werden kann, erfolgt die Diagnose DCIS immer unter Vorbehalt.
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- Chantal Hauer
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1 GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE Management des duktalen Carcinoma in situ der rust N. Maass 1, D. auerschlag 1, J. lohmer 2, U. Nitz 3, I. Meinhold-Heerlein 1 Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) stellt als nichtinvasives intraduktales Karzinom eine Präkanzerose der rust dar. Aufgrund der Zunahme mammographischer Untersuchungen während der letzten 20 Jahre ist die Inzidenz dieses Tumors stark gestiegen. Die Prognose des DCIS ist gut. In dieser Übersicht werden die Ergebnisse der aktuellen Studien und retrospektiven Analysen bezüglich der optimalen Strategien bei der ehandlung des DCIS zusammengefasst. Das duktale Carcinoma in situ stellt eine Gruppe maligner Läsionen dar, die ihren Ausgang von einer klonalen Proliferation bösartiger Epithelzellen der Milchgänge nehmen, jedoch ohne jeden Hinweis auf eine Invasion jenseits der asalmembranen. Die histologisch häufigste Untergruppe ist das solide DCIS, in dem Drüsengänge massiv mit neoplastischen Proliferationen des Epithels gefüllt sind. Die zentralen Anteile dieser Tumoren enthalten häufig Nekrosen und degenerative Verkalkungen, die charakteristisch für die mammographische Identifizierung sind und als atypische polymorphe Mikroverkalkungen bezeichnet Die Diagnose des DCIS basiert auf histologischen Merkmalen, einschließlich des Differenzierungsgrades (hoch, intermediär und niedrig). 1 Universitäts-Frauenklinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin, Aachen 2 Frauenklinik, St. Gertrauden Krankenhaus, erlin 3 rustzentrum Niederrhein, Ev. Krankenhaus ethesda Mönchengladbach Aufgrund der Tatsache, dass eine versteckte Invasion des Stromas selbst nach sorgfältiger histologischer Untersuchung nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, erfolgt die Diagnose DCIS immer unter Vorbehalt. Daher ist eine vollständige chirurgische Resektion des verdächtigen Gebietes in Verbindung mit einer schrittweisen histopathologischen Untersuchung ausschlaggebend. Wegen der im Einzelfall möglichen endokrinen, adjuvanten Therapie des DCIS oder der endokrinen Prävention eines kontralateralen Mammakarzinoms wird auch die immunhistochemische Analyse der Steroidrezeptoren empfohlen. Das Risiko der Entwicklung eines invasiven rustkrebses nach zuvor diagnostizierter präinvasiver Läsion hängt vom Typ der In-situ-Läsion ab. Duktale Carcinomata in situ gelten als Präkanzerosen. Unbehandelt besteht ein 30- bis 50%iges Risiko einer Transformation in ein invasives Karzinom innerhalb von zehn Jahren. Prädiktive Marker, die eine Abschätzung erlauben, aus welchem DCIS sich ein invasives Karzinom entwickeln kann, sind nur unzureichend evaluiert. Faktoren wie Grading, Architektur, Größe und Zellanordnung, Vorliegen von Nekrosen, Alter der Patientinnen, Resektionsrand und mögliche tumorassoziierte Mikroverkalkungen beeinflussen die Prognose bezüglich eines invasiven Rezidivs. In den meisten Fällen ist das DCIS asymptomatisch und wird als polymorphe Mikroverkalkung in der Mammographie gesehen. Aufgrund einer verbesserten Diagnostik und der Implementierung des Mammographie- Screenings ist die Inzidenz des DCIS auf 30% aller diagnostizierten rustkarzinome angestiegen. In den USA ist die Zahl der DCIS-Fälle zwischen 1983 und 1996 um das Zehnfache gestiegen. Ältere Daten des nationalen Krebsinstituts der Vereinigten Staaten zeigten eine Zehnjahres-Überlebensrate ohne Screeningkollektiv von >96% bei einer Mortalität von etwa 2%. Im Gegensatz zum invasiven rustkrebs, der als systemische Erkrankung verstanden wird, ist das DCIS ein lokaler Prozess. Das primäre therapeutische Ziel ist die Prävention eines Rezidivs, das sekundäre Ziel die Prävention eines kontralateralen Karzinoms. Die operative ehandlung und die estrahlung sind estandteile der lokalen Therapie, wogegen die systemische endokrine Therapie neben den lokalen Maßnahmen die Prävention des kontralateralen präinvasiven und invasiven Mammakarzinoms anstrebt. Das therapeutische Konzept für potenzielle Vorläufer läsionen und präinvasive Läsionen sollte individuell und interdisziplinär zwischen Operateuren, Radiodiagnos tikern, Strahlentherapeuten und Pathologen festgelegt Prognostische und prädiktive Faktoren Verschiedene prognostische und prädiktive Faktoren für das Entstehen eines Lokalrezidivs nach DCIS werden diskutiert. Die NSAP-17-Studie (postoperative Strahlentherapie versus Kontrolle nach brusterhaltender Operation beim DCIS) zeigte neben der edeutung von Komedonekrosen als unabhängiger histologischer Parameter, dass eine Strahlentherapie das Lokalrezidivrisiko 450 FRAUENARZT 52 (2011) Nr. 5
