Prophylaxe und Therapie venöser thromboembolischer Ereignisse mit Antikoagulantien

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1 Prophylaxe und Therapie venöser thromboembolischer Ereignisse mit Antikoagulantien 3 PUNKTE für Apotheker/PTAs Von der Apothekerkammer zertifiziert Eine Thrombose ist eine akute Erkrankung der Blutgefäße, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss des betroffenen Gefäßes führt. Besonders häufig kommen Thrombosen in den Venen der Beine vor. Zur Behandlung und Prophylaxe stehen verschiedene gerinnungshemmende Medikamente, sog. Antikoagulantien, zur Verfügung. Sehr häufig werden z. B. niedermolekulare Heparine eingesetzt, die in der Regel mit Hilfe von Fertigspritzen subkutan injiziert werden. Patienten können die Injektion auch selbst vornehmen, sofern sie ausreichend über die richtige und sichere Anwendung der Spritzen informiert wurden. In diesem Zusammenhang ist eine fachkundige Beratung in der Apotheke sehr wichtig. Diese zertifizierte Fortbildung vermittelt umfassendes Hintergrundwissen zu der Indikation Thrombose und der Behandlung und Prophylaxe mit Antikoagulantien. Zudem erhalten Sie wichtige Hinweise zur Arzneimittelabgabe und der Beratung in der Apotheke. Die Fortbildung ist in 3 Lektionen gegliedert: In Lektion 1 wird die Indikation Thrombose inklusive wichtiger Risikofaktoren ausführlich behandelt. Lektion 2 befasst sich mit der Thrombosetherapie und -prophylaxe, wobei der Fokus auf den besonders häufig angewendeten niedermolekularen Heparinen liegt. In Lektion 3 geht es schließlich um die Arzneimittelabgabe und Beratung in der Apotheke. Lektion 1: Die Indikation Thrombose Lektion 2: Thrombosetherapie und -prophylaxe Lektion 3: Arzneimittelabgabe und Beratung in der Apotheke Am Ende der Fortbildung finden Sie ein Abkürzungsverzeichnis sowie ein Glossar der verwendeten Fachbegriffe

2 Lektion 1: Die Indikation Thrombose Ein thromboembolisches Ereignis bezeichnet den Verschluss eines Blutgefäßes durch einen Thrombus oder Embolus. Arterielle Thrombosen entstehen häufig infolge einer Arteriosklerose. Venöse Thrombosen kommen am häufigsten in den Bein- und Beckenvenen vor. Zur Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Ereignisse werden Antikoagulantien eingesetzt. Einleitung 1 5 Als Thrombose bezeichnet man die krankhafte Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einem Blutgefäß. Je nach Größe des Gerinnsels kann der Blutfluss in dem betroffenen Gefäß stark eingeschränkt oder auch ganz unterbrochen sein. Ein Thrombus oder Teile davon können sich auch von der Gefäßwand ablösen, in den Blutstrom gelangen und schließlich an einer anderen Stelle ein Blutgefäß verstopfen. In diesem Fall spricht man von einer Embolie. Da eine Embolie immer mit einer Thrombose einhergeht, wird häufig zusammenfassend von einer Thromboembolie oder thromboembolischen Ereignissen gesprochen. Je nachdem, ob eine Thrombose eine Arterie oder eine Vene betrifft, unterscheidet man zwischen arterieller und venöser Thrombose. Arterielle Thrombosen entstehen bevorzugt an Stellen, an denen die Gefäßwand bereits beschädigt ist, z. B. durch eine Arteriosklerose ( Gefäßverkalkung ). Eine Thrombose infolge einer Arteriosklerose wird auch als Atherothrombose bezeichnet. Die Verengung der Arterie führt zu einer Minderdurchblutung und somit zu einem Sauerstoffmangel in den umliegenden Geweben. Ist der Blutfluss stark eingeschränkt, können lebensbedrohliche Komplikationen wie ischämische Schlaganfälle, akutes Koronarsyndrom (ACS) oder die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) auftreten. Häufiger sind venöse Thrombosen, was u. a. auf ein langsameres Fließen des Blutes in den Venen zurückzuführen ist. In dieser Fortbildung wird daher vorrangig das Krankheitsbild der Venenthrombose bzw. venösen Thromboembolie (VTE) behandelt. Venenthrombosen kommen am häufigsten in den Bein- und Beckenvenen vor (> 90 % der Fälle), aber auch Arm- und Schultervenen können betroffen sein. In seltenen Fällen kommen Thrombosen auch in anderen Bereichen wie etwa in Hirnvenen oder Venen der Bauchorgane vor. Besonders gefährlich sind Thrombosen in den tiefen Beinvenen (tiefe Venenthrombose, TVT). Sie führen nicht nur zu einer Behinderung des Blutabflusses, sondern häufig auch zu Schädigungen der Venenklappen und damit zu chronischen Venenleiden. Außerdem neigen tiefe Venenthrombosen zur Embolisierung in die Lunge (Lungenembolie, LE), was nicht selten tödlich endet. Angaben in der Literatur zur Häufigkeit venöser Thromboembolien schwanken erheblich. Für die tiefe Venenthrombose wird eine jährliche Inzidenz von ca. 90 bis 130 Fällen pro Einwohnern angenommen. 1,7,8 Die TVT-Rate steigt mit zunehmendem Lebensalter stark an: 20 bis 30 Fälle pro Einwohner pro Jahr bei Jährigen, ca. 200 Fälle pro Einwohner pro Jahr bei einem Alter über 70 Jahre. 8 Zur Behandlung thromboembolischer Ereignisse werden gerinnungshemmende Medikamente, sog. Antikoagulantien, eingesetzt. Häufig kommen Antikoagulantien auch prophylaktisch zum Einsatz, wenn es also noch nicht zu einer Thrombose gekommen ist, aber aufgrund vorliegender Risikofaktoren eine erhöhte Thrombosegefahr besteht. Zum besseren Verständnis der Entstehung, Behandlung und Prophylaxe einer Thrombose werden im Folgenden zunächst die Prozesse der Blutstillung, zu denen auch die Blutgerinnung gehört, besprochen. 2

