Traumaversorgung in Deutschland Erhebliche Letalitätsunterschiede zwischen den Zentren

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1 ORIGINALARBEIT Traumaversorgung in Deutschland Erhebliche Letalitätsunterschiede zwischen den Zentren Peter Hilbert, Rolf Lefering, Ralph Stuttmann ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Letalität nach schwerem Trauma ist in Deutschland in den letzten Jahren weiter zurückgegangen. Es ist jedoch nicht bekannt, ob alle Zentren, die an der Traumaversorgung beteiligt sind, ähnlich gute Ergebnisse erzielen. Die Autoren versuchten daher, anhand der Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie herauszufinden, ob die beteiligten Kliniken vergleichbare Ergebnisse bei der Traumaversorgung erzielen. Methode: Mit Hilfe des Prognosescore RISC und der beobachteten Letalität in den einzelnen Zentren lässt sich die standardisierte Mortalitätsrate (Letalitätsrate) berechnen. Darauf basierend wurden die Kliniken hinsichtlich ihrer Ergebnisse für den Zeitraum 2004 bis 2007 verglichen. In die Analyse wurden nur Kliniken eingeschlossen, die in dieser Zeit mindestens 100 Patienten primär versorgt hatten. Die Daten der zehn erfolgreichsten Zentren, der zehn im Mittelfeld und der zehn weniger erfolgreichen wurden jeweils zusammengefasst und die Gruppendaten analysiert. Ergebnisse: Es zeigte sich, dass trotz vergleichbarer Prognose die Letalität in den Top-zehn-Kliniken mit 8,7 % nur circa halb so hoch war wie in den zehn weniger erfolgreichen. Schlussfolgerung: In Deutschland hängt das Schicksal des Traumapatienten in einem gewissen Maße offenbar davon ab, in welchem Zentrum er therapiert wird. Da es sich um eine retrospektive Registerauswertung handelt, müssen die Daten immer vor diesem Hintergrund bewertet werden. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): DOI: /arztebl Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, BG-Kliniken Bergmannstrost, Halle: Dr. med. Hilbert, PD Dr. med. Stuttmann IFOM Institut für Forschung in der Operativen Medizin, Universität Witten/ Herdecke, Köln: PD Dr. rer. medic. Lefering Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes ereigneten sich in Deutschland im Jahr 2007 insgesamt Unfälle mit Personenschäden. Bei diesen Unfällen wurden Menschen getötet und schwer verletzt. Diese Menschen benötigen nach ihrem Unfall eine entsprechende medizinische Versorgung. Dazu stehen in Deutschland leistungsfähige Krankenhäuser der verschiedenen Versorgungsstufen zur Verfügung, jedoch sollten Schwerverletzte in entsprechenden Zentren der Maximal- oder Schwerpunktversorgung behandelt werden. Mittlerweile konnte gezeigt werden, dass die Traumaletalität in Deutschland weiter rückläufig ist (1). Trotz dieser Rückläufigkeit und der Leistungsfähigkeit der versorgenden Kliniken ist bislang nicht geklärt, wie homogen die Versorgung, gemessen an der Sterblichkeit, ist. Mit dem Traumaregister (TR) der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) besteht die Möglichkeit, Ergebnisse der Kliniken, die sich am TR beteiligen, zu vergleichen und sie damit als Grundlage zur Qualitätskontrolle zu benutzen (2). Die Autoren interessierte daher die Frage, ob die Resultate der einzelnen Zentren ähnlich sind oder ob eventuell weiterhin e zwischen den einzelnen Zentren der Traumaversorgung bestehen, wie in einer früheren Arbeit von Ruchholtz (2) gezeigt werden konnte. Um diese eventuellen e herauszuarbeiten, sollten die Ergebnisse der vermeintlich zehn