Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

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1 27. Berliner Dialyseseminar Berlin, Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Univ.-Prof. Burkert Pieske Innere Medizin- Kardiologie Charité Campus Virchow & Deutsches Herzzentrum Berlin

2 Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Häufige Komplikation von chronischer Nierenerkrankung (CKD) und terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) Prävalenz bei ESRD bis 50%!

3 Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Prävalenz Pathophysiologie Prognose & Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

4 Lungenhochdruck (LH): Definition Mittlerer Pulmonalarteriendruck 25 mmhg (invasiv, Rechtsherzkatheter) Folge: Rechtsherzbelastung, Rechtsherzversagen

5 Diagnose der PAH 1. Rechtsherzkatheter (!) 2. Echokardiographie (PAP syst. >35-50 mmhg) Bernoulli-Formel: 4x (systolischetrikuspidaljetgeschwindigkeit) 2 + geschätzter RA-Druck Limitationen Vorteile

6 Limitationen der Echokardiographie Kann die einzelnen Komponenten der PAH Herzminutenvolumen Linksventrikulärer Füllungsdruck (LVEDP, PCWP) Pulmonalarterieller Gefässwiderstand (PVR) Transpulmonaler Gradient nicht differenzieren

7 WHO Klassifikation des LH Gruppe 1: Gruppe 2: Gruppe 3: Gruppe 4: Gruppe 5: Pulmonalarterielle Hypertonie Linksherzerkrankung Lungenerkrankung (z.b. COPD) Thrombembolisch (CTEPH) Unklare oder multifaktorielle Ursachen Simonneau G et al., JACC 2009;S43-54; Nizza 2013

8 Pulmonary Hypertension: PH World Symposium Nice 2013 ICCP Geneva - Evian - Venice - Dana Point - Nice

9 Rechtsherzkatheter-Untersuchung PCWP PAP

10 Rechtsherzkatheter-Untersuchung TPG PCWP PAP

11 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 25 normal TPG = 7 mmhg 15 8

12 Pulmonale Hypertonie: Invasive Differentialdiagnose Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 40 normal TPG = 7 mmhg 15 8

13 Pulmonale Hypertonie: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 40 präkapilläre PH TPG = 32 mmhg normal TPG = 7 mmhg 15 8

14 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP normal TPG = 7 mmhg erhöhter Füllungsdruck

15 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP normal TPG = 7 mmhg erhöhter Füllungsdruck

16 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP Protektive pulmonale Vasokonstriktion passiv postkapilläre PH TPG = 10 mmhg normal TPG = 7 mmhg erhöhter Füllungsdruck

17 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 55 postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg erhöhter Füllungsdruck

18 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP reaktiv out of proportion 55 Präkapilläre Komponente TPG = 35 mmhg postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg erhöhter Füllungsdruck

19 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP reaktiv out of proportion Präkapilläre Komponente TPG = 35 mmhg postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg 55 VARIABEL Volumen Herzinsuffizienztherapie Korrektur Klappenvitium 20 8 erhöhter Füllungsdruck

20 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP reaktiv out of proportion Präkapilläre Komponente TPG = 35 mmhg postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg 55 VARIABEL Volumen Herzinsuffizienztherapie Korrektur Klappenvitium 20 8 erhöhter Füllungsdruck

21 Ätiologische Differentialdiagnose des LH Pabst S et al. Dtsch Med Wochenschr May;136(18)

22 Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Epidemiologie Pathophysiologie Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

23 Epidemiologie LH bei CKD/ESRD Keine grösseren systematischen Studien mit Rechtsherzkatheter LH-Prävalenz in kleineren Echo-basierten Untersuchungen: Fortgeschrittene CKD: 8-39% Dialyse mit AV-Shunt: 27-58% 17% (jüngere ohne Komorbidiät) 7-29% (PAP >45-50) Sise ME et al., Kidney International 2013; )

24 LH und Dialyse Zeit an Hämodialyse korreliert mit zunehmender LH-Prävalenz: Prävalenz des LH: 25% vor HD oder HD < 1 Jahr 38% HD 1-2 Jahre 58% HD > 2 Jahre Issa N et al., Transplantation 2008; LH Prävalenz bei Peritonealdialyse niedriger als bei HD (?): Fabbian F et al., Int J Nephrol 2011; Bozbas SS et al., Transplant Proc 2009

25 CKD & Komorbiditäten CKD und Linksherzinsuffizienz: ESRD: 30-40% Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz und CKD (Cardio-renal syndrome) CKD und Lungenerkrankung treten oft gemeinsam auf COPD: 26% mit CKD oder ESRD >60% mit ESRD haben Schlafapnoe Sise ME et al., Kidney International 2013; )

