Fragebogen zur Darmspiegelung - bitte bei der Anmeldung ausfüllen -

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1 Patient/Patientin: FaV aktiviert? nein ja Fragebgen zur Darmspiegelung - bitte bei der Anmeldung ausfüllen - Um eine prblemlse Darmspiegelung zu gewährleisten, beantwrten Sie bitte die flgenden Fragen. Bitte die zutreffenden Felder ankreuzen und ggf. die entsprechenden Fragen beantwrten. Ihre aktuelle Telefnnummer: Anlass der Darmspiegelung? Vrsrge (ab 55. Lebensjahr) nein ja andere Gründe bzw. Beschwerden nein ja, welche: Leiden Sie an flgenden Krankheiten? Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) nein ja Herzklappenfehler / Herzmuskelentzündung nein ja Durchblutungsstörung der Herzgefäße nein ja Asthma / Lungenerkrankung nein ja Schlafapne-Syndrm (Atempausen nachts) nein ja Osteprse (Knchenerweichung) nein ja Hepatitis B/C der HIV/AIDS nein ja Allergie gegen Medikamente nein ja, welche: Allergie gegen Sja der Erdnüsse nein ja Haben Sie eine(n): Zahnprthese der Hörgerät nein ja Nabel-Piercing nein ja Hüft- der Knieprthese nein ja: rechts der links Herzschrittmacher nein ja Operatin im Bauch (z.b. Blinddarm, Galle) nein ja, welche: Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Markumar (zur Blutverdünnung) nein ja Aspirin / ASS / Acetylsalicylsäure nein ja Clpidgrel (Plavix der Iscver) nein ja Insulin nein ja Diabetestabletten nein ja, welche: andere Medikamente nein ja, welche: Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 1/10

2 Spezieller Fragebgen zur Abklärung einer Blutungsneigung Haben Sie immer mal wieder starkes Nasenbluten hne ersichtlichen Grund? nein ja Haben Sie starkes Zahnfleischbluten beim Zähneputzen? nein ja Haben Sie auf der Haut wiederhlt hne Grund blaue Flecken (Blutergüsse) bebachtet? nein ja Haben Sie den Eindruck, dass Sie nach kleineren Verletzungen der Haut länger bluten? nein ja Haben Sie eine verlängerte Menstruatinsblutung (> 7 Tage)? nein ja Haben Sie eine verlängerte Blutung während der nach einer Zahnentfernung gehabt? nein ja Haben Sie verlängerte der schwere Blutungen bei der nach perativen Eingriffen gehabt? nein ja Haben Sie Bluttransfusinen während der nach Operatin erhalten? nein ja Sind Ihnen bei Familienangehörigen Erkrankungen mit vermehrter Blutungsneigung bekannt? nein ja Patient.. Vereinbarung zwischen der GP Dres. Haack & Reymann und Name: da in letzter Zeit vermehrt fest vereinbarte Termine für Magen- und Darmspiegelungen vn Patienten nicht eingehalten wurden, sehen wir uns gezwungen zukünftig in derartigen Fällen 50.- Eur für die Vrhaltung und Bereitstellung vn Persnal, Geräten, Untersuchungsmaterialien und Labrmaterialien in Rechnung zu stellen. Sie können uns jederzeit per Telefn, Fax der erreichen. Einverständniserklärung: Ich erkläre hiermit, die Gemeinschaftspraxis Dres. Haack/Reymann spätestens drei Tage vr dem vereinbarten Untersuchungstermin zu benachrichtigen, falls der Klskpietermin vn mir aus persönlichen Gründen nicht wahrgenmmen werden kann. Ich bin damit einverstanden 50.- Eur zu zahlen, falls der vereinbarte Termin für die Magen- der Darmspiegelung hne vrherige Absage vn mir nicht wahrgenmmen wird... Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 2/10

