Diabetiker-Pass Ein SErvicE von WörWag Pharma

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1 Diabetiker-Pass Ein Service von Wörwag Pharma

2 02 Hinweise zur Benutzung Liebe Diabetikerin, lieber Diabetiker, dieser Diabetiker-Pass hat für Ihre Gesundheit eine doppelte Funktion: Er ist sowohl für die regelmäßigen Gesundheitskontrollen durch Ihren arzt als auch für Ihre Selbstkontrollen als Diabetiker/In sehr hilfreich. Im 1. Teil des Diabetiker-Passes (ab Seite 8) finden Sie eine Übersicht über regelmäßige ärztliche Kontrollen, die von Ihrem Arzt eingetragen und bestätigt werden sollen. Im 2. Teil (ab Seite 18) befindet sich eine Übersicht über Ihre ebenso regelmäßigen Selbstkontrollen. Hier tragen Sie Ihre selbst erhobenen, persönlichen Messdaten ein. Alles Gute für Ihre Gesundheit wünscht Ihnen Ihre WörWAG Pharma

3 Persönliche Daten 03 Inhaber des Diabetiker-Passes: Name, Vorname... Straße... PLZ/Ort... Telefon... Mobil In Notfällen bitte sofort informieren: Name, Vorname... Straße... PLZ/Ort... Telefon... Mobil... Behandelnder Arzt:

4 04 Wichtige Informationen Basisdaten des Inhabers: Geburtsdatum: Körpergröße: Diabetes seit: Typ 1 Typ 2 sonst. Orales Antidiabetikum seit: Insulin seit: Besondere Probleme: (z.b. Rauchen, diabetische Folgeschäden, koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen u.a.) Problem seit (Jahr) bis (Jahr) Diabetiker-Schulungen: Thema Datum

5 Verordnungssplan 05 (Medikamente, die immer genommen werden müssen) Medikament morgens mittags nachmittags abends nachts vor dem Essen während dem Essen nach dem Essen

6 06 Führer durch Ihren Diabetiker-Pass Hinweise für den Arzt Eine gezielte Vorsorge und Früherkennung sind für Ihren Diabetes-Patienten besonders wichtig, um Begleit- und Folgeerkrankungen zuvorzukommen. Der vorliegende Diabetiker-Pass unterstützt Sie hierbei: Der von Ihnen ausgefüllte Verordnungsplan (Seite 5) weist hinsichtlich der Medikamenteneinnahme den richtigen Weg. Die längerfristigen, zusammen mit Ihrem Patienten vereinbarten Behandlungsziele können nachvollziehbar abgebildet werden. Soll- und Ist-Werte tragen Sie auf Seite 8 ff. ein, speziell die Soll-Werte für die persönlichen Messdaten des Patienten auch auf Seite 18 ff. So werden Quartal für Quartal alle wichtigen Untersuchungen eingehalten und dokumentiert. Kontrollieren Sie regelmäßig die Eintragungen Ihres Patienten (Seite 18 ff.) und motivieren Sie ihn, diese Selbstuntersuchungen zuverlässig durchzuführen.

7 07 Hinweise für den Passinhaber Dieser Pass soll Sie bei Ihrem persönlichen Wohlergehen unterstützen und den Informationsaustausch zwischen Ihnen und Ihrem Arzt erleichtern. Es gelten zwei goldene Regeln : Tragen Sie diesen Pass, der auch Ihre persönlichen Daten (Seite 3) und andere wichtige Informationen (Seite 4) enthält, routinemäßig bei sich. Überprüfen Sie regelmäßig zu Hause die verschiedenen Diabetes-Werte und tragen Sie Ihre Messdaten in den Pass ein (Seite 18ff). Legen Sie diesen Pass auch Ihrem Arzt bei jedem Ihrer regelmäßigen Besuche vor. Noch ein Wort zur Selbstkontrolle: Hier ist nicht nur von großer Bedeutung, was sich in konkreten Messdaten ausdrücken lässt wie etwa Blutund Urinzucker, Blutdruck sowie Körpergewicht. Selbstuntersuchung heißt auch, immer wieder in sich hineinzuhorchen und dabei zum Beispiel auch auf Missempfindungen in den Händen bzw. Füßen zu achten: Früh erkannt, Gefahr gebannt, das gilt nämlich auch für die Vermeidung des diabetischen Fußes, der auf dem Boden einer Neuropathie (Nervenschädigung) entstehen kann! Wichtig: Bei besonderen Auffälligkeiten bzw. Problemen immer Ihren Arzt aufsuchen auch außerhalb der routinemäßigen Termine.

8 08 Ihre ärztlichen Befunde Jahr In jedem Quartal Körpergewicht Bauchumfang Jahresziel kg cm 1. Quartal Blutdruck / mmhg / Blutzucker nüchtern / nach dem Essen HbA 1c % / / Schwere Hypoglykämien Häufigkeit Selbstkonrolle pro Quartal pro Woche Mikroalbuminurie Fußkontrolle Körperliche Untersuchung (Beine, Pulse) Einmal im Jahr Gesamtcholesterin HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Triglyzeride Kreatinin im Serum Augenbefund Periphere/autonome Neuropathie Technische Untersuchungen (z.b. EKG) Liegen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen oder der Verdacht hierauf vor, können häufigere Untersuchungen angebracht sein.