3 Die Blutstillung 5,6,9,10 Die Blutstillung (Hämostase) ist ein lebensnotwendiger Prozess, der den Körper bei Verletzungen vor größeren Blutverlusten bewahrt. Die Blutstillung wird sofort in Gang gesetzt, wenn es in einem Blutgefäß zu Schädigungen der Gefäßwand (Gefäßendothel) kommt und führt über verschiedene Reaktionen zu einem schnellen Verschluss der Wunde. Primäre Hämostase Infolge einer Schädigung des Gefäßendothels kommt das Blut mit dem umliegenden Bindegewebe in Berührung. Das Bindegewebe enthält Kollagenfasern, an die sich die Blutplättchen (Thrombozyten) des Blutes sofort anheften. Diesen Prozess bezeichnet man als Thrombozytenadhäsion. Die Adhäsion erfolgt über ein als Von-Willebrand-Faktor (vwf) bezeichnetes Protein, das eine molekulare Brücke zwischen den Kollagenfasern und einem entsprechenden Rezeptorkomplex (GP Ib) der Thrombozytenmembran bildet. Gleichzeitig erfolgt eine Aktivierung der Blutplättchen (Thrombozytenaktivierung), die dazu führt, dass sich die Blutplättchen am rt der Verletzung dicht zusammenlagern (Thrombozytenaggregation). Die Aktivierung der Thrombozyten zeigt sich in einer starken morphologischen Veränderung: Anstelle der sonst flachen Gestalt nehmen sie im aktivierten Zustand eine kugelige Form an und bilden lange Fortsätze (Pseudopodien, Scheinfüßchen) aus, über die sie sich miteinander verhaken. Über die Ausschüttung verschiedener Substanzen (ADP, Thromboxan) wird die Aggregation der Thrombozyten verstärkt und es werden weitere Thrombozyten angelockt, die sich dem Aggregat ebenfalls anlagern. Die Thromobozytenaggregation ist zunächst reversibel; durch Aktivierung des Blutgerinnungssystems (siehe unten) werden aber die Substanzen Fibrin und Thrombin gebildet. Diese bewirken eine Vernetzung und Verschmelzung der aggregierten Thrombozyten, wodurch ein irreversibler Thrombozytenpfropf entsteht ( weißer Thrombus ), der die Wunde vorerst verschließt. Die primäre Hämostase führt schon nach 1 3 Minuten zu einer vorläufigen Blutstillung (Blutungszeit). Der aus den Thrombozyten gebildete Wundpfropf allein kann die Verletzung der Gefäßwand jedoch nicht dauerhaft verschließen. Dazu bedarf es der sog. Blutgerinnung, bei der der Thrombozytenpfropf in einen stabileren Blutpfropf ( roter Thrombus ) umgewandelt wird. Bei einer Schädigung des Gefäßendothels wird die Blutstillung in Gang gesetzt. Die primäre Hämostase führt schnell zu einer vorläufigen Blutstillung. Sekundäre Hämostase Schon während der primären Hämostase wird das Blutgerinnungssystem in Gang gesetzt. Die Blutgerinnung führt über verschiedene Reaktionen zur Ausbildung von Fibrinfäden, die den Wundpfropf wie ein Netz durchziehen und sich um ihn herum ablagern, wobei neben Thrombozyten auch rote Blutkörperchen (Erythrozyten) eingeschlossen werden. Es entsteht ein roter Thrombus, der die Wunde fest verschließt. Bei dem Gerinnungsprozess handelt es sich um eine Enzymkaskade, die über plasmatische Gerinnungsfaktoren vermittelt wird. Gerinnungsfaktoren sind inaktive Proenzyme, die durch eine proteolytische Spaltung in die aktive Form übergehen. Die verschiedenen Gerinnungsfaktoren werden mit römischen Ziffern bezeichnet, wobei ein Zufügen des Buchstaben a die jeweils aktivierte Form kennzeichnet (Tab. 1). Die aktivierten Formen wirken entweder selbst als proteolytisches Enzym (Protease) oder als Co-Faktor einer anderen Protease. Solche Co-Faktoren sind die Gerinnungsfaktoren I, V und VIII. Die Gerinnungsfaktoren werden überwiegend in der Mit der Blutgerinnung wird ein roter Thrombus gebildet, der die Wunde fest verschließt. 3

4 Die Blutgerinnung verläuft über eine Enzymkaskade, an der verschiedene Gerinnungsfaktoren beteiligt sind. Leber gebildet, zum Teil ist die Synthese Vitamin-K-abhängig (Faktor II, VII, IX und X). Mit Hilfe bestimmter Arzneimittel lässt sich die Wirkung von Vitamin K und damit die Gerinnung hemmen (siehe Kapitel Antikoagulantien ). Tab. 1: Die Gerinnungsfaktoren Faktor Bezeichnung I Fibrinogen II Prothrombin III Gewebsthromboplastin IV Ca 2+ V Proaccelerin VII Proconvertin VIII Antihämophiles Globulin A (Von-Willebrand-Faktor) IX Antihämophiles Globulin B (Christmas-Faktor) X Stuart-Prower-Faktor XI Plasma-Thromboplastin-Antecedent XII Hageman-Faktor XIII Fibrinstabilisierender Faktor Abb. 1: Gerinnungskaskade und Fibrinolyse [aus 9] exogene Aktivierung Gewebsläsion Ca 2+ Gewebethromboplastin VIIa Ca 2 -VIIa-P-Lip X Fibrinbildung II Prothrombin Präkallikretin VII IXa XIa P-Lip-Ca 2 -IXa-VIIIa Xa Fibrin- Fibrinogen monomer Fibrinopeptide Fibrinolyse Plasminogen Komplex Streptokinase P-Lip-Ca 2 -Xa-Va XII IIa Thrombin Kalikretin, Urokinase endogene Aktivierung Negativ-berflächen hochmolekulares Kininogen Kallikretin IX XIIa Plasmin XIIa XI V VIII vernetztes Fibrin XII lösliche Spaltprodukte Die Gerinnungskaskade Von zentraler Bedeutung für die Bildung von Thrombin und Fibrin ist der aktivierte Faktor Xa. Der Faktor X kann über ein exogenes und über ein endogenes System aktiviert werden (Abb. 1). Die exogene Aktivierung erfolgt über sog. Gewebethromboplastin aus verletztem Gewebe, welches den Faktor VII aktiviert. Im aktivierten Zustand bildet der Faktor VIIa mit Ca 2+ und Phospholipiden einen Komplex, über den wiederum der Faktor X aktiviert wird. Die endogene Aktivierung erfolgt über den Faktor XII. Dieser wird an negativ geladenen berflächen wie Kollagen oder Elastin in Gegenwart von Kallikrein und hochmolekularem Kininogen aktiviert. In der Folge werden die Faktoren XI und IX aktiviert. Der aktivierte Faktor IXa bildet mit Ca 2+ und Phospholipiden ebenfalls einen Komplex, der zur Aktivierung des Faktors X führt. Der aktivierte Faktor Xa bildet zusammen mit Faktor V, Phospolipiden und Ca 2+ einen als Prothrombinase bezeichneten Enzymkomplex, der inaktives Prothrombin in aktives Thrombin überführt. Es folgt die Koagulationsphase, in der das Thrombin aus Fibrinogen niedermolekulare Peptide abspaltet. Es entstehen Fibrinbausteine (Fibrinmonomere), die sich zu einem Fibrinpolymer zusammenlagern. Durch Wirkung des Faktors XIII, der durch Thrombin aktiviert wird, kommt es zur Bildung kovalenter Bindungen, so dass stabile Fibrinfäden entstehen. Farbkodierung Dunkelblau Rot Hellblau Rote Pfeile Blaue Pfeile = inaktive Profaktoren = aktivierte Faktoren mit enzymatischer Aktivität = Komplexe, die im Aktivierungsprozess mitwirken = enzymatisch aktivierte Vorgänge = Umwandlungsreaktionen 4