26 Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Prävalenz Pathophysiologie Prognose & Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

27 Gruppe 5 Unerklärter LH Yigla et al., 2000: Unexplained PH 691 Patienten mit Herzecho und PAP >45 mmhg 3 Dialysepatienten mit chirurgischem AV-Shunt ohne kardiale oder pulmonale Erkrankung aber PAP mmhg Folgestudien: 70% mit LH - Gruppe % mit LH - Gruppe 5 Yigla M et al., Isr Med Association 2000; Yigla M et al, Chest 2003; Nakhoul F et al., Nephrol Dial Transplant 2005;

28 PEPPER-Studie CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310

29 PEPPER-Studie CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter 90 % erhöhter LV-Füllungsdruck (Linksherzinsuffizienz! 10 % tatsächlich unerklärter Typ 5 Lungenhochdruck Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310

30 Häufigste Ursachen für LH bei CKD Kawar B et al.am J Nephrol. 2013;37(3)

31 Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Prävalenz Pathophysiologie Prognose & Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

32 LH und Sterblichkeit LH bei CKD/ESRD ist mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert Mortalität 30 vs. 9% bei Dialysepatienten über 30 Monate LH ist ein starker, unabhängiger Prädiktor für erhöhte Mortalität (HR 3.6 in Multivariatanalyse) Yigla M et al., Kidney Int 2009;

33 Retrospektive Analyse: 739 Herzechos mit ESRD (NTX-Evaluation), FU 4.2 Jahre: 217 (29%) verstorben. Multivarianzanalyse. Ejektionsfraktion Lungenhochdruck/RV Dysfunktion Stallworthy EJ et al. Transplantation May 27;95(10)

34 Agarwal R. Nephrol Dial Transplant Oct;27(10)

35 Häufigste Ursachen für LH bei CKD Kawar B et al.am J Nephrol. 2013;37(3)

36 Häufigste Ursachen für LH bei CKD Therapie der Herzinsuffizienz, der Volumenüberladung, des urämischen Milieus! Kawar B et al.am J Nephrol. 2013;37(3)

37 Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Prävalenz Pathophysiologie Prognose & Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

38 Ventricular Dysfunction Impaired relaxation Impaired filling Systolic Dysfunction Lung Disease COPD Iron deficiency and anemia Atrial dysfunction Autonomic dysfunction Chronotropic incompetence Vascular dysfunction Vascular stiffening Ventriculo-arterial coupling Heart failure with preserved EF Renal dysfunction Volume overload Aging& Deconditioning Obesity& Sarcopenia Elevated blood pressure Inadequate BP response to exercise Pulmonary hypertension Valvular disease Dynamic mitral regurgitation Psychic Disorders Depression

39 Diastolic dysfunction in chronic kidney disease Lopez et al., Kidney Int, 2008, 19-23

40 Niereninsuffizienz als unabhängiger Risikofaktor in der Entwicklung einer diastolischenherzinsuffizienz Lam et al., Circulation, 2011, 24-30

41 Chronickidneydisease, HF, & mortality Ahmed, Am J Cardiol, 2007,

42 Pulmonary Hypertension in HFPEF Community-based: 244 HFPEF patients(76±13 yrs., 45% male) vs. 719 asymptomatic controls with hypertension(66±10 yrs., 44% male) Echocardiographic follow-up over 3 yrs.: PASP: RV/RA systolic pressure gradient(modified Bernoulli equation) + RA pressure PCWP: estimated from E/é( x E/é; Ommen SR, Circulation 2000; ) Lam CSP et al., J Am CollCardiol2009;53:

43 Pulmonary Hypertension in HFPEF TR jetsanalyzablein 65% ofhtn, and83% ofhfpef patients. Cumulative Frequency Distribution of PASP PrevalenceofPH (PASP > 35 mmhg) Median (25th, 75th percentile) PASP: 28 (24,32) mmhgin HTN 48 (37,56) mmhgin HFPEF Lam CSP et al., J Am CollCardiol2009;53:

44 Zusammenfassung: LH und CKD Lungenhochdruck ist mit chronischer Nierenerkrankung assoziiert Prävalenz steigt mit zunehmender Schwere der Niereninsuffizienz Häufigste Ursache: Linksherzdysfunktion, im Zweifel DD durch Rechtsherzkatheter Unabhängiger ungünstiger Prognosemarker Therapie der zugrundeliegenden Organveränderungen Diastolische Dysfunktion oft übersehen

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