9 09 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal / / / / / /

10 10 Ihre ärztlichen Befunde Jahr In jedem Quartal Körpergewicht Bauchumfang Jahresziel kg cm 1. Quartal Blutdruck / mmhg / Blutzucker nüchtern / nach dem Essen HbA 1c % / / Schwere Hypoglykämien Häufigkeit Selbstkonrolle pro Quartal pro Woche Mikroalbuminurie Fußkontrolle Körperliche Untersuchung (Beine, Pulse) Einmal im Jahr Gesamtcholesterin HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Triglyzeride Kreatinin im Serum Augenbefund Periphere/autonome Neuropathie Technische Untersuchungen (z.b. EKG) Liegen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen oder der Verdacht hierauf vor, können häufigere Untersuchungen angebracht sein.

11 11 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal / / / / / /

12 12 Ihre ärztlichen Befunde Jahr In jedem Quartal Körpergewicht Bauchumfang Jahresziel kg cm 1. Quartal Blutdruck / mmhg / Blutzucker nüchtern / nach dem Essen HbA 1c % / / Schwere Hypoglykämien Häufigkeit Selbstkonrolle pro Quartal pro Woche Mikroalbuminurie Fußkontrolle Körperliche Untersuchung (Beine, Pulse) Einmal im Jahr Gesamtcholesterin HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Triglyzeride Kreatinin im Serum Augenbefund Periphere/autonome Neuropathie Technische Untersuchungen (z.b. EKG) Liegen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen oder der Verdacht hierauf vor, können häufigere Untersuchungen angebracht sein.

13 13 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal / / / / / /

14 14 Ihre ärztlichen Befunde Jahr In jedem Quartal Körpergewicht Bauchumfang Jahresziel kg cm 1. Quartal Blutdruck / mmhg / Blutzucker nüchtern / nach dem Essen HbA 1c % / / Schwere Hypoglykämien Häufigkeit Selbstkonrolle pro Quartal pro Woche Mikroalbuminurie Fußkontrolle Körperliche Untersuchung (Beine, Pulse) Einmal im Jahr Gesamtcholesterin HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Triglyzeride Kreatinin im Serum Augenbefund Periphere/autonome Neuropathie Technische Untersuchungen (z.b. EKG) Liegen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen oder der Verdacht hierauf vor, können häufigere Untersuchungen angebracht sein.

15 15 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal / / / / / /

16 16 Ihre ärztlichen Befunde Jahr In jedem Quartal Körpergewicht Bauchumfang Jahresziel kg cm 1. Quartal Blutdruck / mmhg / Blutzucker nüchtern / nach dem Essen HbA 1c % / / Schwere Hypoglykämien Häufigkeit Selbstkonrolle pro Quartal pro Woche Mikroalbuminurie Fußkontrolle Körperliche Untersuchung (Beine, Pulse) Einmal im Jahr Gesamtcholesterin HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Triglyzeride Kreatinin im Serum Augenbefund Periphere/autonome Neuropathie Technische Untersuchungen (z.b. EKG) Liegen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen oder der Verdacht hierauf vor, können häufigere Untersuchungen angebracht sein.

17 17 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal / / / / / /

18 18 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

19 19 / / / / /

20 20 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

21 21 / / / / /

22 22 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

23 23 / / / / /

24 24 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

25 25 / / / / /

26 26 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

27 27 / / / / /

28 28 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

29 29 / / / / /

30 30 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

31 31 / / / / /

32 32 Ihre persönlichen Messdaten Datum Uhrzeit Sollwerte Körpergewicht (kg) Blutdruck (mmhg) / / / Blutzucker nüchtern Blutzucker nach d. Essen Zucker im Urin BE pro Tag Basis Insulin Bolus Insulin körperliche Aktivität (schwer/mittel/leicht) Müdigkeit ja nein ja nein allgemeine Schwäche ja nein ja nein Kribbeln in Füßen oder Händen ja nein ja nein Schmerzen in Füßen oder Händen ja nein ja nein rissige Haut an den Füßen ja nein ja nein Verletzungen/Entzündungen an den Füßen ja nein ja nein Herzschmerzen/Brustenge (Angina pectoris) ja nein ja nein Lebensqualität (gut/mittel/schlecht)

33 33 / / / / /

34 34 Raum für Notizen

35 Wörwag Pharma GmbH & Co. KG Calwer Straße 7, Böblingen

36 Diabetes! Kalte Füße und Hände, Kribbeln, Taubheitsgefühle oder Brennen?!! milgamma protekt Lindert Missempfindungen in Füßen und Händen Schützt Diabetiker-Nerven und -Gefäße Ist hoch verträglich und mit allen Diabetes-Präparaten kombinierbar nur 1 Tablette täglich milgamma protekt Wirkstoff: Benfotiamin. Anwendungsgebiete: Therapie oder Prophylaxe von klinischen Vitamin-B1-Mangelzuständen, sofern diese nicht ernährungsmäßig behoben werden können. Behandlung von Neuropathien und kardiovaskulären Störungen, die durch Vitamin-B1-Mangel hervorgerufen werden. Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker. Stand 11/09, Druck 11/09, art.-nr

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