3 Infrmatin zur Darmspiegelung Was ist eine Darmspiegelung? Bei der Darmspiegelung (Klskpie) wird ein dünner, biegsamer Schlauch vm After vrsichtig in den Dickdarm vrgeschben. Falls Sie es wünschen, können Sie eine Beruhigungs- der Schmerzspritze erhalten. Bei der Darmspiegelung wird in der Regel mit einer kleinen Zange Gewebe aus der Schleimhaut entnmmen, was nicht schmerzhaft ist. Darmreinigung 3 Tage vr der Untersuchung bitte kein kernhaltiges Obst und Gemüse mehr essen und auf ballaststffreiche Kst verzichten. Am Vrtag und am Untersuchungstag nichts essen und viel trinken (Tee, klare Fruchtsäfte, Kaffee hne Milch, Mineralwasser, klare Brühe). Zur Darmreinigung werden wir Ihnen die ntwendigen Abführmittel aushändigen. Bringen Sie bitte am Untersuchungstag ein Paar Wllstrümpfe zum Wärmen der Füße swie zwei grße Handtücher der Badetücher mit. Was sind Plypen? Plypen sind in der Regel gutartige Wucherungen der Darmschleimhaut, die sich zu Darmkrebs entwickeln können und deswegen vrsrglich entfernt werden sllten. Das geschieht mit einer Schlinge, die im Endskpiegerät vrgeschben und um den Plypen gelegt wird. Dieser wird dann elektrisch und schmerzfrei vn der Schleimhaut abgetrennt. Anschließend wird der Plyp mit einer Fasszange gebrgen und feingeweblich untersucht. Größere Plypen mit einem Durchmesser vn über 3 cm an der Basis können nicht endskpisch sndern nur perativ entfernt werden. Welche Risiken gibt es? Die Klskpie und die Plypektmie sind heutzutage ein risikarmes und wenig belastendes Untersuchungs- und Behandlungsverfahren. Trtz eines behutsamen und vrsichtigen Vrgehens kann es dennch in seltenen Fällen zu Kmplikatinen kmmen, die u.u. lebensbedrhlich sein können. Selten kann es zu Verletzungen der Darmwand, Schmerzen der zu leichten Blutungen kmmen, die meist vn selbst wieder abklingen. Sehr selten kann es bei der Plypenabtragung zu einem Darmdurchbruch der zu einer schweren Blutung kmmen, sdass eine unverzügliche Operatin nötig ist. Infrmatin zur Beruhigungsspritze und Kurzzeitnarkse Darmspiegelungen können hne Beruhigungsspritze der Narkse durchgeführt werden, hne dass das Whlbefinden wesentlich beeinträchtigt wird. S können die sehr seltenen aber möglichen medikamentenbedingten Nebenwirkungen der Sedierung der Kurzzeitnarkse wie Blutdruckabfall der vrübergehender Atemstillstand vermieden werden. Wird bei endskpischen Untersuchungen eine Beruhigungsspritze (Sedierung) der eine Kurzzeitnarkse gewünscht, dann wird die Untersuchung dadurch als weniger belästigend und als schmerzfrei erlebt bzw. die Untersuchung wird gar nicht wahrgenmmen. Die möglichen Vr- und Nachteile einer Sedierung und Kurzzeitnarkse besprechen wir mit Ihnen. Vrsrglich wird die Herz-, Kreislauf- und Atemfunktin während der Untersuchung ständig überwacht. Nach der Spiegelung Falls es nach der Darmspiegelung zu Störungen kmmt der Sie Fragen haben, können Sie uns jederzeit erreichen. Nach der Darmspiegelung können Sie wie gewhnt essen und trinken, sfern nicht anderweitig mit uns besprchen. Falls Sie eine Sedierung der Kurznarkse erhalten haben, dürfen Sie bis 24 Stunden nach der Untersuchung selbst kein Kraftfahrzeug führen der Tätigkeiten ausführen, die Ihr uneingeschränktes Knzentratins- und Krdinatinsvermögen erfrdern. Sie müssen in unserer Zweigpraxis vn einer Begleitpersn abgehlt und nach Hause gebracht werden. Wichtiger Hinweis zu Ihren Medikamenten Wenn nicht anders mit dem Arzt besprchen, können Sie ihre Medikamente wie gewhnt vr der Untersuchung einnehmen. Antidiabetika sllten 2 Tage vr der Klskpie abgesetzt werden. Zu gerinnungshemmenden Medikamenten wie Markumar der Xarelt werden mit dem Arzt besndere Absprachen getrffen. Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 3/10

