Pädiatrische Notfälle in der Kinderarztpraxis Abbott - Frühchen-Akademie, Stuttgart, Oliver Heinzel

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1 Pädiatrische Notfälle in der Kinderarztpraxis Abbott - Frühchen-Akademie, Stuttgart, 2011

2 Übersicht 1. Erkennen des kranken Kindes 2. Hypoxie und Hypovolämie 3. Reanimation und Leitlinien 4. Pause 5. Fallbeispiele

3 Diagnose Blickdiagnose-Dreieck, nach AAP, Pediatric Assesment Triangle Allgemeinzustand! Atmung / Atemarbeit! Hautkolorit / Hautperfusion!

4 Algorithmenorientiertes Vorgehen: A B C D Airway: Atemwege frei und sicher? Breathing: Atmung suffizient? Circulation: Kreislaufstörung? Disabilty: Bewusstsein beeinträchtigt Pupillen? Beurteilen Handeln Wiederbeurteilen

5 Beurteilung der Atemwege 1. Offen und sicher? 2. Gefährdet? 3. Obstruiert?

6 Beurteilung Kreislauf Blutdruck? Tachykardie Bewusstsein Rekap-Zeit unspezifisch, früh unspezifisch, spät spezifisch, rel. früh

7 Beurteilung Kreislauf: Pulse Nicht zur Entscheidung, ob Reanimieren oder nicht!

8 Diagnostik Kreislauf: Durchblutung Rekapillarisierungs-Zeit spezifisch, relativ früh verlängert regelmässig messen und dokumentieren! eher über Sternum oder an Stirn! (Kinder oft peripher kühl) alles > 3 s sicher pathologisch

9 Diagnostik Bewusstsein 1. wach, ansprechbar 2. Pupillen 3. Fontanelle 4. Schutzreflexe

10 Alarmzeichen für ein kritisch krankes Kind 1. Zeichen schlechter Hautperfusion è Rekapillarisierungszeit erhöht 2. Herzfrequenz (tachykard, bradykard) 3. Anhaltend hohe oder niedrige Atremfrequenz 4. Zyanose (vorher unbekannt) 5. Bewusstseinsveränderungen

11 1. Hypoxie und Hypovolämie Eine unbehandelte respiratorische oder zirkulatorische Dekompensation führt zu einem kombinierten Atem-und Kreislauf-Versagen. Die Ziele der lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern sind es, durch frühzeitige und effektive Interventionen das Fortschreiten in den manifesten Atem- und Kreislauf-Stillstand zu verhindern., ERC-Leitlinien 2010

12 Ein primärer Kreislaufstillstand im Kindesalter ist selten!

13 Ursachen des kindl. Kreislaufstillstands Möglichst vorher therapieren! 4 H s HITS Hypoxie Hypovolämie Hypothermie Hypo-/Hyperkalämie/ Metabolische Ursachen Herzbeuteltamponade Intoxikationen Thromboembolie Spannungspneumothorax

14 Ursachen des Kreislaufstillstands Möglichst vor Kreislaufstillstand therapieren! 4 H s HITS Hypoxie, Sauerstoffmangel Herzbeuteltamponade Hypovolämie, Volumenmangel Hypothermie Hypo-/Hyperkalämie/ Metabolische Ursachen Intoxikationen Thromboembolie Spannungspneumothorax

15 Hypoxie Aus: Heinzel O, Schwindt J.Chr., Eppich W.J.: Das ABC des lebensbedrohlichen Kindernotfalls Monatsschrift Kinderheilkunde 2009,157:

16 Hypoxie: Ideale Sauerstoffapplikation In jeder Kinderarztpraxis!

17 Hypoxie - Therapie 1. Medikamente vernebeln: z.b. Suprarenin-Lösung 1:1000 pur (0,5ml/kg, max. 5ml) über Düsenvernebler, mit Sauerstoff betrieben 2. evtl. assistierte Beatmung ausreichend In jeder Kinderarztpraxis!