5 Die Fibrinfäden verbinden sich über einen Membranrezeptor (Glykoprotein IIb/IIIa) mit den Thrombozyten des Thrombozytenthrombus (Abb. 2). Abb. 2: Wundverschluss durch Fibrinbildung rote Blutkörperchen (Erythrozyten) Hautverletzung Blutgefäß Blutgerinnsel (Thrombus) Fibrinfäden Blutplättchen (Thrombozyten) Das in der Gerinnungskaskade gebildete Thrombin fördert nicht nur die Bildung von Fibrin und darüber die Aggregation der Thrombozyten, sondern bewirkt auch eine Aktivierung des Kontraktionssystems der Thrombozyten des Wundpfropfs: Thrombozyten verfügen über ein kontraktiles Protein (Thrombosthenin) und können sich daher kontrahieren. Die sich zusammenziehenden Thrombozyten ziehen an dem Netz aus Fibrinfäden, so dass das Thrombusvolumen stark verringert wird (Retraktion). Dadurch erlangt der Thrombus eine hohe Festigkeit und die Verletzung wird fest verschlossen. Die sekundäre Hämostase verläuft langsamer als die primäre und ist nach etwa 5 7 Minuten abgeschlossen (Gerinnungszeit). Normalerweise wird der Thrombus durch körpereigene Gerinnungshemmer auf den Bereich der Wunde beschränkt und langfristig im Rahmen des Heilungsprozesses wieder abgebaut. Die natürliche Thrombusbildung im Rahmen der Blutstillung verursacht demnach in der Regel keine Komplikationen. Bei der Blutgerinnung werden stabile Fibrinfäden gebildet, die sich mit den Thrombozyten des Thrombus verbinden. Fibrinolyse Durch die sog. Fibrinolyse kommt es im Verlauf der Wundheilung zur Auflösung des Fibrinnetzes und somit des Blutgerinnsels. Dies erfolgt mit Hilfe von Plasmin einem Enzym, das neben Fibrin auch die Faktoren V und VIII sowie die Fibrin-Vorstufe Fibrinogen spaltet. Plasmin liegt im Blutplasma normalerweise in der inaktiven Vorstufe Plasminogen vor. Dieses kann auf zweierlei Wegen aktiviert werden: Sog. Gewebsaktivatoren wandeln Plasminogen direkt in Plasmin um, Blutaktivatoren hingegen benötigen die Einwirkung von Proaktivatoren wie z. B. Faktor XIIa. Das aktivierte Enzym Plasmin spaltet das unlösliche Fibrin in lösliche Spaltprodukte, wodurch der Thrombus zerfällt. Im Verlauf der Wundheilung wird der Thrombus wieder aufgelöst (=Fibrinolyse) Hemmstoffe des Gerinnungssystems Das Blutplasma enthält verschiedene Gerinnungshemmstoffe, die an unterschiedlichen Stellen der Gerinnungskaskade einsetzen. Die wichtigsten Gerinnungshemmer sind Antithrombin III sowie Protein C und Protein S. Antithrombin III hemmt durch Komplexbildung verschiedene an der Gerinnung beteiligte Faktoren, vor allem Thrombin (Faktor IIa) und Faktor X. Durch die Komplexbildung mit Antithrombin III wird die proteolytische Aktivität der Gerinnungsfaktoren und damit die Gerinnungskaskade gehemmt. Körpereigene Gerinnungshemmer wirken der Blutgerinnung entgegen. 5

6 Die hemmende Wirkung von Antithrombin III kann durch einen körpereigenen Antithrombin- Aktivator, das Heparin, erheblich verstärkt werden. Heparin wird daher auch therapeutisch zur Hemmung der Blutgerinnung eingesetzt (siehe Kapitel Antikoagulantien ). Protein C ist ein Vitamin-K-abhängiges Proenzym, das durch Thrombin aktiviert wird. Aktiviertes Protein C hemmt durch Proteolyse mit Protein S als Co-Faktor u. a. den Faktor Va. Von einer Thrombose spricht man nur bei einer krankhaften Bildung von Blutgerinnseln. Gerinnungsfördernde und gerinnungshemmende Prozesse im Gleichgewicht Auch in intakten Gefäßen finden ständig Gerinnungsprozesse statt und es wird in kleinen Mengen Fibrin gebildet. Normalerweise befinden sich diese Reaktionen aber im Gleichgewicht mit den Prozessen der Gerinnungshemmung und der Auflösung von Gerinnseln, so dass es nicht zur Thrombusbildung kommt. Nur wenn infolge einer Verletzung das Gerinnungssystem zusätzlich aktiviert wird, kommt es an der betroffenen Stelle zum Überwiegen der Blutgerinnung, so dass ein Thrombus gebildet wird, der die Wunde verschließt. Dieser bleibt normalerweise auf den rt der Verletzung beschränkt und wird während der Wundheilung wieder aufgelöst. Allerdings kann es auch zu einer krankhaften Bildung eines Blutgerinnsels kommen; in diesem Fall spricht man von einer Thrombose. Da die Blutgerinnung an sich ein natürlicher und wichtiger Prozess ist, kann man die Thrombose auch als Blutgerinnung am falschen rt bezeichnen. Entstehung einer Thrombose 3 6,10 Als Thrombose bezeichnet man die krankhafte Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einem Blutgefäß. Dazu kann es kommen, wenn die natürlichen Prozesse der Blutgerinnung und Gerinnungshemmung bzw. die Auflösung von Blutgerinnseln aus dem Gleichgewicht geraten und die Blutgerinnung überwiegt, obwohl keine Verletzung der Gefäßwand vorliegt. Dann kann sich ein krankhafter Thrombus bilden, der an der Gefäßwand haften bleibt und das Gefäß teilweise oder sogar ganz verschließt. Exkurs: Herabgesetzte Blutgerinnung Die Prozesse der Blutgerinnung können auch dahingehend aus dem Gleichgewicht geraten, dass gerinnungshemmende Prozesse überwiegen. Dies kann ebenfalls zu Krankheitsbildern führen; ein bekanntes Beispiel ist die sog. Bluterkrankheit (Hämophilie). Hier führt ein erblicher Mangel an Faktor VIII oder Faktor IX zu einer herabgesetzten Blutgerinnung, so dass eine Wunde im Falle einer Verletzung lange weiterblutet. Zudem kommt es bereits infolge ganz natürlicher Bewegungen zu wiederkehrenden Blutungen in allen Gelenken, die mit der Zeit zu Gelenkversteifungen führen (Hämarthrose). Umstände, die zu einer Thrombose führen können (Virchow-Trias) Eine Störung des Gleichgewichts von Blutgerinnung und Gerinnungshemmung bzw. Auflösung von Blutgerinnseln kann verschiedene Ursachen haben. Meist ist nicht ein Faktor allein der Auslöser einer Thrombose, sondern eine Kombination aus mehreren. 6