4 Kurzzeitnarkse bei Magen- und Darmspiegelungen Endskpische Untersuchungen können mit einer Beruhigungsspritze der Kurznarkse durchgeführt werden. Dadurch wird die Untersuchung als weniger belästigend und schmerzfrei erlebt. Die möglichen Vrund Nachteile einer Sedierung der Kurzzeitnarkse besprechen wir mit Ihnen. Prinzipiell können Magenund Darmspiegelungen aber auch hne jegliche Sedierung der Narkse durchgeführt werden. Im Unterschied zur Sedierung (Beruhigungsspritze) sind intravenöse Kurzzeitnarksen bei Erwachsenen während endskpischer Untersuchungen gemäß einheitlichem Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) nicht Bestandteil der regulären vertragsärztlichen Leistung (Beschluss des Bewertungsausschuss in seiner 121. Sitzung mit Wirkung vm 01. Januar 2007). Bei privat Versicherten werden die Ksten der Narkse vn der Krankenversicherung übernmmen. Wenn Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind und eine Kurzzeitnarkse wünschen, stellen wir Ihnen die Narkse einschließlich Sachksten mit 40 EURO nach der Gebührenrdnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung. Der Betrag muss vr Untersuchungsbeginn bar gezahlt werden. Einen Rechnungsbeleg stellen wir Ihnen aus. Die Ksten werden vn ihrer Krankenkasse nicht erstattet. WICHTIG: Sllten Sie den vereinbarten Klskpietermin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie uns mindestens 3 Tage vrher Bescheid zu geben, damit wir den Termin nch anderweitig vergeben können!!! Medizinisches Khlendixidgas CO2 bei Klskpie CO2- Insufflatin Bei der Darmspiegelung wird zur Darmentfaltung Raumluft über das Untersuchungsgerät in den Darm gegeben. Die verbleibende Luft kann nach der Darmspiegelung kurzfristig Völlegefühl, Blähungen der Bauchkrämpfe verursachen. Durch die Belüftung des Darms mit medizinischem CO2 können diese Missempfindungen deutlich abgeschwächt und verhindert werden. Der Kmfrt der Darmspiegelung wird wesentlich erhöht. Da CO2 150x schneller über die Darmwand aufgenmmen wird als Luft, wird der Darm dadurch viel schneller entbläht. Das aufgenmmene CO2 wird über die Lungen abgeatmet. Die Anwendung der CO2-Insufflatin ist nicht geeignet bei Patienten mit schlecht eingestelltem Asthma brnchiale der mit COPD swie bei Schwangeren. Die Mehrksten dieser technlgischen Neuerung werden vn den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernmmen. Wenn Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind und die CO2-Insufflatin während der Darmspiegelung wünschen, stellen wir Ihnen für die CO2-Insufflatin einschließlich Sachksten 20 EURO nach der Gebührenrdnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung. Der Betrag muss vr Untersuchungsbeginn bar gezahlt werden. Einen Rechnungsbeleg stellen wir Ihnen aus. Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 4/10

5 Weg zur Zweigpraxis und Lage der Zweigpraxis Unsere Magen- und Darmspiegelungen finden ausschließlich in unserer Zweigpraxis im Erdgeschss des Krankenhaus Mühlacker, Hermann-Hesse-Straße 34 statt. S finden Sie zu uns: Mit dem PKW: Auf der B10 zwischen Mühlacker und Illingen am Abzweig Enzkreis-Kliniken abbiegen, der Hermann- Hesse-Strasse flgen und die erste Strasse rechts zu den Parkplätzen abbiegen. Parkplätze stehen auf dem beschrankten Parkplatz ausreichend zur Verfügung. Geringe Parkgebühren fallen an. Mit dem ÖPNV: Buslinie 105/106 und 576 nehmen, Abfahrt Bahnhf Mühlacker, und an der Haltestelle Enzkreis-Kliniken aussteigen. In der Klinik gehen Sie nach der Pfrte links und flgen dem Gang geradeaus durch drei Glastüren. Am Ende des Gangs gehen Sie erneut links. Hinter der zweiten Türe befindet sich die Anmeldung unserer Praxis (siehe Wegeplan). Hier kmmen Sie an Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 5/10