besten, der zehn mittleren und der zehn am wenigsten erfolgreichen Zentren miteinander verglichen werden. Methode Anhand der im TR erfassten Daten kann mit Hilfe der Revised Injury Severity Classification (RISC) die zu erwartende Letalität für die versorgten Patienten des gesamten Registers und der einzelnen Zentren ermittelt werden (1, 3). In den RISC-Score gehen dazu folgende Parameter ein (Kasten) (5): Alter verletzungsschwere Grad der Kopfverletzung Beckentrauma mit relevantem Blutverlust präklinische Reanimation Gerinnung Anzahl indirekter Blutungszeichen. Seit 2004 wird der RISC-Score zum interklinischen Qualitätsvergleich im Rahmen des TR verwendet. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juli

2 KASTEN Definition und Punkteverteilung des Prognosescores RISC Alter: 1,0 Punkte ab 55 Jahre; 2,0 Punkte ab 65 Jahre; 2,3 Punkte ab 75 Jahre verletzungsschwere ( new ISS Injury Severty Score): pro ISS-Punkt 0,03 Punkte Grad der Kopfverletzung: 0,5 für AIS-Schweregrad 4 (AIS, abbreviated injury scale ); 1,8 für Schweregrad 5/6 Beckentrauma mit relevantem Blutverlust (AIS 5): 1,0 Punkt Bewusstlosigkeit am Unfallort: Glasgow Coma Scale 3 bis 5 Punkte; 0,9 Punkte präklinische Reanimation: 2,5 Punkte Basenabweichung (BE, base excess ): 0,8 Punkte für BE < 9 mmol/l; 2,7 Punkte für BE < 20 mmol/l Gerinnung (partielle Thromboplastinzeit [PTT]): 0,8 Punkte falls PTT 40 bis 49 s; 1,0 Punkt falls 50 bis 79 s; 1,2 Punkte ab 80 s Anzahl indirekter Blutungszeichen: systolischer Blutdruck < 90 mm Hg; Hämoglobin < 9 mg/dl; massive Bluttransfusion mit mehr als 9 Einheiten. Bei einem Blutungszeichen verringert sich der Score um 0,4 Punkte bei 2 Zeichen um 0,8 und bei allen 3 Zeichen um 1,6 Punkte. Der so bestimmte Punktwert wird von 5 abgezogen und mit Hilfe der logistischen Funktion 1/1+exp(-x) in eine Überlebenswahrscheinlichkeit umgerechnet. RISC, Revised Injury Severity Classification Zur Beantwortung der genannten Fragestellung wurden die Kliniken ausgewählt, die im 4-Jahres-Zeitraum 2004 bis 2007 Patienten an das TR gemeldet hatten. Um eine Mindestanzahl von versorgten Patienten pro Zentrum sicherzustellen und die statistische Unsicherheit, die aus kleinen Fallzahlen resultiert, zu minimieren, wurden nur Kliniken in die Untersuchung eingeschlossen, die im genannten Zeitraum mehr als 100 primär versorgte Patienten ans TR gemeldet hatten. Als primärer Ergebnis-Parameter wurde die Krankenhausletalität bestimmt, wobei ein direkter Vergleich der Letalitätsrate aufgrund unterschiedlicher Verletzungsschwere irreführend wäre. Daher wurde die Letalitätsrate anhand der Prognosen der Patienten standardisiert. Dabei dividiert man die beobachtete Letalität (in %) durch die erwartete Letalität (Prognose in %) und berechnet damit die standardisierte Mortalitätsrate (SMR, standardised mortality ratio ). Im Folgenden benutzen die Autoren in dieser Arbeit den Begriff standardisierte Letalitätsrate synonym für SMR. Eine SMR > 1 heißt, dass mehr Patienten sterben als erwartet, eine SMR < 1 dagegen bedeutet ein günstigeres Ergebnis mit weniger Verstorbenen als prognostiziert. Die Prognose leitet sich dabei aus dem RISC-Score ab, der anhand der Daten des TR entwickelt und validiert wurde. Die Kliniken, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden anhand der standardisierten Letalitätsrate (SMR) geordnet und in drei Gruppen zu je zehn Kliniken eingeteilt. Die zehn Kliniken mit der niedrigsten SMR bildeten die Gruppe, die zehn