7 Bei der Entstehung einer Thrombose spielen im Wesentlichen drei Umstände eine Rolle (Virchow-Trias, Abb. 3, Abb. 4): 1. Ein gestörter Blutfluss 2. Gefäßwandschäden 3. Eine erhöhte Gerinnungsneigung Abb. 3: Das Virchow-Trias Gestörter Blutfluss Bei eingeschränkter Mobilität führt der verminderte Einsatz der Muskelpumpen zu einer Verlangsamung des Blutflusses in den Venen, wodurch gerinnungsfördernde Prozesse begünstigt werden. Diese Gefahr besteht insbesondere bei Bettlägerigkeit, z. B. nach perationen oder bei akuten Erkrankungen. Dies gilt auch für Patienten, die einzelne Körperteile nicht bewegen können, z. B. aufgrund eines Gipsverbandes oder nach einem Schlaganfall. Aber auch eine nur einige Stunden andauernde eingeschränkte Mobilität, z. B. während eines Langstreckenfluges, kann zu einer bedeutenden Störung des Blutflusses führen. Eine Verlangsamung der Blutströmung kann auch auftreten, wenn eine Vene von außen eingeengt wird, z. B. durch einen Tumor oder einen Bluterguss. Außerdem kann die Einnahme entwässernder Medikamente (Diuretika) zu Störungen des Blutflusses führen. Die Blutströmung kann auch aufgrund einer vorangegangenen Thrombose verlangsamt sein, wenn Reste eines Thrombus innerhalb der Vene verbleiben und diese damit einengen. Ein verlangsamter Blutfluss begünstigt gerinnungsfördernde Prozesse. Gefäßwandschäden Gefäßwandschäden, z. B. infolge von Verletzung, führen zu einer Beeinträchtigung der Funktion der Gefäßwände. Aber auch Entzündungen, bestimmte Stoffwechselerkrankungen wie etwa Diabetes mellitus sowie Medikamente, die das Endothel reizen, können zu Veränderungen der Gefäßwände und damit zu Beeinträchtigungen der Gefäßwandfunktion führen. Dadurch werden gerinnungsfördernde Prozesse verstärkt, so dass es schließlich zur Thrombose kommen kann. Erhöhte Gerinnungsneigung Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen können zu Veränderungen der Konzentration oder Aktivität von Gerinnungsfaktoren führen. Folge ist ein Ungleichgewicht in den natürlichen Gerinnungsvorgängen und damit eine erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln (Thrombophilie, siehe unten). Solche Gerinnungsstörungen können angeboren sein, aber auch durch verschiedene Erkrankungen (z. B. Krebs oder Infektionserkrankungen) hervorgerufen werden. Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen können eine erhöhte Gerinnungsneigung bewirken. 7

8 Abb. 4: Entstehung einer Thrombose normaler Blutfluss gestörter Blutfluss Gefäßwandschaden Fibrin Thrombus rote Blutkörperchen Blutplättchen Auch die Einnahme von Hormonpräparaten ist ein Risikofaktor. Insbesondere Östrogene ( Anti- Baby-Pille, Hormonersatztherapie bei Beschwerden der Wechseljahre) fördern die Blutgerinnung. Auch während einer Schwangerschaft ist das Thromboserisiko aufgrund des veränderten Hormonhaushaltes erhöht. Hinzu kommt insbesondere in den letzten Schwangerschaftsmonaten ein erhöhter Druck der Gebärmutter auf die Venen im Becken. Eine Thrombose entsteht häufig durch das Zusammenspiel mehrerer Risikofaktoren. Thromboserisiko 1,3 6,11 Meist ist es nicht ein alleiniger Faktor, der zur Entstehung einer Thrombose führt, sondern ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren. Bei einer peration etwa werden Blutgefäße verletzt, was die Gefäßwandfunktion beeinträchtigt und die Blutgerinnung aktiviert. Zudem ist der Patient nach der peration für eine gewisse Zeit bettlägerig, wodurch der Blutfluss gestört wird. In diesem Zusammenhang spielt immer auch die individuelle Veranlagung eine wichtige Rolle. Liegt eine erhöhte Neigungzur Gerinnselbildung (Thrombophilie) vor, können anscheinend harmlose Situationen, wie längeres Sitzen z. B. während einer Flugreise oder eine kurzzeitige Bettlägerigkeit aufgrund einer akuten Erkrankung, ein relevantes Thromboserisiko bedeuten. Das Thromboserisiko ergibt sich aus der Summe von dispositionellen und expositionellen Risikofaktoren. Risikofaktoren für venöse Thrombosen Bei der Beurteilung des Thromboserisikos unterscheidet man das Basisrisiko vom Akutrisiko (Tab. 2). Das Basisrisiko, auch dispositionelles Risiko genannt, umfasst angeborene und erworbene, personenbezogene Faktoren und besteht ohne den Eintritt eines akuten Ereignisses. Das Akutrisiko, auch als expositionelles Risiko bezeichnet, hingegen entsteht erst durch ein akutes Ereignis oder dessen Behandlung, z. B. ein operativer Eingriff oder eine akute Erkrankung mit Immobilisation. Tab. 2: Risikofaktoren für eine Thrombose Basisrisiken für eine Thrombose Anti-Baby-Pille oder spezielle Hormongabe nach den Wechseljahren Thrombose/Embolie in der Vorgeschichte Thrombose/Embolie bei nahen Verwandten Angeborene oder erworbene Thromboseneigung (Thrombophilie) Alter > 75 Jahre Übergewicht Krebserkrankung in der Vorgeschichte Akutrisiken für eine Thrombose Immobilität (Bettlägerigkeit, Gips, Beinschiene, akute Lähmung z. B. nach Schlaganfall) peration, Verletzung Schwangerschaft Aktive Krebserkrankung Schwere akute Infektion (z. B. Lungenentzündung) Akute Herzmuskelschwäche Erkrankungen, die mit starkem Flüssigkeitsverlust einhergehen (z. B. starke Durchfälle) 8

9 Das Gesamtrisiko ergibt sich aus der Kombination beider Risikokategorien. Die aktuelle S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) empfiehlt zur Einschätzung des Risikos auf Basis von dispositionellen und expositionellen Risikofaktoren eine Einteilung in drei Risikogruppen vorzunehmen: niedrig, mittel und hoch. 1 Nach diesen Risikogruppen sollen sich Art und Umfang der VTE-Prophylaxe richten. Tab. 3 zeigt beispielhafte Risikokategorien für internistische Patienten. Wie hoch das Thromboserisiko infolge einer akuten Erkrankung oder peration ohne eine Prophylaxe ist, zeigt Tab. 4. Tab. 3: Beispielhafte Risikokategorien Gesamtrisiko bei internistischen Patienten Expositionelles Risiko Schlaganfall mit Beinparese Akut dekompensierte, schwere CPD mit Beatmung Akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) Akut dekompensierte, schwere CPD ohne Beatmung Infektion oder akutentzündliche Erkrankung mit strikter Bettlägerigkeit Infektion oder akutentzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit Anmerkung: Die Leitlinie macht keine Aussage zur Additivität der dispositionellen Risikofaktoren. 1 Assoziationen, für die sich stetige Risiko- Wirkungs-Beziehungen ermitteln ließen. 2 Z. B. Antiphospholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein-C- oder -S-Mangel, APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden-Mutation, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus, u. a. 3 Dieser dispositionelle Risikofaktor kann auch als expositioneller Risikofaktor auftreten bzw. angesehen werden. hoch mittel niedrig Schwangerschaft/p.p. Nephrotisches Syndrom Stark ausgepr. Varikosis hoch hoch mittel Alter > 60 Jahre 1 TVT/LE i. d. Anamnese VTE bei Verwandten Thrombophilie 2 (art- 1. Grades spezifisch gering bis Chron. Herzinsuffizienz 1 hoch) Z. n. Herzinfarkt 1,3 Tumorerkrankung 1,3 Adipositas (mittel bis hoch) (BMI > 30 kg/m 2 ) 1 Kontrazeption/Hormonersatztherapie/Tumorbehandlung mit Sexualhormonen (substanzspezifisch gering bis hoch) Dispositionelles Risiko hoch hoch mittel Tab. 4: Häufigkeiten tiefer Venenthrombosen ohne Prophylaxe [Quelle: 1] Patientengruppe Prävalenz von TVT Innere Medizin % Allgemeinchirurgie % Große gynäkologische Eingriffe % Große urologische Eingriffe % Neurochirurgie % Schlaganfall % Hüft- oder Kniegelenkersatz % Hüftfrakturen % Multiples Trauma % Rückenmarksverletzung % Intensivmedizin % Risikofaktoren für arterielle Thrombosen Da arterielle Thrombosen bevorzugt an Stellen entstehen, an denen die Gefäßwand bereits beschädigt ist, z. B. durch eine Arteriosklerose, sind hier vor allem Risikofaktoren zu nennen, die derartige Gefäßwandschäden begünstigen. Dazu zählen vor allem Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte, Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht, Stress und eine genetische Veranlagung. 9

