Das aktuelle phlebologische Thema. T. Noppeney MVZ Obere Turnstraße, Nürnberg

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1 Das aktuelle phlebologische Thema Gefässchirurgie : DOI /s Springer-Verlag 2011 T. Noppeney MVZ Obere Turnstraße, Nürnberg Zusammenfassung der überarbeiteten Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie Die Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie ist im Jahr 2009 in einer interdisziplinären Kommission, in der auch Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (T. Noppeney, M. Pillny) beteiligt waren, überarbeitet worden und wurde im Jahr 2010 als Sonderheft der Zeitschrift VASA publiziert (V. Hach-Wunderle, Leitlinie, VASA 2010). Der volle Text der Leitlinie mit allen Literaturzitaten kann auf der Internetseite der AWMF eingesehen werden ( htm). Die vorliegende Arbeit soll eine Zusammenfassung aus dem ersten Teil der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose darstellen und dem Leser einen schnellen Überblick über die wesentlichen Inhalte der Leitlinie geben. Die Kernsätze der Leitlinie sind im Text unverändert übernommen worden. 130 Gefässchirurgie Wegen der mit der TVT verbundenen hohen Morbidität und Mortalität sollte eine Diagnose frühzeitig erfolgen und bei Sicherung der Diagnose eine Antikoagulation eingeleitet werden. Die frühzeitige Dia gnose gewährleistet auch die Einleitung evtl. restitutiver Maßnahmen (Thrombolyse, Thrombektomie, kathetergestützte pharmakomechanische Thromb ektomie). Die alleinige Erhebung der Anamnese und klinische Untersuchung zur Diagnosestellung ist nicht ausreichend. Die Wahrscheinlichkeit eine vorhandene Thrombose zu übersehen beträgt 10 20%, die Wahrscheinlichkeit eine nicht vorhandene Thrombose fälschlicherweise zu diagnostizieren 70% [41]. Bei der Diagnosestellung ist die Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit von besonderer Bedeutung. Die Scores nach Wells haben hier einen hohen Stellenwert erlangt, sie wurden in Studien überprüft und validiert [43, 42]. Die klinische Wahrscheinlichkeit sollte vor anderen weiteren diagnostischen Tests eingeschätzt und eigens dokumentiert werden. E Der diagnostische Prozess sollte mit einer dokumentierten Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit beginnen. Hierzu eignen sich explizite Scores oder eine untersucherbasierte empirische Beurteilung. In. Tab. 1 ist der Wells-Score wiedergegeben. D-Dimer-Test Der D-Dimer-Test kann sinnvoll nach vorheriger Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit eingesetzt werden. Ist die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT niedrig, bedeutet der negative D-Dimer-Test, dass keine Behandlungsbedürftige TVT vorliegt und der Patient keine weitere Diagnostik benötigt. Fällt der D- Dimer-Test positiv aus, ist damit keine spezifische Aussagekraft verbunden [7, 30, 36]. Kompressionssonographie Die Methode der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose ist die Kompressionssonographie. Verglichen mit der Phlebographie wurden für die proximale Strombahn (V. poplitea, V. femoralis, Beckenvenen) Sensitivitäten von über 95% bei einer Spezifität von 94% berichtet [10]. Für die Unterschenkelvenen wurden in der Literatur geringere Sensitivitäten dokumentiert. Diese Werte müssen jedoch infrage gestellt werden, da die Verbreitung und die Vertrautheit mit der Methode deutlich zugenommen hat und aktuelle Vergleiche mit der Phlebographie nicht mehr durchgeführt werden. Der sonographische Befund sollte so dokumentiert werden, dass Entscheidungen für eine therapeutische Antikoagulation später nachvollziehbar sind. E Die Kompressionssonographie soll als primäre Bildgebung eingesetzt werden, um eine Venenthrombose festzustellen bzw. auszuschließen. Die Zunahme der Flussinformation ist für die Diagnostik von proximal des Leistenbands gelegenen Thrombosen hilfreich. Der Befund soll nachvollziehbar dokumentiert werden.

