Ursachen des Nierenversagens

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1 Ursachen des Nierenversagens Gere Sunder-Plassmann Medizinische Universität Wien

2 Agenda Bestimmung der Nierenfunktion Stadieneinteilung des CNV Ursachen des CNV Beispiel für eine Nierenerkrankung

3 Agenda Bestimmung der Nierenfunktion Stadieneinteilung des CNV Ursachen des CNV Beispiel für eine Nierenerkrankung

4 Frühzeit: Kreatinin 24h Urin Evolution der Labordiagnostik 1999: egfr: MDRD der Nierenfunktion 2002: KDOQI Leitlinie 2009: egfr: CKD-EPI 2013: KDIGO 2012: Leitlinie CKD-EPI besser als MDRD

5 Die Frühzeit... Ueber den Niederschlag, welche Pikrinsäure im normalen Harn erzeugt und Max Jaffé über eine neue Reaktion des Kreatinin M. Jaffé

6 Kreatinin: 1.5 mg/dl GFR: > 120 ml/min/1,73m 2 GFR: < 60 ml/min/1,73m 2

7 egfr: CKD-EPI ist besser als MDRD Formel Meta-Analyse > 1, Erwachsene 25 Kohorten Allgemeinbevölkerung 7 Hoch-Risiko Kohorten (kardiovaskuläre Erkrankungen) 13 Kohorten mit Niereninsuffizienz 9,4 Millionen Patientenjahre CKD-EPI ist präziser als MDRD-Formel, v.a. bei höherer GFR! Matsushita et al., JAMA 2012

8 Definition der chronischen Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung (CKD) = ein Kriterium > 3 Monate : Marker Kriterien egfr < 60 ml/min per 1.73 m 2 Albuminurie Harnsediment Elektrolyte Histologie, Bildgebung Anamnese Albumin/Kreatinin Ratio (ACR) 30 mg/g Abnormal Tubulärer Nierenschaden Abnormal, strukturelle Veränderung St. p. Nierentransplantation KDIGO, Kidney Int 2013

9 Agenda Bestimmung der Nierenfunktion Stadieneinteilung des CNV Ursachen des CNV Beispiel für eine Nierenerkrankung

10 Neu: 6 Stadien der egfr bei CNV Stadium egfr Krea ml/min/1.73 m 2 G1 90 G Beschreibung Nierenschaden mit normal oder GFR Nierenschaden Mit leicht GFR Neu! G3a Mild moderat GFR G3b Moderat stark GFR G Stark GFR G5 < 15 Nierenversagen KDIGO, Kidney Int 2013

11 Neu: 3 Stadien der Albuminurie bei CNV Stadium ACR mg/g Beschreibung A1 < 30 Normal leicht A * Moderat A3 >300** Stark *Mikroalbuminurie, **Makroalbuminurie Empfehlung: ACR in morgendlicher Spontan-Urinprobe! Konfirmation notwendig bei: Teststreifen positiv -> ACR ACR 30 mg/g im Spontanharn -> Morgenharnanalyse KDIGO, Kidney Int 2013

12 Neu: Kombination aus egfr und ACR Heat map : Risiko für Gesamt- & CVD-Mortalität, ESRD, AKI, CKD-Progression KDIGO, Kidney Int 2013

13 Agenda Bestimmung der Nierenfunktion Stadieneinteilung des CNV Ursachen des CNV Beispiel für eine Nierenerkrankung

14 Ursachen des terminalen Nierenversagens in den USA Ursache % Diabetes mellitus Typ 1 3,9 Diabetes mellitus Typ 2 41,0 Bluthochdruck 27,2 Glomerulonephritis 8,2 Interstitielle Nephritis / Obstruktion 3,6 Hereditäre / kongenitale Erkrankung 3,1 Sekundäre Glomerulonephritis / Vaskulitis 2,1 Neoplasmen / Myelom 2,1 Verschiedenes 4,6 Unbekannt 5,2 Abboud & Henrich, NEJM 2010 (USRDS 2006)

15 Neue Patienten an chronischer NET in Österreich 1965 bis Primäre renale Diagnose Vask(70-79) DM-2 DM-1 Rest(82-99) IN/PN(20-39) Hered(40-69) GN(10-19) SN(00) Reinhard Kramar, Jahresbericht ÖDTR-ÖGN 2012