10 Eine erhöhte Gerinnungsneigung (=Thrombophilie) kann angeboren oder erworben sein. Thrombophilie 5,6,12 Von Thrombophilie spricht man, wenn aufgrund von Veränderungen im Blutgerinnungssystem eine Neigung zur Bildung von Thromben vorliegt. Hier kommen Änderungen in der Konzentration und/oder Aktivität der Gerinnungsfaktoren sowie der Hemmstoffe der Gerinnung in Betracht. Die Veränderungen können erworben oder angeboren sein. Menschen mit einer angeborenen Neigung zur Thrombenbildung entwickeln nicht zwangsläufig eine Thrombose. Ein Thrombus entsteht auch bei ihnen in der Regel nur dann, wenn zu der Thrombophilie weitere Risikofaktoren hinzukommen. Sie entwickeln jedoch leichter eine Thrombose als Menschen ohne Gerinnungsstörung. Bei mind. 70 % aller Patienten mit nachgewiesener Thrombose findet sich auch eine Thrombophilie. In Europa besitzen ca. 10 % der Bevölkerung eine angeborene Thrombophilie. Es handelt sich also um eine häufige Störung des Gerinnungssystems. Für Betroffene ist es wichtig zu wissen, dass sie eine Neigung zu Thrombenbildung besitzen. Denn eine Thrombophilie kann leicht zu thromboembolischen Ereignissen führen. Zudem kann es auch zu Schwangerschaftskomplikationen bzw. Fehl- und Frühgeburten kommen. Eine angeborene Gerinnungsstörung ist auf eine Veränderung des Erbguts zurückzuführen. Für die Beurteilung des Thromboserisikos ist es wichtig, ob die Mutation bei beiden Chromosomen eines Chromosomenpaares vorliegt (homozygote Merkmalsträger) oder nur bei einem (heterozygote Merkmalsträger). Da Gerinnungsstörungen dominant vererbt werden, wird die Thrombophilie auch bei heterozygoten Merkmalsträgern ausgeprägt. Bei homozygoten Merkmalsträgern ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse allerdings im Allgemeinen höher. Ein homozygoter Träger wird zudem die Krankheit in jedem Fall an seine Nachkommen weitergeben. Bei heterozygoten Merkmalsträgern ist die Wahrscheinlichkeit entsprechend 50 %. Eine Gerinnungsstörung muss nicht genetisch bedingt sein, sie kann auch im Laufe des Lebens erworben werden. In diesem Fall ist sie nicht erblich. Thrombosebegünstigende Gerinnungsstörungen Im Folgenden werden die wichtigsten Gerinnungsstörungen besprochen, die zu einer erhöhten Gerinnungsneigung führen und damit die Entstehung einer Thrombose begünstigen. Die Faktov-V-Leiden- Mutation ist die häufigste Gerinnungsstörung, die zu einer erhöhten Gerinnungsneigung führt. Faktor-V-Leiden-Mutation (APC-Resistenz) Die Faktor-V-Leiden-Mutation ist der häufigste Gerinnungsdefekt, der zu einer erhöhten Gerinnungsneigung führt. Der Name geht auf die niederländische Stadt Leiden, in der die Ursache für diese Störung entdeckt wurde, und den von dem Defekt betroffenen Gerinnungsfaktor V zurück. Bei dieser Störung ist das Chromosom Nr. 1 von einer Mutation betroffen, die dazu führt, dass der Gerinnungshemmstoff APC (aktiviertes Protein C) nicht mehr ausreichend an den Faktor V binden kann, was man auch als Resistenz gegen aktiviertes Protein C (APC-Resistenz) bezeichnet. Folglich wird der Faktor V nicht ausreichend deaktiviert und das Gleichgewicht zwischen gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Prozessen verschiebt sich in Richtung Blutgerinnung. Je nachdem, ob die Mutation heterozygot oder homozygot vorliegt und ob weitere Risikofaktoren hinzukommen, kann eine regelmäßige medikamentöse Behandlung notwendig sein. 10

11 Prothrombin-Mutation Bei der Prothrombin-Mutation, bei der das Chromosom Nr. 11 von einer Mutation betroffen ist, handelt es sich um den zweithäufigsten thrombophilen Gendefekt. Er tritt teilweise auch in Kombination mit der Faktor-V-Leiden-Mutation auf. Die Prothrombin-Mutation führt dazu, dass der Gerinnungsfaktor II, der auch als Prothrombin bezeichnet wird, vermehrt gebildet wird und es somit leichter zur Blutgerinnung kommt. Wie bei der Faktor-V-Leiden-Mutation ist abhängig vom Vorliegen einer homo- oder heterozygoten Form und weiteren Risikofaktoren eine regelmäßige medikamentöse Behandlung erforderlich. Dauerhaft erhöhte Faktor-VIII-Aktivität Während ein Mangel des Gerinnungsfaktors VIII die Blutgerinnung herabsetzt (Bluterkrankheit, Hämophilie), führt eine erhöhte Aktivität zu einer erhöhten Gerinnungsneigung. Eine vorübergehend erhöhte Konzentration des Faktors VIII tritt häufig in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, einer Infektions- oder Krebserkrankung sowie nach einer peration auf. Wie es zu einer dauerhaften Erhöhung der Faktor-VIII-Aktivität kommt, ist noch nicht geklärt. Mangel an Gerinnungshemmstoffen (Antithrombin, Protein C, Protein S) Ursache für eine Thrombophilie kann ein Mangel an Hemmstoffen der Gerinnung sein. Eine verminderte Konzentration an Antithrombin, Protein C oder Protein S kann vorübergehend z. B. durch Infektionen, perationen oder bei einer Schwangerschaft auftreten. Solch ein Mangel kann aber auch angeboren sein und insbesondere in Zusammenhang mit weiteren Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit thromboembolischer Ereignisse erhöhen. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse ist einerseits davon abhängig, welcher Hemmstoff fehlt. Antithrombin ist ein starker Gerinnungshemmstoff und ein Mangel führt daher zu einem höheren Thromboserisiko als ein Protein-C- oder Protein-S-Mangel. Andererseits ist das Thromboserisiko vom Ausmaß des Mangelzustandes abhängig. Bei heterozygoten Merkmalsträgern ist die Aktivität des Hemmstoffes in der Regel etwa auf die Hälfte reduziert. Ein homozygoter Zustand würde ein komplettes Fehlen des Hemmstoffs bedeuten, was mit dem Leben in der Regel nicht vereinbar ist. Ursache für eine Thrombophilie kann auch ein Mangel an Gerinnungshemmstoffen sein. Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom Die Ursache dieser erworbenen Gerinnungsstörung ist nicht gänzlich geklärt. Es handelt sich offenbar um eine Autoimmunerkrankung, bei der sog. Antiphospholipid-Antikörper gebildet werden, die sich gegen körpereigene Proteine, darunter auch Gerinnungsproteine, richten. Auch Proteine der Zellmembrane des Gefäßendothels können angegriffen werden, was wiederum eine erhöhte Gerinnungsneigung mit sich bringt (siehe Virchow-Trias). Das Risiko für immer wieder auftretende thromboembolische Ereignisse ist bei Vorliegen eines Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms sehr hoch, so dass Betroffene häufig langfristig gerinnungshemmende Medikamente nehmen müssen. Tab. 5 gibt einen Überblick über die Häufigkeit der verschiedenen Thrombophilien sowie das damit verbundene Risiko für eine Thromboembolie. 11