2 Zusammenfassung Abstract Phlebographie Die Sonographie hat die Phlebographie als Goldstandard in der Diagnose der tiefen Thrombose abgelöst. Zwar ist die Phlebographie in der Lage auch kleinste Gerinnsel abzubilden, die Wadenmuskelvenen routinemäßig zu beurteilen und eine Thrombose mit hoher Sicherheit auszuschließen [11, 12, 15], jedoch liegt der Nachteil in der Invasivität, der Strahlenexposition und möglichen allergischen Reaktionen. E Die Phlebographie ist geeignet, eine Venenthrombose nachzuweisen bzw. auszuschließen. Ihre Anwendung sollte unklaren Fällen vorbehalten bleiben. Magnetresonanz- und Computertomographie-Phlebographie Die beiden genannten Schnittbildverfahren sind in der Lage, die Bein- und Beckenvenen in Kombination mit der pulmonalarteriellen Strombahn abzubilden [17]. Insbesondere die Ausdehnung der Thrombose in die Beckenstrombahn bzw. die V. carva inferior kann eindeutig dargestellt werden. Wegen des hohen operationellen Aufwandes (MR) bzw. der relativ hohen Strahlenbelastung (CT) sind die beiden bildgebenden Verfahren in die diagnostischen Algorithmen zur Abklärung einer TVT nicht eingeschlossen. Ein Vorteil der Schnittbildverfahren besteht darin, dass sie begleitende pathologische Veränderungen, z. B. Raumforderungen in Gefäßnähe, eindeutig abbilden können. Diagnostische Algorithmen Die Diagnostik der tiefen Venenthrombose wurde in einem diagnostischen Algorithmus (. Abb. 1) zusammengefasst. Wie bereits weiter oben erwähnt, dient als primäre Bildgebung die Kompressionssonographie. Es ist nach wie vor nicht geklärt, ob die distalen Venen (Unterschenkel) mit untersucht werden sollen oder nicht [31, 32]. Die Mitglieder der Leitlinienkommission waren überwiegend der Meinung, dass durch Mituntersuchung der Unterschenkelvenen der Ausschluss der tiefen Venenthrombose mit einer ein- Gefässchirurgie : Springer-Verlag 2011 DOI /s T. Noppeney Zusammenfassung der überarbeiteten Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie Zusammenfassung Es empfiehlt sich, die klinische Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose im Vorfeld mithilfe von klinischen Scores oder einer untersucherbasierten klinischen Beurteilung einzuschätzen. Die Kompressionssonographie sollte als primäre Bildgebung eingesetzt werden, um eine Venenthrombose festzustellen bzw. auszuschließen. Auch die Phlebographie ist geeignet, eine Venenthrombose nachzuweisen bzw. auszuschließen. Ihre Anwendung sollte jedoch unklaren Fällen vorbehalten bleiben. Bei idiopathischer Venenthrombose ist abzuklären, ob möglicherweise ein Malignom zugrunde liegt. Die Abklärung einer Venenthrombose in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär erfolgen. Zentrale Therapieziele bei der tiefen Venenthrombose sind u. a. das Risiko einer Embolisierung zu minimieren und das Wachstum der entstandenen Thromben zu begrenzen. Die therapeutische Antikoagulation sollte sofort beginnen, bevorzugt mit einem niedermolekularen Heparin oder Fondaparinux. Auch bei einer schweren Niereninsuffizienz und im Rahmen gefäßrekanalisierender Maßnahmen sollte ein unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden. Bei Kontraindikationen gegen Vitamin-K-Antagonisten kann längerfristig mit niedermolekularem Heparin behandelt werden. Mithilfe einer Kompressionstherapie kann die Häufigkeit und Schwere eines postthrombotischen Syndroms reduziert werden. Patienten mit einer Venenthrombose sollten nur zur Linderung starker Schmerzen immobilisiert werden. Tumorpatienten mit Thrombose sollten anstelle