18 Atemwege freimachen 2. Kinn anheben 1. Neutralposition 3. Esmarch-Handgriff

19 Neutralposition bei Kindern <1Jahr! A

20 Ursachen der Hypovolämie 4 H s HITS Hypoxie Hypovolämie Hypothermie Hypo-/Hyperkalämie/ Metabolische Ursachen Herzbeuteltamponade Trauma Intoxikationen Infektion Thromboembolie Anaphylaxie Spannungspneumothorax

21 Therapie akute Hypovolämie Volumenbolus: isotone kristalloide Lösung (Ringer, NaCl 0,9%, Jono 1/1) als Bolus (ggf. wiederholen) 20ml/kg, über 5-15 min (aus der Hand mit Perfusorspritze)

22 2. Neue Reanimations-Leitlinie

23 ERC / AHA -Leitlinien 2010 Altersgrenze seit 2005 nicht mehr bei 8 Jahren! Kinder-Algorithmus Pubertät Neo- Leitl. nur CPR nach Geburt Erwachsenen-Algorithmus

24 Kinder-Algorithmus 15 : 2

25 Schwer krankes Kind: Alles sicher? Stimulation: Kind auf Ansprache oder Stimulation erweckbar? Hilferuf! Wer ruft an? Praxis? Wie alt ist das Kind? 112 Auf Rückfragen warten! Was hat es akut für Probleme? Bewusstlos? Atemnot? Schock? Krampfanfall?

26 ABC: Beurteilen Handeln wieder beurteilen A B C D Airway: Atemwege frei und sicher? Breathing: Atmung suffizient? Circulation: Kreislaufstörung? Disability: Bewusstsein beeinträchtigt Pupillen?

27 Reanimation von Säuglingen und Kindern, ERC 2010 Kopf in Neutralpos. oder überstrecken! ggf. Absaugen! Keine Reaktion Atemwege freimachen Keine normale Atmung? Rea-Team rufen: falls alleine zuvor 1min CPR 5 Beatmungen Atmung?, Bewegung? Husten? Immer noch keine Lebenszeichen? 15 Herzdruckmassagen, dann 15:2, wenig Unterbrechungen! Defibrillator / EKG-Monitor! Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachykardie 1 Schock 4J/kg Sofort weiter: 2min CPR 15:2 Rhythmus? ROSC Asystolie / pulslose elektrische Aktivität Sofort weiter: 2min CPR 15:2

28 Basismaßnahmen I Keine Reaktion A Atemwege freimachen Keine normale Atmung? B 5 Beatmungen

29 Beutel-Masken-Beatmung 2-PersonenTechnik! B

30 Basismaßnahmen II Keine Lebenszeichen? Herzdruckmassage Pulskontrolle?: Besser: Normale Atmung? Bewegung? Husten? è im Zweifel immer beginnen 15:2 C

31 Herzdruckmassage Fundamentale Bedeutung für Überleben! Untere Sternumhälfte < 1Jahr: Einfinger- oder 2-Daumen-Technik >1 Jahr: Ein-Hand- oder Zwei-Hand-Technik 4-5 cm tief! 100 bis 120 / min

32 Basismaßnahmen III Erneute Beurteilung nach 2 min keine Reaktion? 15 : 2 bis Hilfe kommt

33 Wie gehts weiter? Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachykardie 15 Herzdruckmassagen, dann 15:2, wenig Unterbrechungen! Rhythmus? Defibrillator / EKG- Monitor! Asystolie / pulslose elektrische Aktivität 1 Schock 4J/kg Sofort weiter: 2min CPR 15:2 Erfolg: Herzfrequenz und Puls? Sofort weiter: 2min CPR 15:2

34 Zusammenfassung Teil 1 Erkennen des kritisch kranken Kindes Umgehend Hilfe rufen Hypoxie oder Hypovolämie beseitigen Keine Lebenszeichen è Beginn der Reanimation Ausrüstung und Ausbildung nicht vernachlässigen

35 Meningokokkensepsis Früherkennung und schnelle Therapie entscheidend in den ersten 5min: Zugang (i.v.- oder i.o.) rasche Volumengabe (60ml/kg!) in den ersten 15min das Überleben um 60%! Frühestmögliche Antibiose bereits in der Praxis!

36 Fallbeipiel 2 1. Patient nicht aufregen (auf Schoss oder Arm der Mutter belassen) 2. Frische Luft, kühles Zimmer 3. Atemwege frei machen (Nasentropfen ), und Beurteilen der Atmung 4. Beseitigung der Hypoxie (Sauerstoffvorlage) 5. ggf. Sättigungsmessung 6. Inhalation 7. Kortisongabe Suprarenin-Lösung 1:1000 pur (0,5ml/kg, max. 5ml) über Düsenvernebler, mit Sauerstoff betrieben