12 Tab. 5: Häufigkeit und thromboembolisches Risiko bei Thrombophilie [Mod. nach Quelle 12] Thrombophilie Anteil an Normalbevölkerung in % Anteil an Patienten mit venöser Thrombose in % Risiko für eine Thrombose/Embolie Faktor-V-Leiden (heterozygot) fach erhöht Faktor-V-Leiden (homozygot) 0, fach erhöht Prothrombin-Mutation (heterozygot) fach erhöht Dauerhaft erhöhte Faktor-VIII-Aktivität fach erhöht Protein-C-Mangel 0, fach erhöht Protein-S-Mangel 0,7 2, fach erhöht Antithrombin-Mangel 0, fach erhöht Antiphosholipid- Antikörper-Syndrom fach erhöht Eine Thrombose kann auch ohne Symptome verlaufen. Symptome und mögliche Folgen einer Thrombose 3-6 Eine Thrombose führt nicht immer zu Komplikationen. In manchen Fällen kann der Körper sich selbst helfen und den vorhandenen Thrombus ganz oder teilweise wieder auflösen. Dann kommt es oft zu keinerlei Symptomen, so dass der Betroffene das Blutgerinnsel gar nicht bemerkt. Bleibt der Thrombus jedoch an der Gefäßwand bestehen, kann er größer werden und somit das Blutgefäß zunehmend verschließen. Dadurch wird der Blutfluss immer weiter verlangsamt und schließlich ganz unterbrochen. Der Verschluss kann oft zum Teil umgangen werden, indem der Blutfluss über kleinere, umliegende Gefäße läuft. Gleichzeitig findet ein langsamer Abbau des Gerinnsels statt, so dass das verschlossene Gefäß im Idealfall nach einiger Zeit wieder geöffnet wird. Zudem können über die Gefäßwand Umbauprozesse stattfinden, die eine Schrumpfung des Thrombus bewirken, so dass der Durchfluss des Blutes wieder ermöglicht wird. Leider greifen diese körpereigenen Schutz- bzw. Reparaturmechanismen nicht immer ausreichend, so dass aus der krankhaften Bildung eines Blutgerinnsels häufig Folgeschäden resultieren. Je nachdem, ob die Thrombose eine Arterie oder eine Vene betrifft, wird der Blutfluss zu den rganen und Geweben oder der Rückfluss zum Herzen gestört. Wird eine Arterie durch einen Thrombus teilweise oder sogar ganz verschlossen, wird die Versorgung des umliegenden Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen vermindert oder sogar ganz unterbrochen. Das betroffene Gewebe wird kalt und blass. Infolge des Gefäßverschlusses und der resultierenden Gewebeunterversorgung kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie einem ischämischen Schlaganfall, dem akuten Koronarsyndrom (ACS) oder der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) kommen. Typische Symptome einer arteriellen Thrombose: Schmerzen und Engegefühl in der Brust Atemnot Schmerzen beim Gehen Vorübergehende Lähmungen Seh- und Sprachstörungen Schwindel und Bewusstseinsstörungen 12

13 Betrifft die Thrombose eine Vene wird der Abtransport des Blutes gestört, was sich meist in Form einer Schwellung und Rötung der betroffenen Gliedmaße äußert. Venenthrombosen kommen am häufigsten in den Bein- und Beckenvenen vor. Die Venen sammeln das Blut aus dem Gewebe Abb. 5: Rötung und Schwellung des linken Beines als Zeichen einer Thrombose über kleine Kapillaren, die in größere Gefäße münden. Nur ein kleiner Teil fließt über oberflächlich gelegene Venen ab. Der größte Teil des Blutes wird über tiefe Beinvenen und die Beckenvene in Richtung Becken befördert. Mit dem Begriff Beinvenenthrombose ist demnach in der Regel eine Gerinnselbildung in den tiefen Venen gemeint. Diese führt zu einem Blutstau im Bein, der sich meist durch eine Schwellung und Rötung des betroffenen Beins äußert (Abb. 5) Symptome, die mit starken Schmerzen einhergehen können. Gelegentlich kommt es aufgrund der Blutstauung in den tiefen Venen auch zu einer bläulichen Verfärbung der Haut (Zyanose) und einem Hervortreten von oberflächlichen Venen. Beinvenenthrombosen äußern sich meist durch eine Schwellung und Rötung des Beins. Typische Symptome einer Beinvenenthrombose: Schwellung und Wärmegefühl im betroffenen Bein Gerötete und gespannte Haut, eventuell bläuliche Verfärbung Schmerzen in Fuß, Wade und Kniekehle, die sich bei Hochlagerung bessern Bei Symptomen, die auf eine Thrombose hindeuten, sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Denn eine Thrombose, die sich bereits bemerkbar macht, ist schon weit fortgeschritten und es besteht immer die Gefahr ernsthafter Komplikationen. Etwa 6 % der Patienten mit tiefer Venenthrombose sterben innerhalb von 30 Tagen! Venenentzündung (Phlebitis) Von der Beinvenenthrombose abzugrenzen ist die Venenentzündung (Phlebitis) eine Entzündung der Gefäßwände in oberflächlichen Venen. Diese kann z. B. durch Infektionen, Verletzungen oder durch langes Stehen, Abschnürung oder Aussackungen der Venenwände und einem damit verbundenen Blutstau hervorgerufen werden. In dem entzündeten Venenabschnitt können sich auch kleine Blutgerinnsel bilden, d. h., eine Venenentzündung kann mit Thrombosen in den oberflächlichen Venen einhergehen. Häufige Symptome sind ähnlich wie bei einer Venenthrombose Schmerzen, Rötungen, Wärmegefühl und Schwellung. Bei diesen Symptomen sollte immer ein Arzt aufgesucht werden. Postthrombotisches Syndrom (PTS) Auf eine Thrombose reagiert der Körper mit den beschriebenen Reparaturmechanismen, die aber den gesunden Zustand oft nicht wiederherstellen können. Der Schrumpfungsprozess eines Blutgerinnsels kann z. B. die Venenklappen beschädigen. Dann kann ein Rückfluss des Blutes 13