von Vitamin-K-Antagonisten für 3 bis 6 Monate mit einem niedermolekularen Heparin behandelt werden. Die vorliegende Arbeit gibt einen zusammenfassenden Überblick über den ersten Teil der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose. Schlüsselwörter Venenthrombose Lungenembolie Leitlinie, Zusammenfassung Vitamin-K- Antagonisten Niedermolekulare Heparine Summary of the revised guidelines for the diagnosis and treatment of venous thrombosis and pulmonary embolism Abstract It is recommended that the clinical probability of venous thrombosis be estimated in advance using clinical scores or an examination-based clinical evaluation. Compression sonography should be used primarily to obtain images in order to diagnose or rule out venous thrombosis. Phlebography is also appropriate to diagnose or rule out the presence of venous thrombosis. Its application should, however, be reserved for unclear cases. In idiopathic venous thrombosis, the possible presence of a malignancy must be explored. Venous thrombosis during pregnancy should be evaluated with an interdisciplinary team. The main therapeutic goals for deep vein thrombosis are, among others, to minimize the risk of an embolism and to limit the growth of the thrombus formation. Therapeutic anticoagulation should be begun immediately, preferably with low molecular weight heparin or fondaparinux. Unfractionated heparin should also be used in patients with chronic renal insufficiency and in the setting of percutaneous vascular interventions. In the event of contraindications for vitamin K antagonists, low molecular weight heparin can also be used long term. Using compression therapy, the frequency and severity of a postthrombotic syndrome can be reduced. Patients with deep vein thrombosis should only be immobilized to relieve severe pain. Tumor patients with thrombosis should be treated for 3 6 months with low molecular weight heparin instead of vitamin K antagonists. The present report summarizes the first part of the guidelines for the Diagnosis and treatment of venous thrombosis. Keywords Deep venous thrombosis Diagnosis, treatment Practice guidelines as topic Vitamin K antagonists Low molecular weight heparin Gefässchirurgie

3 Das aktuelle phlebologische Thema Verdacht auf Venenthrombose (TVT) KW hoch pos nicht hoch KUS nicht eindeutig D-Dimer pos neg neg nicht nicht E Bei idiopathischer Venenthrombose sollte die Abklärung auf ein möglicherweise zugrundeliegendes Malignom erfolgen, wegen des altersabhängig gehäuften Auftretens vorzugsweise ab der fünften Lebensdekade. pos Phlebographie oder KUS-Kontrolle nach 4-7 Tagen neg nicht Venenthrombose in der Schwangerschaft und Wochenbett KW = Klinische Wahrscheinlichkeit KUS = Kompressionsultraschall der Beinvenen Abb. 1 8 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Venenthrombose zigen sonographischen Untersuchung erreicht werden kann. Erfolgt lediglich eine Untersuchung der proximalen Venen (ab V. poplitea aufwärts) muss in Abhängigkeit mit der klinischen Wahrscheinlichkeit ein Nachuntersuchungstermin von 4 7 Tagen eingeplant werden. Sollte eine bildgebende Diagnostik nicht zeitgerecht zur Verfügung stehen, z. B. nachts oder am Wochenende, kann bereits eine Antikoagulation eingeleitet werden, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Venenthrombose spricht. Die bildgebende Diagnostik sollte in jedem Fall nachgeholt werden. Umfelddiagnostik Thrombophilie Nach ausführlichen Diskussionen unter den Mitgliedern der Leitlinienkommission, kam die