Kliniken um den Median der SMRs bildeten die Gruppe und die zehn Kliniken mit der höchsten SMR wurden der Gruppe zugewiesen. Für jede Gruppe wurden die entsprechenden Daten (Alter, Geschlecht, Verletzungsschwere, Verletzungsmuster, RISC-Sore, Mortalität und SMR) ausgewertet. Um festzustellen, ob die eventuell zu beobachtenden e zwischen den Kliniken signifikant sind, wurden folgende Tests eingesetzt: für Häufigkeiten beziehungsweise Prozentwerte der Chi 2 -Test und für Messwerte eine einfaktorielle Varianzanalyse (ANO- VA). Das Signifikanzniveau wurde mit p < 0,05 festgelegt. Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 15.0 ausgewertet. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte mit den entsprechenden Standardabweichungen (SD) angegeben. Die Auswertung erfolgte verblindet, das heißt, es war nicht bekannt, welche Kliniken sich im Einzelnen hinter den ausgewählten 30 Kliniken verbargen. Im Rahmen des TR erhält jede Klinik einen detaillierten Einblick in ihre eigenen Daten und Ergebnisse; die Daten der übrigen Kliniken werden jedoch nur kumulativ oder verblindet dargestellt. Wissenschaftliche Analysen werden im register nur anonymisiert vorgenommen. Ergebnisse Von den 145 Kliniken, die bis Ende 2007 Patienten ans TR gemeldet haben, erfüllten 48 Kliniken die Einschlusskriterien. Anhand der berechneten SMR wurden je zehn Kliniken der Gruppe (niedrigste SMR), zehn Kliniken der Gruppe (mittlere SMR) und zehn der Gruppe (höchste SMR zugeteilt. Im Untersuchungszeitraum wurden von den 30 Kliniken insgesamt Patienten primär versorgt (Tabelle 1). Von diesen waren die Daten in Fällen hinreichend vollständig, um eine Schätzung der Prognose mittels RISC-Score vornehmen zu können. Auf den Daten dieser Patienten beruhen die nachfolgenden Auswertungen. 464 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juli 2010

3 Es zeigte sich, dass in den drei gebildeten Gruppen (,, ) signifikante e in der Anzahl der behandelten Patienten und dem Versorgungslevel der Kliniken bestand. So wurden von den Patienten der -Gruppe 92,9 % in Kliniken der Maximalversorgung behandelt, wohingegen von den Patienten der -Gruppe 77,2 % in Kliniken der Maximalversorgung versorgt wurden. Tabelle 2 zeigt die versorgten Patientenzahlen und das Versorgungslevel in den gebildeten Gruppen. Hinsichtlich allgemeiner Daten, wie Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Verletzungsschwere, Ver - letzungsmuster (stumpf, penetrierend, Verletzungsverteilung) gab es zwischen den Gruppen zum Teil signifikante e (Tabelle 3). Bezüglich der beobachteten Letalität und der errechneten SMR wiesen die Gruppen definitionsgemäß erhebliche e auf. So ist die Letalität in der Gruppe fast doppelt so hoch wie in der Gruppe, obwohl die mittels RISC-Score geschätzte Prognose für alle drei Gruppen eine ähnliche Prognose für die zu erwartende Letalität voraussagt (Tabelle 4, Grafik). Die e in der beobachteten Letalität sind hoch signifikant, demgegenüber erbrachte die berechnete Letalitätsprognose in allen Gruppen keinen signifikanten. Weiterhin ist aus Tabelle 1 ersichtlich, dass die -Kliniken mehr Patienten versorgen als die der anderen beiden Gruppen und dass sich die Letalität umgekehrt proportional zur Zahl der versorgten Patienten verhält. Insgesamt zeigen die Ergebnisse einen signifikanten in der Versorgungsqualität der einzelnen Zentren. Diskussion Auch wenn in Deutschland die Traumaletalität in den letzten Jahren weiterhin rückläufig ist und für die im