14 Durch Thrombosen verursachte Schädigungen der Venen können zu einem chronischen Venenleiden führen. Abb. 6: Unterschenkelgeschwür aufgrund einer Durchblutungsstörung nicht mehr verhindert werden, so dass sich das Blut z. B. im Bein staut. Natürlich transportieren andere, gesunde Venen weiterhin Blut ab, doch kann der Rückstau dadurch meist nicht kompensiert werden. Die Folge ist ein sog. postthrombotisches Syndrom bzw. die chronisch-venöse Insuffizienz (CVI). Dies ist ein chronisches Venenleiden, das mit Symptomen wie Schwellung, Schweregefühl, wiederkehrenden Entzündungen, Hautveränderungen und Schmerzen einhergeht. Außerdem ist die Erkrankung durch eine erhöhte Neigung zu weiteren Thrombosen gekennzeichnet. Als eine äußerst schwerwiegende Folge eines thrombotischen Syndroms kann es zur Entstehung eines Ulcus cruris kommen. Dies ist ein Geschwür im Bereich des Unterschenkels, das sehr schlecht heilt und daher auch als offenes Bein bezeichnet wird (Abb. 6). Blutgerinnsel, die sich von der Gefäßwand lösen, können in die Lunge gelangen. Lungenembolie (LE) Ein Thrombus oder Stücke davon können sich auch von der Gefäßwand der Vene ablösen und in den Blutstrom gelangen. Das nun als Embolus bezeichnete Blutgerinnsel kann in entfernt gelegenen Gefäßen steckenbleiben, was man als Embolie bezeichnet. Diese kann auch die Lunge betreffen: Löst sich ein Thrombus von der Wand einer Vene und gelangt in die rechte Herzkammer, wird der Embolus von dort mit dem Blut in Richtung Lunge gepumpt und gelangt folglich in die Lungenschlagader. Je nach Größe kann der Embolus in einem größeren oder kleineren Lungengefäß steckenbleiben und zu einem plötzlichen Venenverschluss führen (Lungenembolie, LE). Welche Folgen die Abschwemmung eines Embolus in die Lungen hat, ist vor allem von seiner Größe abhängig. Ein sehr kleines Gerinnsel verursacht unter Umständen gar keine Beschwerden oder macht sich lediglich in Form einer leichten Atemnot oder Herzklopfen bemerkbar. Ein größeres Gerinnsel kann hingegen eine heftige Atemnot, ein stark beklemmendes Gefühl im Brustkorb, einen Kreislaufschock und sogar den Tod bewirken. Zur Häufigkeit der Lungenembolie liegen keine verlässlichen Daten vor. Für Deutschland wird eine Inzidenz von ca. 50 bis 70 Fällen pro Einwohner pro Jahr angenommen. 7,13 Typische Symptome einer Lungenembolie sind plötzlich auftretende Luftnot und Schmerzen im Bereich des Brustkorbs. Die zugrunde liegende Thrombose kann dabei beschwerdelos verlaufen. Diagnostik 2,6 Bei Symptomen, die auf eine Thrombose oder Embolie hindeuten, ist umgehend ein Arzt aufzusuchen. Dieser kann dann das Vorliegen einer Thrombose oder Embolie nachweisen oder ausschließen. Zunächst wird die sog. klinische Wahrscheinlichkeit (KW) mittels formalisierter Scores (z. B. Scores nach Wells) ermittelt. Dazu werden standardisierte Informationen aus Anamnese und klinischer Untersuchung in Punktwerte umgewandelt, deren Summe den Grad der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Thrombose wiederspiegelt. Die KW wird in zwei Stufen (hoch niedrig) oder auch in drei Stufen (hoch mittel niedrig) unterteilt. 14

15 Ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Thrombose gering, wird zum Ausschluss ein Labortest eingesetzt, der sog. D-Dimer-Test. D-Dimere sind Abbauprodukte, die im Rahmen der Thrombusentstehung und -auflösung gebildet werden und im Blut nachgewiesen werden können. Besteht ein hoher Thromboseverdacht, wird eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) vorgenommen, wodurch eine Diagnose in den allermeisten Fällen gestellt werden kann. Bei der sog. Kompressions-Sonographie wird der Schallkopf auf die Vene gedrückt, um zu prüfen, ob diese frei oder durch eine Thrombose verschlossen ist (Abb. 7). Abb. 7: Kompressions-Ultraschall Ultraschall (z. B. Kompressions-Ultraschall, siehe Beispiel). Gesunde Vene (blau) lässt sich zusammendrücken Vene mit Thrombose (blau) lässt sich nicht zusammendrücken Weitere Diagnosemöglichkeiten bieten Röntgenuntersuchungen der Venen (unter Verwendung von Kontrastmitteln, Phlebographie) sowie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Lektion 2: Thrombosetherapie und -prophylaxe Zur Behandlung und Prophylaxe einer Thrombose stehen verschiedene gerinnungshemmende Medikamente, sog. Antikoagulantien, zur Verfügung. Zudem werden häufig physikalische Maßnahmen eingesetzt. In bestimmten Fällen werden auch thrombusbeseitigende Verfahren angewandt. Thrombosetherapie 2,3,6,14 Bei einem akuten thromboembolischen Ereignis wird umgehend eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten eingeleitet, um dem Thrombuswachstum und der Ablösung von Gerinnseln entgegenzuwirken (Akutbehandlung). Zentrales Ziel der Akutbehandlung ist die Verhinderung von Komplikationen wie einer Lungenembolie oder eines postthrombotischen Syndroms. Zusätzlich zur Antikoagulation können unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung thrombusbeseitigende Verfahren, wie die Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Thrombus) und die Thrombektomie (operative Entfernung des Thrombus) angewandt werden. Zur Thrombolyse eingesetzte Medikamente (Thrombolytika) aktivieren das körpereigene Plasminogen, so dass die Spaltung von Fibrin und damit die Auflösung des Thrombus verstärkt werden. Die hohe Gefahr für Blutungskomplikationen erfordert jedoch eine engmaschige Überwachung. Eine Thrombolyse ist daher nur bei bestimmten Indikationen angezeigt, z. B. bei frischem Myokardinfarkt, akuten Verschlüssen von Extremitätenarterien oder frischen Venenthrombosen des Beckens und der Extremitäten. Ziel der Akutbehandlung ist die Verhinderung von Komplikationen. 15

16 Auf die Akutbehandlung folgt die Sekundärprophylaxe. In anderen Fällen besteht die Thrombosetherapie häufig zunächst in der Gabe von Heparin- Spritzen. Im weiteren Verlauf werden parallel orale Antikoagulantien wie Phenprocoumon eingenommen. Sobald diese ihre volle Wirkung erreichen, werden die Heparin-Spritzen abgesetzt. Der Wirkmechanismus und andere Eigenschaften der verschiedenen gerinnungshemmenden Medikamente werden im Kapitel Antikoagulantien ausführlich besprochen. Die Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten wird je nach vorliegendem Thromboserisiko meist für 3 6 Monate fortgeführt (Sekundärprophylaxe). Besteht ein hohes Risiko, z. B. bei schwerer angeborener Thrombophilie oder wiederholten Thrombosen, kann die medikamentöse Behandlung auch länger oder sogar dauerhaft erfolgen. Zusätzlich zu der medikamentösen Behandlung und ggf. darüber hinaus werden häufig physikalische Maßnahmen eingesetzt. Dazu zählen z. B. medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (siehe unten), die die Venenfunktion unterstützen und damit einem Blutstau in den Beinen entgegenwirken. Weitere vorbeugende Maßnahmen Nach einer erfolgten Thrombose ist es ratsam, weitere allgemeine Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe zu befolgen. Dazu gehören: Regelmäßige Kontrolluntersuchungen des Venensystems (alle 6 12 Monate). Kompressionstherapie, wenn Folgeschäden mit Schwellungsneigung vorliegen. Regelmäßige Bewegung, wobei insbesondere die Muskeln und Gelenke der Beine aktiviert werden sollten. Verwendung von Kompressionsstrümpfen bei langem Sitzen (z. B. Flugreisen). Je nach Thromboserisiko ist in diesen Fällen auch die prophylaktische Gabe von Heparin sinnvoll. Keine Verhütung mit der Anti-Baby-Pille. Ausnahme: Patientinnen unter Cumarin-Therapie. Ärztliche Betreuung in der Schwangerschaft mit Empfehlung bzw. Auswahl geeigneter Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe. Blutuntersuchung auf thrompophile Gerinnungsstörungen in begründeten Fällen, z. B. bei familiärer Thrombosehäufung. Eine Thromboseprophylaxe ist auch angezeigt, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen. Thromboseprophylaxe ohne vorhergehende Thrombose 1,3 6 Eine Thromboseprophylaxe ist oft auch ohne vorhergehende Thrombose angezeigt, z. B. wenn zu einer Thrombophilie weitere Risikofaktoren hinzukommen, nach operativen Eingriffen oder bei Erkrankungen mit länger andauernder Immobilität. Ein wichtiger Bestandteil der Thromboseprophylaxe sind allgemeine Maßnahmen, sie sollten bei jedem Patienten angewendet werden. Hierzu zählen Frühmobilisation, Bewegungsübungen und die Anleitung und Aufforderung zur Durchführung von Selbstübungen. Sie regen den Kreislauf an und wirken sich positiv auf den Bewegungsapparat und die Atmung aus. Darüber hinaus werden individuelle und risikoadaptierte spezielle Maßnahmen eingesetzt, wie z. B. eine medikamentöse Prophylaxe. 16