16 Ursachen der Niereninsuffizienz bei Kindern in Deutschland QUASI Niere Deutschland

17 Prävalenz von hereditären Nierenerkrankungen N % Alle Patienten mit ESRD ( ) ,0 Zystisch/hereditär/kongenital ,7 ADPKD Zystennieren ,4 Kongenitale Obstruktion ,7 Renale Hypoplasie/Dysplasie ,6 Alport und andere familiäre Erkrankungen ,6 Kongenitales nephrotisches Syndrom ,1 Medulläre Zystenniere/Nephronophthise ,1 ARPKD ,1 Prune belly Syndrom 992 <0,01 Cystinose 943 <0,01 Tuberöse Sklerose 768 <0,01 Morbus Fabry 704 <0,01 Primäre Oxalose 588 <0,01 Drash Syndrom/Mesangiale Sklerose 193 <0,01 USRDS 2005

18 Agenda Bestimmung der Nierenfunktion Stadieneinteilung des CNV Ursachen des CNV Beispiel für eine Nierenerkrankung

19 Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD, Zystennieren ) Inzidenz: 1:400 bis 1:1000 Geburten 85% Mutation im Gen PKD1 (Chromosom 16), Polycystin 1 15% Mutation im Gen PKD2 (Chromosom 4), Polycystin 2 Ziliopathie - Multisystemkrankheit Massive zystische Vergrößerung der Nieren - Nierenversagen 5% der Dialysepopulation

20 ADPKD extrem Vorbereitung zur Lebendspende Ekser & Rigotti, NEJM 2010

21 ADPKD - Pathogenese Blanco & Wallace, AJP 2013

22 Nierenbeteiligung bei ADPKD Vergrösserte Nieren Hämaturie Albuminurie Harnwegsinfektionen Nephrolithiasis Verminderte Konzentrationsfähigkeit Schmerzen Bluthochdruck Rizk & Chapman, NKFs Primer on Kidney Disease 2014

23 Extrarenale Manifestationen bei ADPKD Manifestation Prävalenz Leberzysten >90% Bluthochdruck bis 70% Linksventrikuläre Hypertrophie bis 50% Herzklappenfehler bis 30% Intrakranielles Aneurysma 6-20% Abdominelles Aortenaneurysma 5-10% Kolondivertikel bis 40% Bauchwandhernien bis 45% Bronchiektasien bis 37% Urogenitale Zysten 39-60% Depression bis 60% Schmerzen bis 60% Pankreaszysten 10% Luciano & Dahl, NDT 2014

24 Leberzysten bei 83% der Patienten mit ADPKD Patient A is a 24-yr-old man with mild degree of hepatic cysts (a total volume of 6.3 ml) and renal cysts (15.4 ml). Patient B is a 46-yr-old man with mild hepatic cyst (9.3 ml) but severe renal cyst burden (1940 ml). Patient C is a 44-yr-old man has moderately severe degree of hepatic cysts (318.7 ml) but mild renal cyst burden (37.6 ml). Patient D is a 30-yr-old woman with severe degree of hepatic cysts ( ml) and renal cysts ( ml) Bae et al., CJASN 2006

25 Zystenanzahl ist für Diagnostik wichtig Bei positiver Familienanamnese und unbekanntem Genotyp: 15-39a: 40-59a: 60a: 3 Zysten uni- oder bilateral 2 Zysten in beiden Nieren 4 Zysten in beiden Nieren 40a: < 2 Zysten schliesst die Diagnose aus Pai et al., JASN 2009

26 Was können wir den Patienten empfehlen? Ernährung: wenig Koffein, wenig Kochsalz, DASH Diät Flüssigkeitszufuhr: etwa 3 Liter pro Tag Nicht rauchen, moderater Alkoholkonsum, Sport Nierenvolumsbestimmung mittels MRI (alle 5 Jahre?) Bei Nierensteinen Abklärung Genetische Beratung bzgl. Familienplanung Wenig Östrogene Motivation zur Teilnahme an klinischen Prüfungen Über die Möglichkeit von Familienuntersuchungen aufklären Luciano & Dahl, NDT 2014

27 Die häufigste erbliche Nierenkrankheit ist ADPKD Take home message Messung des Serum Kreatinin/eGFR ist noch immer der Goldstandard zur Abschätzung der Nierenfunktion Die neue Stadieneinteilung des CNV basiert auf egfr und ACR Die häufigsten Ursachen für CNV bei Erwachsenen sind Diabetes mellitus und Bluthochdruck Die häufigsten Ursachen für CNV bei Kindern sind hereditäre/kongenitale Erkrankungen

28 ADPKD - Pathogenese molekular xxx Rizk & Chapman, NKFs Primer on Kidney Disease 2014