Jahr 2007 im TR gemeldeten Patienten bei 12 % lag (4), zeigen die Resultate, dass es doch signifikante e im Behandlungsergebnis der einzelnen Zentren gibt. Die Ursachen dieser Differenz in der Ergebnisqualität müssen in einer Folgeuntersuchung ermittelt werden; sie werden sicherlich vielschichtig sein. So können die e in der Patientencharakteristik ein möglicher Punkt für die Letalitätsunterschiede sein, wobei statistisch signifikante Differenzen nicht zwangsläufig auch klinisch relevante e sind (durchschnittliches Alter in der -Gruppe: 41,26; in der -Gruppe: 43,29; p = 0,003). Weiterhin könnten e in der Schockraumversorgung, der intensivmedizinischen Versorgung oder auch in der präklinischen Behandlung Gründe für die beobachteten Ergebnisse sein. Die Schockraumversorgung beispielsweise gestaltet sich in Deutschland in den einzelnen Zentren sehr heterogen. Es gibt Zentren, in denen eine frühe Komplettdiagnostik mittels Ganzkörper-CT favorisiert wird (5) und andere Zentren, in denen eine konventionelle Stufendiagnostik betrieben wird (6). TABELLE 1 Patientengesamtkollektiv im 4-Jahres-Zeitraum TABELLE 2 (N) (100 %) (100 %) (100 %) (100 %) Patientenzahlen und Versorgungslevel Maximalversorger / Patienten (N) Schwerpunktversorger / Patienten (N) Überlebende (n) (92 %) (87,3 %) (83,3 %) (88,4 %), 10 besten Kliniken der Traumaversorgung;, 10 mittleren Kliniken der Traumaversorgung;, 10 am wenigsten erfolgreichen Kliniken der Traumaversorgung 87,7 % / ,3 % / ,9 % / ,1 % / Welches Konzept Vorteile bietet, ist nicht mit Sicherheit geklärt und muss in künftigen Untersuchungen evaluiert werden. Durch den Ausschluss der Datensätze, für die keine RISC berechnet werden konnte, kann eine Verfälschung der Ergebnisse nicht mit völliger Sicherheit ausgeschlossen werden. Jedoch zeigen die Resultate in Tabelle 1, dass die beobachtete Letalität unter Berücksichtigung dieser Datensätze in der Gruppe noch günstiger ausfallen, wohingegen sich in den zwei anderen Gruppen nahezu keine e finden. liche Ergebnisse bei der Traumaversorgung sind keine neue Erscheinung und konnten bereits in früheren Untersuchungen gezeigt werden (7, 8). Bereits in den 1980er-Jahren wurde erkannt, dass erhebliche regionale e in der Traumaversorgung bestehen (9). Mit der Vorstellung, dass die einzelnen Regionen durch systematische Erfassung von Vor- und Nachteilen voneinander lernen könnten, führte man in den USA ein erstes Traumadokumentationssystem ein (10). Nach dem die Vorteile solcher Dokumentationssysteme evident wurden, etablierte die DGU das Traumaregister für Deutschland. Mit Hilfe dieses Registers wurde ein Dokumentations- und Qualitätssicherungssystem geschaffen, das Untersuchungen wie die hier vorliegende erst möglich macht. Verstorbene (n) 281 (8 %) 290 (12,7 %) 326 (16,7 %) 897 (11,6 %) 89 % / % / ,2 % / ,8 % / e insgesamt: p < 0,001, Chi 2 = 240,3, fg = 2; e vs. : p < 0,001, Chi 2 = 223,1, fg = 1;, 10 besten Kliniken der Traumaversorgung;, 10 mittleren Kliniken der Traumaversorgung;, 10 am wenigsten erfolgreichen Kliniken der Traumaversorgung Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juli