37 Atemnot beim Kind Was kann es sein? Obere Obstruktion: eher Stridor Pseudokrupp (subglottische Laryngitis viral bedingt) Epiglottitis (supraglottische Laryngitis durch Haemophilus influenzae bedingt), selten Retropharyngeal-, Peritonsillarabszess Fremdkörperaspiration Allergie Untere Atemwegsobstruktion: eher Giemen akuter Asthmaanfall Bronchiolitis durch RSV) Lungenentzündung Pneumothorax Hyperventilation

38 Asthmaanfall 1. Ruhiges und kühles Zimmer 2. Atemhilfsmuskulatur einsetzen (erhöhter Oberkörper/ Abstützen des Schultergürtels) 3. Lippenbremse 4. Atemwege frei machen (Nasentropfen ), und Beurteilen der Atmung 5. Sauerstoffgabe 6. Inhalation (beta-2-sympathomimetika, Ipratropiumbromid), bei Bed. kontinuierlich 7. Beseitigung der Hypoxie (Sauerstoffvorlage) 8. ggf. Adrenalingabe /Terbutalin s.c. 9. Kortisongabe

39 Allergie - Therapie Wenn 2 Organsysteme betroffen: 1. Sauerstoffvorlage 2. ABC! Vitalparameter? 3. ADRENALIN Supra pur i.m. Epipen < 6 Mon. 50 µg (0,05ml) 6 Mon - 6 J. 120 µg (0,12ml) 150 µg 6-12 J. 250 µg (0,25ml) 300 µg > 12 J. 500 µg (0,5ml) 300 µg 4. Kortison-rektal, 5. Evtl. Zugang und Flüssigkeit i.v. 6. Inhalation mit Adrenalin

40 Diagnose Dehydratation Verlust des Hautturgors: Faltenprüfung an der Haut: Verstreichen sofort = normal Verstreichen nach 1-2 sec = leicht bis mittelgr. Dehydr. Verstreichen nach > 2 sec = schwere Dehydratation Keine nassen Windeln > 8h Blass-graues Kolorit, zentralisiert, Eingesunkene Fontanelle und eingesunkene Bulbi Rekapillarisierungszeit verlängert Tachykardie, Hypotonie Schnelle flache Atmung Teilw. Bewusstseinsstörung, evtl. Krampfanfälle

41 Therapie Dehydratation 1. Bei Bewusstseinsstörung stabile Seitenlage 2. ABC! 3. A: Atemwege frei machen 4. Sauerstoffvorlage? 5. B: Ass. Beatmung bei flacher nicht ausreichender Atmung 6. C: bei schwerer Dehydr.: Venöser Zugang, Gabe von kristalloider Lösung 20ml/kg 7. Blutzuckermessung, ggf Glukosezufuhr

42 Anfalls - Therapie 1. Patient schützen vor Verletzungen à auf Boden legen 2. ABC! Sauerstoffzufuhr, ggf. beatmen 3. Nicht mit Finger in den Mund fassen um Speichel zu entfernen 4. Gabe von Diazepam rektal < 15kg: 5mg und > 15kg 10 mg oder Midazolam in die Nase oder Wangentasche 5. Alternativ: Tavor expidet 15-50kg: 1mg, >50kg: 2,5mg Plättchen in die Wangentasche 6. i.v.-zugang versuchen 7. IMMER Blutzuckerbestimmung 8. Pupillenkontrolle

43 Was braucht man für die Praxis Ausrüstung Sauerstofflasche und Flowmeter Beatmungsbeutel (groß) Beatmungsmasken mit weichem Rand in allen Größen (Einmalmasken z.b. Ambu Einmalmaske Plus) Sauerstoff-Inhalationsmasken mit Reservoir Einmal-Verneblermasken Wichtige Notfall-Medikamente Adrenalin 1mg/ml-Ampullen NaCl 0,9% od. RingerLsg. in 500ml-Beuteln Salbutamol Fertiginhalat Cortison rectal Cortison i.v. Diazepam rektal Midazolam i.v. Evtl. Lorazepam expidet Glucose 10%

44 Nasale Medikamentenapplikation Mucosal Atomization Device, MAD Für Kramptunterbrechung und Schmerztherapie Borland M et al. A Ann Emerg Med 2007;20: Lahat E. et al.. BMJ 2000;321:83-86

45 Weitere Informationen Deutscher Rat für Wiederbelebung e.v. Notfall + Rettungsmedizin 7,11/2010 Sektion 6 Bald: Monatsschrift Kinderheilkunde 5/2011

46 Im Ernstfall: Nicht den Kopf verlieren!