6 Einverständniserklärung - am Untersuchungstag bitte ausgefüllt mitbringen zum Verbleib in der Arztpraxis 1. Das persönliche Aufklärungsgespräch fand statt am mit dem Arzt Dr. Reymann. 2. Zur geplanten Darmspiegelung und über die besnderen Risiken der Sedierung und Kurznarkse wurde ich umfassend infrmiert und ich möchte die Untersuchung durchführen lassen: JA NEIN 3. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich nach einer Untersuchung mit Sedierung der Kurznarkse vn einer Begleitpersn abgehlt werden muss und kein Kraftfahrzeug führen darf. JA NEIN 4. Ich wünsche eine Sedierung (Beruhigungsspritze): JA NEIN 5. Ich wünsche eine Kurznarkse¹: JA NEIN 6. Ich wünsche eine CO2-Insufflatin zur Darmaufdehnung²: JA NEIN 1 Erstattung bei Privatpatienten und bei Patienten im FaV. 2 Erstattung bei Privatpatienten. CHECKLISTE - haben Sie an alles gedacht bevr Sie zur Darmspiegelung kmmen? Pünktlich zum vereinbarten Untersuchungstermin in der Klinik sein Zwei Badetücher mitbringen Warme Scken mitnehmen und Ersatz-Unterwäsche mitbringen Unterschriebene Einverständniserklärung für die Klskpie mitbringen Begleitpersn für Heimtransprt bereit halten Bei schlechten Deutschkenntnissen Übersetzer mitbringen Sfern beim ersten Infrmatinsgespräch nch nicht vrgelegt: Ergebnisse vn Vruntersuchungen (Magen/Darm) Medikamentenpläne Patientenpässe etc. mitbringen Bei Quartalswechsel Versichertenkarte und neue Überweisung mitbringen Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 6/10

7 Nachsrge bei Endskpie-Patienten - bitte bis nach der Untersuchung aufbewahren - Auf was sllten Sie nach erflgter Darmspiegelung ggf. mit Plypenentfernung und nach einer Beruhigungs- und/der Schmerzspritze achten? Sie wurden bereits im Rahmen der Aufklärung darauf hingewiesen, dass es bei Darmspiegelungen sehr selten zu Kmplikatinen kmmen kann. Bei Ihnen wurde möglicherweise im Darmbereich ein Plyp entfernt. Sie wurden bereits im Rahmen der Aufklärung darauf hingewiesen, dass es bei Plypenentfernungen zu Blutungen der auch Verletzungen der Darmwand kmmen kann, die weiterer Behandlung bedürfen. Wir werden Sie nach dem Eingriff einige Zeit bebachten um frühzeitig Kmplikatinen feststellen können. Trtzdem gibt es Einzelfälle, in denen es auch nch mehrere Stunden nach dem Eingriff der auch in den aller ersten Tagen danach zu Kmplikatinen kmmen kann. Diese äußern sich u. U. durch flgende Beschwerden: Abgang vn blutigem Stuhl, Bluterbrechen, Schwindel, Fieber, starke Bauchschmerzen. Sllten Beschwerden bei Ihnen auftreten, melden Sie sich bitte umgehend bitte bei uns. Sie erreichen uns unter der Telefn-Nummer: 07041/95940 der 0163/ Ab 19:00 Uhr wchentags und an den Feiertagen erreichen Sie die Ntfallpraxis Mühlacker, Hermann-Hesse-Str. 34 unter der Telefn- Nummer: 07041/ Auf keinen Fall dürfen Sie nach einer Beruhigungsspritze bis zum nächsten Tag selber ein Kraftfahrzeug führen, ebens nicht bei stärkerem Krankheitsgefühl. WICHTIG: Sllten Sie den vereinbarten Klskpietermin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie uns mindestens 3 Tage vrher Bescheid zu geben, damit wir den Termin nch anderweitig vergeben können!!! Wenn Sie Mitglied bei der AOK, BARMER GEK der TK sind, würden wir uns auch freuen, wenn Sie den Fragebgen im Online-Arztsucheprtal unter Punkt Arztbewertung bearbeiten würden. Ihre Erfahrungen mit unserer Praxis dürfen Sie gerne anderen mitteilen. Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 7/10

8 Datenschutz-Vereinbarung Versin für die Arztpraxis Patientenname: Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten praxisintern allen Mitarbeitern der Praxis ffen gelegt werden, sfern dies zu meiner Behandlung erfrderlich ist. Ich bin darauf hingewiesen wrden, dass alle Mitarbeiter zur Verschwiegenheit verpflichtet sind und eine Verschwiegenheitserklärung unterschrieben haben. Meine Daten dürfen im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z. B. Kstenträger, Krankenhäuser, Hausärzte und mitbehandelnden Praxen) übermittelt werden. Ich bin damit einverstanden, dass Infrmatinen an die flgenden Angehörigen weitergegeben werden, nachdem deren Identität am Telefn festgestellt wurde: Recall-Vereinbarung Hiermit bestätige ich, dass ich vn der GP Dres. Haack & Reymann in nachflgenden Fällen schriftlich der telefnisch benachrichtigt werden möchte: Behandlung/Befunde Vrsrgeuntersuchung Impfung Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 8/10