17 Nach Empfehlung der aktuellen Leitline Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) sollen sich Art und Umfang der VTE-Prophylaxe nach der jeweiligen Risikogruppe richten: 1 Niedriges Risiko: Regelmäßige Anwendung von Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Anleitung zu Eigenübungen), können durch physikalische Maßnahmen ergänzt werden. Zu den üblichen physikalischen Maßnahmen zählen medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) sowie intermittierende pneumatische Kompressionsmaßnahmen (IPK). Sie dienen der Erhöhung der Strömungsgeschwindigkeit des Blutes in den Venen und werden an den unteren Extremitäten angewandt. Bei schwangeren Frauen sollten auch bei ansonsten niedrigem Thromboserisiko Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen angewendet werden. Ist das Risiko aufgrund weiterer Faktoren (z. B. Adipositas, Infektion, Bettlägerigkeit) erhöht, sollte auch eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Mittleres und hohes Risiko: Medikamentöse VTE-Prophylaxe, zusätzlich sind Basismaßnahmen indiziert, diese können durch physikalische Maßnahmen ergänzt werden. Auf eine medikamentöse Thromboseprophylaxe kann bei mittlerem und hohem Risiko nicht verzichtet werden. Die Gabe gerinnungshemmender Substanzen, insbesondere von Heparinen, reduziert das Risiko einer tiefen Venenthrombose (TVT) um ca. die Hälfte. Da physikalische und medikamentöse Prophylaxemaßnahmen eine sinnvolle Ergänzung darstellen, können sie auch kombiniert eingesetzt werden. Art und Umfang der Prophylaxe richten sich nach dem jeweiligen Risiko. Beginn und Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe 1 Bei chirurgischen Patienten wird eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit Heparinen üblicherweise bereits präoperativ begonnen. Die Dauer der Prophylaxe im Anschluss an die peration richtet sich nach dem Vorliegen von Risikofaktoren. Da Patienten oft schon aus einer stationären Behandlung entlassen werden, wenn noch relevante Risikofaktoren vorliegen, ist in vielen Fällen eine Fortführung der Prophylaxe angezeigt. Damit keine Prophylaxelücken entstehen, sollte ggf. eine überbrückende Mitgabe von Medikamenten mit entsprechender Aufklärung des Patienten erfolgen und es sollte der weiterbehandelnde Arzt informiert werden. Ca. 25 % der Thrombosen entstehen poststationär! 14 Stationäre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlägerigkeit sollten ebenfalls eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erhalten. Auch in der ambulanten Medizin ist solch eine Prophylaxe häufig angezeigt. Sie sollte nach den gleichen Kriterien erfolgen wie bei einer stationären Behandlung. Empfehlungen für die Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe richten sich nach der vorliegenden Indikation und dem Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien. In Tab. 6 sind übliche Empfehlungen für verschiedene Indikationen aufgezeigt. 17

18 Tab. 6: Dauer der Thrombose-Prophylaxe bei verschiedenen Indikationen Indikation Internistisch Akute internistische Erkrankungen Chirurgisch/rthopädisch Allgemein- und Viszeralchirurgie Immobilisation an der unteren Extremität und Eingriff am Sprunggelenk oder Fuß Arthroskopische Eingriffe* Hüftgelenkersatz Kniegelenkersatz Tumorbedingte perationen im Bauchoder Beckenbereich Dauer der Prophylaxe 6 14 Tage 5 7 Tage Bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes bzw. bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20 im oberen Sprunggelenk Bis zum Erreichen der normalen Beweglichkeit mit einer Belastung von mind. 20 kg mindestens aber für 7 Tage Tage Tage 4 5 Wochen *Länger andauernde arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie am Knie,- Hüft- oder Sprunggelenk Einer Thrombose kann mit gerinnungshemmenden Medikamenten vorgebeugt werden. Thromboseprophylaxe und -therapie bei Thrombophilie 1 2,5 Eine bestehende Thrombophilie allein erfordert in den meisten Fällen keine Medikation. Kommen aber weitere Risikofaktoren hinzu, ist eine Thromboseprophylaxe angezeigt (Abb. 8). Einer Thrombose kann mithilfe von gerinnungshemmenden Medikamenten vorgebeugt werden. Zusätzlich kann das Tragen von Kompressionsstrümpfen in Phasen eines erhöhten Risikos empfohlen werden. Bei erworbenen Gerinnungsstörungen gilt es, die Ursache aufzuklären und ggf. zugrunde liegende Erkrankungen mit zu behandeln. Kommt es zu einem akuten thromboembolischen Ereignis, wird umgehend eine Therapie eingeleitet. Diese besteht wie bei Patienten ohne Thrombophilie in der Regel zunächst in der Gabe von Heparin-Spritzen und im weiteren Verlauf der Gabe oraler Antikoagulantien. In schwerwiegenden Fällen kann auch eine Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Thrombus) oder Thrombektomie (operative Entfernung des Thrombus) vorgenommen werden. In vielen Fällen wird Thrombosepatienten mit Thrombophilie eine längere bis dauerhafte Anwendung gerinnungshemmender Medikamente empfohlen, um erneuten thromboembolischen Ereignissen vorzubeugen. Abb. 8: Allgemeines Therapie-Schema bei Thrombophilie [Quelle 5] Thrombophilie ohne Symptome + ohne zusätzliches Risiko Thrombophilie ohne Symptome + zusätzliches Risiko Thrombophilie + akutes thromboembolisches Ereignis Thrombophilie + akutes thromboembolisches Ereignis Keine Therapie (wenn möglich, Risikosituationen vermeiden) Medikamentöse Prophylaxe (i. d. R. niedermolekulares Heparin*) Standardtherapie (i. d. R. niedermolekulares Heparin, orale Antikoagulantien*) Rezidivprophylaxe (langfristig orale Antikoagulantien oder niedermolekulares Heparin in Risikosituationen)* * zusätzlich Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen 18