4 TABELLE 3 Allgemeine Patientencharakteristik insgesamt versus Alter in Jahren (Mittelw., SD) 42,2 (20,6) 41,3 (20,7) 42,7 (19,9) 43,3 (14,1) p = 0,003 F = 5,88; fg = 2 p = 0,002 t = 3,14; fg = Männer 73 % 72% 74 % 72 % p = 0,32 Chi 2 = 0,3; fg = 2 p = 0,22 Chi 2 = 0,2; fg = 1 Vorerkrankungen 33 % 33 % 30 %* 36 % p = 0,001 Chi 2 = 13,6; fg = 2 p = 0,026 Chi 2 = 5,0; fg = 1 Stumpfes Trauma 94 % 94 % 95 % 92 % P < 0,001 Chi 2 = 19,2; fg = 2 P < 0,001 Chi 2 = 14,4; fg = 1 AIS-Thorax 3 47 % 47 % 42 %* 52 % P < 0,001 Chi 2 = 40,2; fg = 2 P = 0,004 Chi 2 = 8,3; fg = 1 AIS- Abdomen 3 15 % 15 % 15 % 17 % p = 0,08 Chi 2 = 4,9; fg = 2 p = 0,08 Chi 2 = 3,1; fg = 1 AIS-Extremitäten 3 34 % 32 % 36 %* 36 % p = 0,004 Chi 2 = 10,9; fg = 2 p = 0,006 Chi 2 = 7,7; fg = 1 AIS-Kopf 3 42 % 41 % 42 % 42 % p = 0,52 Chi 2 = 1,3; fg = 2 p = 0,50 Chi 2 = 0,5; fg = 1 ISS (Mittelw., SD) 23,2 (14,8) 23,1 (14,9) 22,8 (15,2) 23,7 (14,1) p = 0,17 F = 1,75; fg = 2 p = 0,18 t = 1,33; fg = *e signifikant, Daten nicht gezeigt SD, Standardabweichung;, 10 besten Kliniken der Traumaversorgung;, 10 mittleren Kliniken der Traumaversorgung;, 10 am wenigsten erfolgreichen Kliniken der Traumaversorgung; AIS, Abbreviated Injury Scale; ISS, Injury Severity Score TABELLE 4 Beobachtete und vorhergesagte Letalität insgesamt versus im Krankenhaus verstorben (n; %) ,0 % 238 8,7 % ,7 %* ,6 % p < 0,001 Chi 2 = 63,8; fg = 2 p < 0,001 Chi 2 = 64,0; fg = 1 Letalitätsprognose nach RISC (%) 15,4 14,9 16,3 15,1 p = 0,17 F = 1,75; fg = 2 p = 0,75 t = 0,33; fg = standardisierte Letalitätsrate (SMR) mit 95-%- Konfidenzintervall 0,78 0,73 0,83 0,58 0,51 0,66 0,78 0,69 0,87 1,10 0,98 1,22 *e signifikant, Daten nicht gezeigt, 10 besten Kliniken der Traumaversorgung;, 10 mittleren Kliniken der Traumaversorgung;, 10 am wenigsten erfolgreichen Kliniken der Traumaversorgung; RISC, Revised Injury Severity Classification; Nicht nur e von Zentren innerhalb eines Landes konnten dargestellt werden, auch e zwischen verschiedenen Ländern sind nachweisbar. So zeigt die Helsinki Trauma Outcome Study (11), dass die Traumaversorgung in Helsinki (Finnland) effektiver hinsichtlich der Letalität ist als in England. Weiterhin sind in früheren Untersuchungen e in der Versorgungsqualität von Traumazentren und Nicht- Traumazentren offenkundig geworden. So lag die Letalität in amerikanischen Traumazentren niedriger als in Nicht-Traumazentren (12). Biewener et al. (13) konnten auch für Deutschland einen Vorteil für die Patientenversorgung in Traumazentren belegen. Da in die vorliegende Untersuchung nur Kliniken eingegangen sind, die eine Mindestzahl von 25 Schwerverletzten pro Jahr behandeln und sich parallel am TR der DGU beteiligen, ist davon auszugehen, dass es sich bei den eingeschlossenen Kliniken um regionale und überregionale Traumazentren handelt. Dies wird durch die in Tabelle 2 gezeigten Versorgungslevel der untersuchten Kliniken bestätigt, da es sich in dieser Untersuchung ausschließlich um Kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung dreht. Dabei bezieht sich die Einteilung nach dem Versorgungslevel auf die Versorgungsstufen, mit denen die Kliniken im DGU-Traumanetzwerk geführt 466 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juli 2010

5 werden ( Der aufgezeigte Letalitätsunterschied ist also nicht durch unterschiedliche Versorgungslevel der eingeschlossenen Kliniken hinsichtlich Grund- und Regelversorger versus Maximalversorger zu erklären. Es zeigt sich jedoch klar, dass in der -Gruppe deutlich mehr Patienten von Kliniken der Maximalversorgung behandelt wurden. Weiterhin ist aber auch ersichtlich, dass Schwerpunktversorger ebenfalls gute Ergebnisse erzielen und dass Maximalversorger zu sein nicht automatisch gute Ergebnisse bedeutet. Mit dem Einschlusskriterium, dass im Beobachtungszeitraum mindestens 100 Schwerverletzte