drainiert das Sekret aus dem Proc. uncinatus und dem kaudalen Pankreaskopf (g vordere Pankreasanlage), der Ductus santorini das Sekret aus dem kranialen Pankreaskopf, dem Korpus und der Cauda (g hintere Pankreasanlage) Als seltene Normvariante tritt in 5-10 % ein Pankreas divisum auf, bei dem die Fusion der vorderen und hinteren Pankreasanlage ausbleibt, Ductus wirsungianus und Ductus Santorini haben dann keine Verbindung. Danaben kann ein Pankreas anulare das Duodenum ganz oder teilweise umschlingen, eine stärkere Duodenalstenosierung fällt meist bereits in den ersten Lebenstagen durch andauerndes Erbrechen auf. Das Pankreas hat folgende Funktionen: Als endokrine (innere) Drüse: In den Langerhans schen Inseln (nur 1% des Organgewichtes von ca. 100 g) werden Insulin und Glukagon (zur Regulation des Kohlenhydrathaushaltes) gebildet. Als exokrine (äußere) Drüse: täglich werden 1-1,5 l Pankreassaft gebildet. Dieser enthält Lipase, Cholesterinesterase, Amylase, Profermente wie Trypsinogen und Chymotrypsinogen. Der ph-wert liegt im alkalischen Bereich, wodurch die Magensäure neutralisiert werden kann. Im Gegensatz zu den übrigen parenchymatösen Oberbauchorganen Nieren, Milz und Leber verfügt das Pankreas nicht über eine Organkapsel, wodurch die Ausbreitung entzündlicher und tumoröser Veränderungen mit früher Infiltration in die Umgebung begünstigt wird. Das Pankreas besitzt keinen Hilus (Gefäßstiel). Die in den ersten Lebensjahrzehnten meist glatte Organkontur wird mit dem zunehmenden, altersbedingten Involutionsprozeß (Atrophie) von einer lobulierten, höckerigen Oberfläche mit verschmälertem Parenchymsaum abgelöst, parallel findet sich eine vermehrte Fetteinlagerung (Lipomatose) und Akzentuierung des Gangsystems. Abb Pankreas: Glatte Organkontur des kräftig kalibrierten Organs (links), vermehrte Lobulierung und Lipomatose (mitte), Pankreasatrophie mit akzentuiertem Kaliber des D. wirsungianus (Pfeilspitzen).

4 Oberbauchorgane Das Gallensystem Das Gallensystem besteht aus Gallenblase und Gallengängen, die in intraund extrahepatische unterteilt werden. Die Gallenblase befindet sich im Bereich des rechten Leberlappens kaudal der Leberpforte (Porta hepatis). Sie weist unterschiedliche Größen auf, die von ihrem Funktionszustand abhängen. Die Weite des Ductus choledochus sollte nicht mehr als 7 mm betragen, Werte über 9 mm gelten als pathologisch. Nach Entfernung der Gallenblase kann sich der Ductus choledochus kompensatorisch auf bis zu 10 mm erweitern, intrahepatisch gilt als Richtwert 4 mm. Der Ductus hepaticus communis (D.h.c.) wird nach Abgabe des Ductus cysticus, der zur Gallenblase zieht, Ductus choledochus genannt. Er überkreuzt im Lig. hepatoduodenale das Duodenum und verläuft nahezu senkrecht nach kaudal durch den Pankreaskopf. Als Einmündungstelle (gemeinsam) mit dem Pankreasgang in das Duodenum wurde bereits die Papilla vateri genannt. Normvariant können eine in der Leber lokalisierte Gallenblase, eine tiefe (distale) Zystikuseinmündung sowie eine atypische Einmündung des Ductus hepaticus dexter in den D.h.c. oder D. cysticus auftreten. Abb ERC: 1 Ductus hepaticus dexter, 2 Ductus hepaticus sinister, 3 Ductus hepaticus communis, 4 Ductus choledochus, 5 Papilla vateri 6 Ductus cysticus 7 Gallenblase Die Milz Die meist konkav-konvex geformte Milz (g Splen) liegt im hinteren Anteil des