Kommission unter Berücksichtigung der vorliegenden Literatur zu dem Ergebnis, ein Thrombophiliescreening nicht generell zu empfehlen. Relativ häufig liegt eine heterozygote Faktor- V-Leiden-Mutation oder eine heterozygote Prothrombin Mutation vor, die nicht mit einer hohen oder nur gering erhöhten Rezidivrate verknüpft sind [20]. Eine höhere Thromboserezidivrate ist mit einem Antiphospholipid-Antikörper- Syndrom verbunden [25]. Hohe TVT-Rezidivraten haben die seltenen familiären Defekte der Gerinnungsinhibitoren Antithrombin, Protein-C oder Protein-S [5]. Völlig unklar ist derzeit die klinische Relevanz der seltenen homozygoten Mutationen von Faktor V oder Prothrombin und deren heterozygoten Mutationen in Kombination. E Die Abklärung bezüglich Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik und initiale Therapie der akuten Venenthrombose. Nur in wenigen Fällen kann sie die Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation beeinflussen. Tumorsuche Beim Auftreten einer idiopathischen Thrombose ist das Risiko eines bisher nicht erkannten Malignoms mit 3 bzw. 15% deutlich erhöht [36]. Bei sorgfältiger Diagnostik können alle dieser bislang verborgenen Malignome erkannt werden. Bei mehr als der Hälfte der Patienten liegen nach Diagnosestellung lokale, kurativ behandelbare Tumorstadien vor [23]. Das Ausmaß der Tumordiagnostik ist im Einzelfall festzulegen. Empfohlen sind eine gezielte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, ein Basislabor und die Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (gynäkologische Untersuchung, Prostatauntersuchung, Koloskopie u. a.). Die TVT mit Lungenembolie zählt zu den häufigsten Todesursachen in Schwangerschaft und Wochenbett, daher muss jeder Verdacht sofort und definitiv abgeklärt werden. Das Auftreten wird auf 0,76 1,72 pro tausend Schwangerschaften geschätzt [22] und ist damit viermal so hoch wie außerhalb der Schwangerschaft. In der Schwangerschaft ist kein Diagnosealgorithmus getestet, hier ist ein individuelles Vorgehen erforderlich. Die Sonographie der Bein- und Beckenvenen gilt als Untersuchungsmethode der Wahl. Mit der MR- Phlebographie besteht eine vielversprechende alternative Diagnostik während der Schwangerschaft zur Verfügung [9]. E Die Abklärung einer Venenthrombose in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär erfolgen. Ein Algorithmus ist hierfür nicht getestet. Dennoch soll jeder Verdacht soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Rezidivthrombose Ein Diagnosealgorithmus für die Rezidivthrombose ist bislang nicht validiert. Zur sicheren Diagnose einer Rezidivthrombose ist es empfehlenswert, den Venenbefund nach Beendigung der therapeutischen Antikoagulation mittels Sonographie zu erheben [28]. Sind dann bei Verdacht auf Rezidivthrombose bislang nicht betreffende Segmente pathologisch, kann von einem Rezidiv ausgegangen werden [19]. 132 Gefässchirurgie

4 E Die Diagnostik der Rezidivthrombose ist schwierig, wenn diese im selben Venensegment auftritt wie zuvor. Ein Algorithmus ist hierfür nicht getestet. Verlaufskontrollen mit Einbeziehung von bildgebenden Verfahren und D-Dimer-Bestimmung unterstützen die Diagnosestellung. Therapie der tiefen Venenthrombose Die Ziele der Therapie der tiefen Venenthrombose bestehen zum einen darin, das Risiko einer Embolisierung in die Lungenarterien zu minimieren, zum anderen das Wachstum des entstandenen Thrombus zu begrenzen, um so die Voraussetzungen für eine Thrombusauflösung durch die körpereigene Fibrino lyse zu verbessern. Des