versorgt werden sollten, werden in der vorliegenden Arbeit die Kliniken der Grund- und Regelversorgung, wie bereits oben erwähnt, ausnahmslos ausgeschlossen. Dies kann als Limitierung der Arbeit interpretiert werden, da hierdurch keine Aussage über die Versorgungsqualität dieser Ein - richtungen getroffen werden kann. Es war aber nicht Anliegen dieser Arbeit, die Ergebnisse aller an der Traumaversorgung beteiligten Einrichtungen zu vergleichen, sondern es sollte sich um Traumazentren handeln, die ein Mindestmaß an Expertise bei der Versorgung von Schwerverletzten aufweisen. Neben dem höheren Anteil Patienten, denen Maximalversorgung zuteil wird, zeigt sich darüber hinaus, dass die Zahl der behandelten Patienten innerhalb der drei Gruppen jeweils deutlich abnimmt. So wurden von der -Gruppe 42 %, von der -Gruppe 32 % und von der -Gruppe 26 % der eingeschlossenen Patienten betreut. Legt man die heit des Studienkollektivs zugrunde, wurden im Untersuchungszeitraum von einer Klinik der -Gruppe jährlich durchschnittlich 87, in der -Gruppe 57 und in der -Gruppe 49 Schwer- und Schwerstverletzte primär versorgt. Dies lässt den bekannten Schluss zu, dass die Versorgungsqualität mit der Anzahl der behandelten Patienten steigt. So forderten Haas et al. (14) eine Mindestzahl von 300 bis 400 polytraumatisierten Patienten pro Traumazentrum, um eine gute Behandlungsqualität gewährleisten zu können. Das ist eine Patientenzahl, die selbst von den -Kliniken dieser Untersuchung nicht oder kaum erreicht wird. Im Jahresbericht des TR 2008 gibt es eine Klinik, die mehr als 300 Patienten versorgt hat, und weitere fünf Kliniken, die über 200 Patienten betreut haben (4). Tatsächlich werden in deutschen Level- 1-Traumazentren aber nur 100 bis 200 Schwer- und Schwerstverletzte behandelt (15). Vor dem Hintergrund der vorliegenden Ergebnisse ist die oben genannte Forderung 300 bis 400 Schwerverletzte pro Traumazentrum zu versorgen eher als zu hoch anzusehen. Ein wie von Haas gefordertes Patientenaufkommen würde wahrscheinlich die Intensivkapazität der meisten deutschen Traumazentren überschreiten. Um ein Ranking der Kliniken, die Daten in das TR melden, zu erreichen, verwendeten die Autoren die standardisierte Letalitätsrate (SMR), die sich wie bereits beschrieben aus einem Prognose-Score und GRAFIK 1 Vergleich der standardisierten Letalitätsrate (SMR) der drei Gruppen. Eine SMR von 1 bedeutet, die Letalität entspricht der durch den RISC-Score vorhergesagten Letalität. Eine SMR < 1 zeigt an, dass mehr Patienten überleben als prognostiziert, eine SMR > 1 entsprechend ein ungünstigeres Ergebnis, mit mehr Verstorbenen als prognostiziert. (, 10 besten Kliniken der Traumaversorgung,;, 10 mittleren Kliniken der Traumaversorgung;, 10 am wenigsten erfolgreichen Kliniken der Traumaversorgung) der beobachteten Letalität berechnet. Der verwendete Prognose-Score RISC (Revised Injury Severity Classification) wird seit 2004 im TR zur Prognoseabschätzung verwendet (1). Dieser Score wurde an dem Patientenkollektiv des TR validiert und sagt die Prognose besser voraus als der bis 2003 verwendete TRISS (Trauma Injury Severity Score). Der TRISS, der auf Daten der amerikanisch-kanadischen Major Trauma Outcome Study beruht, unterschätzt mittlerweile die Prognose der Patienten stark. Das heißt, dass deutlich mehr Patienten überleben, als der TRISS vorhersagt. Daher gibt es schon seit längerem Bemühungen, die Prognosegenauigkeit des TRISS zu verbessern (16 18). Der am TR validierte RISC prognostiziert die Letalität deutlich überlegener, auch wenn sich in den letzten Jahren ebenfalls ein leichter Trend zur Prognoseunterschätzung zeigt, der an den Daten des TR gemessen seit 2005 signifikant ist (1). So liegt die Letalität in den hier untersuchten Kliniken der - und -Gruppe deutlich unter der laut RISC vorhergesagten Letalität. Die hier vorgestellten Daten stammen aus einer Registerdatenbank, so dass sich zwangsläufig Limitationen ergeben. Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung. Die Studie ist explorativ und nicht konfirmatorisch, daher sind alle entsprechenden Ergebnisse mit der notwendigen Vorsicht zu interpre- Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juli

6 KERNAUSSAGEN tieren. Aus diesem Grund warnen die Autoren davor, zu sorglos mit p-werten umzugehen. P-Werte haben in dieser Form der retrospektiven Analyse nicht die gleiche Interpretation und Aussagekraft wie in prospektiv geplanten Studien zur Hypothesentestung. Hinzu kommt, dass durch große Fallzahlen im Register viel leichter Signifikanzen entstehen, die dann den Blick auf die klinische Relevanz des s verstellen. Die Daten des TR lassen keinen Rückschluss auf eventuelle strukturelle e (zum Beispiel Computertomographie im Schockraum oder außerhalb) der untersuchten Kliniken zu. Eventuelle regionale Differenzen in der Qualität der Traumaversorgung wurden nicht berücksichtigt. Eine implizite Betrachtung der Ergebnisse bezüglich der unterschiedlichen Versorgungsstufen der am TR beteiligten Kliniken erfolgte nicht, jedoch wurde bewusst, wie bereits erwähnt, auf den Einschluss der Kliniken der Grund- und Regelversorgung verzichtet. Fazit Mit den erhobenen Daten ist ein Qualitätsunterschied in der Versorgung von Traumapatienten innerhalb der Kliniken zu sehen, die Patienten in das TR der DGU melden. So liegt die Letalität in der Gruppe fast doppelt so hoch wie in den Zentren der -Gruppe, obwohl die berechnete Letalitätsprognose für die behandelten Patienten ähnlich war. Man kann also behaupten, dass das Schicksal eines Traumapatienten in Deutschland unter anderem nicht nur von seiner Verletzungsschwere, sondern auch davon abhängt, in welcher Klinik er behandelt wird. Hier gilt es in weiteren Untersuchungen zu zeigen, wo die e in der Versorgung liegen, und eventuell bestehende Mängel zu beseitigen. Es besteht ein deutlicher bezüglich der Letalität innerhalb der Klinken, die am Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) beteiligt sind. Die Letalität in den Top-Kliniken ist mit 8,7 % nur circa halb so hoch wie in Kliniken mit weniger erfolgreichen Ergebnissen (16,6 %), wobei dieser nicht unbedingt durch unterschiedliche Versorgungsniveaus zu erklären ist, da Häuser der Grund- und Regelversorgung nicht berücksichtigt wurden. Es zeigt sich eine Assoziation von Behandlungsqualität und Zahl der versorgten Patienten. So betreuten die Top-Zentren pro Jahr durchschnittlich 1,8-mal so viel Schwerverletzte wie die weniger erfolgreichen Zentren. Die meisten Traumazentren haben eine standardisierte Mortalitätsrate (SMR) von < 1; sie liegen damit in ihrer Letalitätsrate unter der vom Prognose-Score RISC (Revised Injury Severity Classification) vorhergesagten Mortalität, was das hohe Niveau der Traumaversorgung in Deutschland unterstreicht. Trotz des insgesamt hohen Niveaus in der Traumaversorgung sind weiterhin Qualitätsverbesserungen notwendig, um die Ergebnisse aller Kliniken Richtung Top-Zentren zu verbessern. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Ruchholtz S, Lefering R, Paffrath T, Oestern HJ: Reduction in mortality of severely injured patients in Germany [Rückgang der Traumaletalität. Ergebnisse des Traumaregisters der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie]. Dtsch Arztbl Int 2008; 105(13): Ruchholtz S, Nast-Kolb D, Waydhas C, Lefering R: Das Traumaregister der AG Polytrauma der D.G.U. als Grundlage des Qualitätsmanagements in der Schwerverletztenversorgung [The trauma register of the Polytrauma Committee of the German Society of Trauma Surgery as the basis for quality management in the management of severely injured patients]. 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7 15. Kuhne CA, Ruchholtz S, Buschmann C, Sturm J, Lackner CK, Wentzensen A, Bouillon B, Waydhas C, Weber C: Polytraumaversorgung in Deutschland [Trauma centers in Germany. Status report]. Unfallchirurg 2006; 109: Moore L, Lavoie A, Turgeon AF, Abdous B, Sage NL, Emond M, Liberman M, Bergeron E: The trauma risk adjustment model: a new model for evaluating trauma care. Ann Surg 2009; 249: Moore L, Lavoie A, LeSage N, Abdous B, Bergeron E, Liberman M, Emond M: Statistical validation of the Revised Trauma Score. J Trauma 2006; 60: Osler TM, Rogers FB, Badger GJ, Healey M, Vane DW, Shackford SR: A simple mathematical modification of TRISS markedly improves calibration. J Trauma 2002; 53: Anschrift für die Verfasser Dr. med. Peter Hilbert Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- u. Notfallmedizin BG-Kliniken Bergmannstrost Merseburgerstraße Halle/Saale Peter.Hilbert@bergmannstrost.com Methods: The standardized mortality rate of each participating center was calculated on the basis of the RISC prognostic score (Revis- ed Injury Severity Classification) and the observed case fatality rate of the center. Results were compared across centers for the years 2004 to 2007; only the centers that provided the primary treatment of at least 100 patients during this period were included in the anal ysis. Data from the ten highest-scoring centers, the ten lowestscoring centers, and the ten centers in the middle of the group were compared, and differences between them were analyzed. Results: The case fatality rate in the top ten centers was 8.7%. The corresponding rate in the bottom ten centers was approximately twice as high, even though the injuries treated there were of comparable severity. Conclusion: It is evident that the fate of a trauma patient in Germany depends partly on the center in which he or she is treated. These data were drawn from a retrospective evaluation of a case registry and should be assessed in awareness of this fact. SUMMARY Trauma Care in Germany: Major Differences in Case Fatality Rates Between Centers Background: Recent years have seen a further decline in the nationwide case fatality rate after major trauma in Germany, but it has not been clear until now whether all centers providing trauma care achieve comparable results. We have attempted to answer this question using data from the trauma registry of the German Society for Trauma Surgery (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU). Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): DOI: The English version of this article is available online: Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an: medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, Köln. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juli