linken Oberbauches. Ihre Ausdehnung liegt bei ca. 4 x 7 x 11 cm. Sie liegt intraperitoneal in Höhe der 9. bis 11. Rippe und ist von einer Kapsel umgeben. Ihre Funktion ist vielfältig, dennoch gehört sie zu den entbehrlichen Organen. Die wichtigste Funktion liegt in der Immunabwehr (Antikörper- und Lymphozytenbildung), dem Abbau von Blutzellen und der Speicherung des beim Abbau der Erythrozyten anfallenden Eisens. In der bildgebenden Diagnostik spielt dieses Organ vor allem in der Traumatologie (traumatische Milzverletzung) und bei lymphatischen Systemerkrankungen eine bedeutsame Rolle Die Peritonealhöhle Abb Milz (M), Pankreas (P). Die Abdominalhöhle wird kranial durch die Zwerchfelle, ventral und lateral durch die Bauchmuskeln, dorsal durch die LWS und das Os sacrum und kaudal (Übergang in die Beckenhöhle) begrenzt. Es erfolgt eine topographische Unterteilung in den Ober- und Unterbauch, die Grenze wird näherungsweise durch den Verlauf des Colon transversum und seines Mesocolons gebildet. Die Lage und Funktion der sekretorischen Organe (Leber, Pankreas, Magen und auch Milz) erklären den Oberbauch zum Drüsenbauch, die Inhalte des Unterbauchs (Dünn- und Dickdarm) führen zur Bezeichnung Darmbauch. Außerhalb der Peritonealhöhle liegen das Duodenum, Colon aszendens und deszendens (sekundär retroperitoneal), das Rektum, das Urogenitalsystem, der Truncus sympathicus und die großen abdominellen Gefäße (primär retroperitoneal). Die Bauchhöhle wird, ähnlich wie die Thoraxhöhle von der Pleura, vom zweiblättrigen Peritoneum (g Bauchfell) ausgekleidet. Dieses liegt als parietales (schmerzempfindlich) Blatt wandständig der Bauch- und Beckenhöhle an, als viszerales (weitgehend schmerzfrei) Blatt begleitet es die intraperitonealen Organoberflächen und die flächigen Mesenterien. In diesen peritonealen Duplikaturen verlaufen die Nerven, Blut- und Lymphgefäße zur Versorgung der teilweise weit in die Peritonealhöhle ausgestülpten Darmanteile. An der Mesenterialwurzel schlägt das parietale in das viszerale Blatt um, hier sind die Eintrittsstellen der Leitstrukturen. Man unterscheidet eine Mesenterialwurzel von Dünndarm, Colon transversum und Sigma. Im peritoneal überzogenen, unterschiedlich stark fettreichen Omentum majus und minus verlaufen ein Großteil der Versorgungsbahnen der Oberbauchorgane, das O. majus deckt den Darmbauch schürzenartig nach ventral ab.

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6 Oberbauchorgane 403 Abb Schnittbildanatomie Abdomen (axiale Schichten links, coronale Schichten oben) 1 Zwerchfell, 2 Magen, 3 Leber, 4 Gallenblase, 5 D. hepaticus communis, 6 Lig. falciforme hepatis, 7 Milz, 8 Pankreas (a Caput, b Corpus, c Cauda), 9 Niere, 10 Nebenniere, 11 Pyelon, 12 Ureter, 13 Harnblase, 14 Duodenum, 15 Jejunum, 16 Ileum, 17 Colon (a Sigma, b Rektum), 18 Uterus, 19 Ovar, 20 M. psoas, 21 M. rectus abdominis, 22 M. gluteus, 23 Aorta, 24 Trc. coeliacus (a A. lienalis, b A. hepatica communis), 25a A. mesenterica superior, 25b A. mesenterica inferior, 26 A. renalis, 27 A. iliaca communis (a A. iliaca interna, b A. iliaca externa), 28 V. lienalis, 29 V. mesenterica superior, 30 V. portae, 31 V. hepatica (a dextra, b media, c sinistra), 32 V. cava inferior, 33 V. renalis, 34 V. iliaca communis (a V. iliaca interna, b V. iliaca externa), 35 A. femoralis communis, 36 V. femoralis communis