Weiteren soll der Schweregrad des postthrombotischen Syndroms vermindert werden. Initiale Antikoagulation Eine therapeutische Antikoagulation sollte bereits beim Vorliegen einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit und nach Sicherung einer Thrombose begonnen werden. Für die Behandlung stehen unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine und Fondaparinux zur Verfügung. Die niedermolekularen Heparine und Fondaparinux stellen wegen ihrer einfachen Anwendbarkeit und den nicht notwendigen Laborkontrollen die Antikoagulation der ersten Wahl dar [6, 38]. Mehrere Substanzen sind in einmaliger oder zweimaliger bzw. gewichtsadaptierter oder fixer Dosierung pro Tag für die Therapie der TVT zugelassen (. Tab. 2). E Die therapeutische Antikoagulation soll sofort begonnen werden, bevorzugt mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux. Bei der Anwendung niedermolekularer Heparine besteht die Gefahr der Kumulation, die zu einer schwere Niereninsuffizienz führen kann. Deshalb muss gegebenenfalls eine Dosisreduktion vorgenommen werden. Tab. 1 Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose (TVT) nach Wells Klinische Charakteristik Score Aktive Krebserkrankung 1,0 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1,0 Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen) 1,0 Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1,0 Schwellung des ganzen Beins 1,0 Unterschenkelschwellung >3 cm gegenüber der Gegenseite 1,0 Eindrückbares Ödem am Bein mit Symptomen 1,0 Kollateralvenen 1,0 Frühere, dokumentierte TVT 1,0 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose 2,0 Score 2,0 Wahrscheinlichkeit für TVT hoch; Score <2,0 Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch. E Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30 ml/min) und im Rahmen gefäßrekanalisierender Maßnahmen sollte unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden. Bei der Anwendung von Heparinen besteht grundsätzlich die Gefahr des Auftretens einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II. Eine HIT II tritt bei der Anwendung von niedermolekularen Heparinen wesentlich seltener auf als bei der Gabe von unfraktioniertem Heparin. Eine HIT II tritt nicht vor dem 5. und selten nach dem 14. Tag nach Anwendung sowohl von niedermolekularem als auch unfraktioniertem Heparin auf [21, 22]. Die Thrombozytenzahl sollte daher nach 5 Tagen für 2 Wochen kontrolliert werden [1, 40]. Bei Gabe von Fondaparinux ist keine regelmäßige Thrombozytenzahlkontrolle notwendig. Fondaparinux kann auch bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Heparin, z. B. nach durchgemachter HIT II, gegeben werden [40]. Zugelassen für diese Anwendung bei Kontraindikationen sind auch Danaparoid, Lepirudin und Argatroban. Thrombusbeseitigende Maßnahmen Als thrombusbeseitigende Maßnahmen stehen die venöse Thrombektomie, die Thrombektomie und Thrombolyse sowie die kathetergestützte pharmakomechanische Thrombektomie zur Verfügung. E Eine thrombusbeseitigende Maßnahme kann bei jungen Patienten mit einer ersten und ausgedehnten iliofemoralen Thrombose und bei kurzer Anamnese eingesetzt werden. Ein flottierender Thrombus stellt per se keine Operationindikation dar. Die Phlegmasia coerulea dolens ist insgesamt sehr selten, hier werden thrombusbeseitigende Maßnahmen mit dem Ziel des Extremitätenerhalts empfohlen [26]. Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten Die initiale therapeutisch Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux sollte so lange durchgeführt werden, bis eine INR 2,0 unter der parallel erfolgten Antikoagulation über mindestens 24 h erreicht wird [18]. Die Parallele Antikoagulation mit Vitamin-K-Anta gonisten kann bereits am ersten Tag begonnen werden, soweit keine invasiven diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen geplant sind. Der Zielbereich der International Normalized Ratio (INR) sollte zwischen 2,0 und 3,0 eingestellt sein [14]. E Die Behandlung mit Vitamin-K- Antagonisten sollte am 1. oder 2. Tag begonnen werden. Der Zielbereich der International Normalized Ratio (INR) liegt zwischen 2,0 und 3,0. Die Behandlungsdauer der oralen Antikoagulation ist abhängig von der Gene- Gefässchirurgie

5 Das aktuelle phlebologische Thema Tab. 2 Initiale Antikoagulation bei Venenthrombose und Lungenembolie (Stand: Juni 2010) Wirkstoff Präparat Hersteller Dosierung (s.c.) Zeitintervall NM-Heparine Certoparin Mono-Embolex 8000 I.E. Novartis 8000 IE 2 tgl. Therapie Dalteparin Fragmin Pfizer 100 IE/kgKG 2 tgl. Fragmin Pfizer S200 IE/kgKG 1 tgl. Enoxaparin Clexane Sanofi-Aventis 1,0 mg/kgkg 2 tgl. Nadroparin Fraxiparine GlaxoSmithKline 0,1 ml/10 kgkg 2 tgl. Fraxodi GlaxoSmithKline 0,1 ml/10 kgkg 1 tgl. Reviparin Clivarin Abbott 0,5/0,6 oder 0,9 ml 2 tgl. nach KG Clivarodi Abbott 0,6 ml bei KG >60 kg 1 tgl. Tinzaparin Innohep LEO Pharma 175 IE/kgKG 1 tgl. Pentasaccharid Fondaparinux Arixtra GlaxoSmithKline 7,5 mg KG <50 kg: 5 mg KG >100 kg: 10 mg UF-Heparine Heparin- Calcium Heparin- Natrium Heparin-Calcium-5000-ratiopharm Heparin-Natrium-5000-ratiopharm Heparin-Natrium Braun IE/5 ml Heoarin-Natrium Braun Multi IE/ml Heparin-Natrium LEO IE/5 ml Heparin-Rotexmedica IE/5 ml se der TVT (idiopathisch oder sekundär), der Anzahl der abgelaufenen Thrombosen (Erstereignis oder Rezidiv) und von der Persistenz von Risikofaktoren (z. B. Malignom oder schwere Thrombophilie). Die empfohlene Dauer der Antikoagulation gibt. Tab. 3 wieder. Bei der Festlegung der Behandlungsdauer sollte auch das Blutungsrisiko berücksichtigt werden. Bei Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten und hohem Blutungsrisiko ist eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparinen zu erwägen. Dies gilt auch für die Antikoagulation bei Tumorpatienten. E Bei Kontraindikationen gegen Vitamin-K-Antagonisten kann längerfristig mit niedermolekularem Heparin behandelt werden. ratiopharm ratiopharm B. Braun Melsungen B. Braun Melsungen LEO Pharma ROTEXMEDICA NM-Heparine Niedermolekulare Heparine; IE Internationale Einheiten; KG Körpergewicht. Kompressionstherapie 1 tgl. 1 tgl. 1 tgl. Erwachsene: initial 5000 IE i.v., dann fortlaufend 1000 IE/h als Dauerinfusion oder gleiche Dosis verteilt auf 2 3 Einzeldosen pro Tag s.c. Kinder: initial 50 IE/kgKG. dann 20 IE/kgKG/h Neben der Minderung der Inzidenz des postthrombotischen Syndroms dient die Kompressionstherapie auch zur Behandlung der Akutsymptome der TVT. Die langfristige Kompressionsbehandlung mit einem Druck zwischen mmhg kann die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms um etwa die Hälfte reduzieren [4, 29]. E Eine Kompressionstherapie soll eingesetzt werden, um Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms zu reduzieren. Sie sollte so früh wie möglich begonnen werden. Immobilisierung Bei therapeutischer Antikoagulation lassen sich durch Immobilisierung weder die Frequenz noch der Schweregrad von Lungenembolien vermindern [16, 24]. Die Mobilität des Patienten ist eine Grundvoraussetzung für die Durchführung einer ambulanten