9 Datenschutz-Vereinbarung Versin für den Patienten Patientenname: Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten praxisintern allen Mitarbeitern der Praxis ffen gelegt werden, sfern dies zu meiner Behandlung erfrderlich ist. Ich bin darauf hingewiesen wrden, dass alle Mitarbeiter zur Verschwiegenheit verpflichtet sind und eine Verschwiegenheitserklärung unterschrieben haben. Meine Daten dürfen im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z. B. Kstenträger, Krankenhäuser, Hausärzte und mitbehandelnden Praxen) übermittelt werden. Ich bin damit einverstanden, dass Infrmatinen an die flgenden Angehörigen weitergegeben werden, nachdem deren Identität am Telefn festgestellt wurde: Recall-Vereinbarung Hiermit bestätige ich, dass ich vn der GP Dres. Haack & Reymann in nachflgenden Fällen schriftlich der telefnisch benachrichtigt werden möchte: Behandlung/Befunde Vrsrgeuntersuchung Impfung Fragebgen nach der Untersuchung Wir haben bei Ihnen eine Darmspiegelung durchgeführt und möchten gerne wissen, b Sie mit uns zufrieden waren. Wir bitten Sie, den Fragebgen, den wir Ihnen vr der Spiegelung ausgehändigt haben, auszufüllen und an uns zurückzugeben. Auch wenn Sie unabhängig vn den Fragen nch andere Dinge bemerken wllen, Wünsche, Lb der Tadel äußern möchten, würden wir das gerne erfahren. Schreiben Sie es uns einfach auf! Wir haben grßes Interesse an Ihrer Meinung. Mit Hilfe Ihrer Äußerungen können wir eventuelle Verbesserungen in unserer Endskpie-Abteilung bewirken, und vielleicht werden wir durch Sie auch auf Prbleme aufmerksam gemacht, vn denen wir vrher gar nichts wussten. Sie können den Bgen gerne bei den Mitarbeiterinnen der Praxis abgeben. Diese werden dann den Fragebgen an die Ärzte der Praxis weiterleiten. Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 9/10

10 Fragebgen nach der Untersuchung 1. Mussten Sie lange auf den Termin für die Spiegelung warten? Ich bekam den Termin sehr schnell. Ich musste nur wenige Tage warten. Ich musste lange auf einen Termin warten Wie viele Tage mussten Sie warten: 2. Hatten Sie sich für eine Beruhigungsspritze der Kurzzeitnarkse vr der Spiegelung entschieden? ja nein 3. Empfanden Sie diese Spiegelung als schmerzhaft/unangenehm? nein ein wenig ja 4. Haben sich Arzt und Mitarbeiterinnen der Praxis bei Ihnen namentlich vrgestellt? ja nein Weiß ich nicht mehr 5. Wie empfanden Sie den Kntakt mit dem Praxis-Persnal? whltuend/angenehm unangenehm weder/nch Andere Bemerkungen: 6. Wie empfanden Sie den Kntakt mit dem spiegelnden Arzt? angenehm unangenehm weder/nch Andere Bemerkungen: 7. Empfanden Sie die Räumlichkeiten unserer Endskpie-Abteilung als angenehm unangenehm weder/nch 8. Empfanden Sie die Musik im Raum während der Spiegelung als angenehm? ja nein egal 9. Wie empfanden Sie insgesamt die Atmsphäre während der Spiegelung? angenehm unangenehm weder/nch 10. Fühlten Sie sich umsrgt? gut umsrgt gar nicht umsrgt weder/nch 11. Wie empfanden Sie die Aufklärung vr der Spiegelung? sehr gut ausreichend schlecht gar keine Aufklärung 12. Wurde mit Ihnen das Ergebnis der Spiegelung besprchen? ja, ausführlich ja, etwas knapp nein ein Besprechungstermin steht nch aus 13. Empfanden Sie nch irgendetwas anderes bei der Spiegelung als besnders erwähnenswert? Egal b Gutes der Schlechtes - Schreiben Sie es uns bitte nch zusätzlich auf: Infrmatinen zur Darmspiegelung, Seite 10/10