Thrombosetherapie [3, 34]. E Patienten mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation und Morphologie sollen nicht immobilisiert werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen. Besondere therapeutische Situationen Muskelvenenthrombose In der Literatur [8] beträgt die Rate an symptomatischen Embolien bei einer Muskelvenenthrombose 7% und die Rate an Rekanalisierungen unter therapeutischer Antikoagulation 85%. Weitere Daten aus der Literatur zeigen, dass das Einwachsen einer Muskelvenenthrombose in die Unterschenkelvenen durch eine 10-tätige Gabe von niedermolekularem Heparin und paralleler Kompressionstherapie verhindert werden kann [33]. Die ideale Dauer der Antikoagulation bei Muskelvenenthrombose ist jedoch unklar. Schwangerschaft Niedermolekulare Heparine können aufgrund der fehlenden Plazentagängigkeit sowie der mehr als 10-jährigen Behandlungserfahrung als sicher für Mutter und Kind eingestuft werden. E Die initiale Antikoagulation der Venenthrombose in der Schwangerschaft und im Wochenbett soll primär mit niedermolekularem Heparin erfolgen. Die Antikoagulation soll mindestens bis zum Ende des Wochenbetts fortgeführt werden. Während der Stillzeit kann anstelle von niedermolekularem Heparin auf Warfarin übergegangen werden unter Beachtung der Empfehlungen zur Vitamin-K-Prophylaxe des Säuglings. 134 Gefässchirurgie

6 Die Sekundärprophylaxe sollte für mindestens 6 Wochen nach der Geburt fortgeführt werden; die optimale Dosis und Dauer einer Heparintherapie sind allerdings noch nicht etabliert [13, 37]. Tumorpatienten Infolge der Tumorerkrankung besteht bei diesen Patienten sowohl ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko als auch ein erhöhtes Rezidivrisiko. Die therapeutische Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ist bei Tumorpatienten oft verkompliziert durch die Interaktion mit der medikamentösen Tumortherapie, durch eine Leberfunktionsstörung, durch passagere Thrombozytopenien und begleitende Infektionen einschließlich deren Therapie. Daher sind niedermolekulare Heparine den Vitamin-K-Antagonisten in der Nutzen-Risiko-Bilanz überlegen [2]. E Tumorpatienten mit Thrombose sollen anstelle von Vitamin-K- Antagonisten für 3 bis 6 Monate mit niedermolekularem Heparin behandelt werden. Art und Dauer der nachfolgenden Antikoagulation sollten sich nach der Aktivität des Tumorleidens und dem Blutungsrisiko richten. Thrombose der Arm- und Schultervenen 1 4% aller Venenthrombosen manifestieren sich als Arm- und Schultervenenthrombosen. Sie können bei bis zu einem Drittel der Patienten mit einer Lungenembolie einhergehen. Die Therapie orientiert sich am Vorgehen bei Beinvenenthrombosen [35, 39]. Nach initialer therapeutischer Antikoagulation mit Heparinen oder Fondaparinux erfolgt überlappend die Einstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten mit einem INR von 2 3. Armvenenthrombosen, die in Assoziation mit liegenden zentralvenösen Kathetern oder Portkathetern stehen, werden ebenfalls analog der Beinvenenthrombose behandelt. Tab. 3 Empfohlene Dauer der Antikoagulation nach Venenthrombose oder Lungenembolie nach The 8thACCP Conference on Antithrombotic & Thrombolyse Therapy Indikation Dauer Empfehlung a Erstes Ereignis 3 Monate [1A] bei transientem Risikofaktor (z. B. Operation) bei idiopathischer Genese distal 3 Monate [2B] bei idiopathischer Genese proximal dann bei geringem Blutungsrisiko und gutem Monitoring bei aktiver Krebskrankheit NMH dann NMH oder VKA E Die Thrombose der Arm- und Schultervenen sollte analog zur Beinvenenthrombose durch Antikoagulation behandelt werden. Die Behandlungsdauer sollte mindestens 3 Monate betragen. In Einzelfällen können invasive Therapieoptionen erwogen werden, wobei keine vergleichenden randomisierten Studien zur konventionellen Antikoagulation vorliegen. Das Konzept der Resektion der ersten Rippe bzw. einer persistierender Halsrippe beim Thoracic-outlet-Syndrom kann individuell erwogen werden. Korrespondenzadresse Dr. T. Noppeney MVZ Obere Turnstraße Obere Turnstr. 8-10, Nürnberg TN@gefaesszentrumnuernberg.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. AWMF-Leitlinienregister 003/001: Prophylaxe der venösen Thromboembolie: 2009 >3 Monate [1A] zeitlich unbegrenzt [1A] 3 6 Monate [1A] zeitlich unbegrenzt [1C] Rezidiv bei idiopathischer Genese zeitlich unbegrenzt [1A] Risiko-Nutzen-Analyse bei zeitlich unbegrenzter Antikoagulation regelmäßig! [1C] NMH niedermolekulares Heparin; VKA Vitamin-K-Antagonist; distal Unterschenkelvenen; proximal V. poplitea, Oberschenkel- und Beckenvenen sowie V. cava inferior. a Evidenzgrad []:1/2 starke/schwache Empfehlung; A exzellente Studienlage, z. B. 2 Studien mit Evidenzgrad l (randomisierte kontrollierte Studien);B gute Studienlage, z. B. 1 Studie mit Evidenzgrad I;C schlechte Studienlage, z. B. Studien mit Evidenzgrad II (Kohorten- oder Outcome-Studien). Das Vorliegen einer laborchemisch charakterisierten Thrombophile hat in den meisten Fällen keinen Einfluss auf die Dauer der Antikoagulation. 2. 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Grüntzig, Heinz Mehlhorn Robert Koch Seuchenjäger und Nobelpreisträger Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag 2010, 1087 S., 500 Abb., (ISBN ), geb., EUR Robert Koch ( ) Deutscher Champion im Nationensprint, und Exportschlager schon zu Kaisers Zeiten, in denen er 1905 den Medizin-Nobelpreis für seine epochemachenden Entdeckungen der Erreger von Milzbrand (1876) als Provinzarzt in Wollstein (Posen), Tuberkulose (1882) als Regierungsrat im Reichsgesundheitsamt Berlin und Cholera (1884) als zum Forschungszweck in die orientalischen Choleraländer dauerbeurlaubter Hygieneprofessor der FWU Berlin erhielt. Auch heute ist das Interesse noch ungebrochen. Das beweist dieses 3kg-schwere wundervoll illustrierte und mit viel empathischer Aufmachung, Allgemein- und Aktenkunde spannend-weitausholend geschriebene Buch. Die Autoren setzen sich aber ein weit größeres Ziel als noch eine Biographie des Kollegen. Es werden nicht nur sämtliche Facetten seines Wirkens als Reichs-Berater in allen Gesundheitsdingen und Institutsgründer, als Organisator und Leiter von wissenschaftlich ertragreichen Expeditionen in Pest-, Malaria-, Typhus- und Schlafkrankheitsgebiete exemplarisch beschrieben, sondern auch seine Kämpfe mit renitenten Kollegen, sein allgemeines Wirken für die öffentliche Gesundheitspflege und seine und seiner Mitarbeiter weitere Forschungen zur Tuberkulose, zur Milchhygiene und zur insistierenden Entwicklung des ominösen Tuberkulins, das sich zur Diagnose segensreich, aber zur Therapie desaströs erwies. Ein weiteres Anliegen der Biographen ist, Robert Kochs Persönlichkeit und seine diffuse Familienaffäre nach den glücklich entdeckten Archivalien ausführlich zu klären und zu retten. Jedes der sechzehn informationsstrotzenden Kapitel endet mit einem perspektivisch-summierenden rotmarkierten Fazit Wissen kompakt. Das Ganze ist ein langes Vergnügen zu lesen und zu betrachten, zu blättern und zu wundern. L. Jaenicke 136 Gefässchirurgie