2 deutlich verringern konnte. Als weiterer Parameter zur Abschätzung eines Lokalrezidivrisikos gilt das Tumorgrading. Hochgradige DCIS-Läsionen sind mit einer schlechteren Prognose verbunden und zeigen eine erhöhte Inzidenz lokaler Rezidive. Ergebnisse aus einer weiteren Studie (Vergleich postoperativer Strahlentherapie versus Nachbeobachtung nach ET des DCIS, EORTC Studie) zeigten zusätzliche Faktoren, die mit einer lokalen Rezidivrate korrelierten: junges Alter (unter 40 Jahre), palpable Tumoren, positiver Resektionsrand, schlechter oder intermittierter Differenzierungsgrad und kribriformes bzw. solides Wachstumsmuster. Der Verzicht auf eine Strahlentherapie konnte auch in dieser Studie mit einem erhöhtem Rezidivrisiko korreliert islang ist es jedoch nicht gelungen, ein eindeutiges Patientenkollektiv zu definieren, bei dem auf eine Strahlentherapie verzichtet werden kann. Der prognostische Index nach van Nuys (VNPI), ursprünglich von Silverstein et al. eingeführt, bestand zunächst aus drei Prädiktoren zur eurteilung lokaler Rezidive (Tumorgröße, reite der Resektionsgrenzen und histologische Klassifizierung, wie Grading der Zellkerne und Anwesenheit/Abwesenheit von Komedonekrosen). Es wurde angenommen, dass durch einen gewichteten Score dieser Parameter Patientinnen identifiziert werden, die von einer estrahlung profitieren könnten. Später wurde das Alter der Patientinnen in den modifizierten VNPI als weiterer Risikofaktor aufgenommen. Der VNPI wurde retrospektiv in einer Gruppe von 333 DCIS-Patientinnen überprüft, die entweder mit lokaler Exzision oder mit Exzision und estrahlung behandelt wurden. Nach achtjähriger Verlaufsbeobachtung lag die lokale Rezidivrate in der Niedrigrisikogruppe (VNPI 3) in beiden Gruppen vergleichbar niedrig bei lediglich 2%. ei Patientinnen mit mittlerem Risiko sank die lokale Rezidivrate um 17% in der estrahlungsgruppe von 32% auf 15%. DCIS- Patientinnen mit hohem Risiko profitierten am meisten von der estrahlung, zeigten jedoch immer noch Rezidivraten von mehr als 60%. Wurde die lokale Rezidivrate mit der reite der tumorfreien Resektionsgrenzen korreliert, bestand das niedrigste Risiko für ein Rezidiv bei den Patientinnen, deren chirurgische Resektionsgrenzen größer als 10 mm waren (4% in acht Jahren). Eine zusätzliche estrahlung brachte hier keinen weiteren Vorteil. Patientinnen mit chirurgischen Resektionsgrenzen zwischen 1 und 9 mm hatten eine erhöhte lokale Rezidivrate und profitierten nicht von einer estrahlung. Patientinnen mit chirurgischen Resektionsgrenzen <1 mm profitierten signifikant von einer estrahlung, doch war die lokale Rezidivrate hier inakzeptabel hoch. Ungeachtet dessen zeigt eine kritische Analyse der prognostischen Klassifizierung nach Silverstein, dass die drei Prädiktoren-Gruppen unterschiedliche Methoden reflektieren, sodass der Wert der ehandlung durch das Screening beeinflusst wird. Entsprechend lag die durchschnittliche Tumorgröße in der bestrahlten Patientengruppe signifikant über der der nicht bestrahlten Gruppe. Versuche einiger Studiengruppen, den VN- PI zur Risikostratifizierung in ihren Kliniken anzuwenden, konnten dessen Nutzen nicht durchgängig bestätigen. MacAusland et al. z.. führten eine unabhängige Überprüfung des Nutzens der VNPI durch. Sie analysierten 222 Patientinnen retrospektiv, die ausschließlich chirurgisch behandelt worden waren. Sie bildeten drei Gruppen zur Evaluation des ipsilateralen Rezidivrisikos (Gruppe I: Resektionsgrenzen, Grading, Größe; Gruppe II: Resektionsgrenzen, Grading, Größe, Alter; Gruppe III: nur Resektionsgrenze). Evaluiert wurde außerdem das Rezidivrisiko bei niedrigem, intermediärem und hohem Risiko nach VNPI. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass weder der VNPI noch die reite der Resektionsgrenzen eine zuverlässige Hilfe bei der Stratifizierung der Patientinnen bezüglich eines ipsilateralen Rezidiv risikos darstellen. Im Gegensatz dazu konnte eine kürzlich vorgestellte retrospektive Studie an 215 Patientinnen, die ausschließlich chirurgisch ohne weitere adjuvante Maßnahmen behandelt worden waren, die prognostische edeutung des VNPI bestätigen. Zusammenfassend lässt sich jedoch sagen, dass der VNPI nur von eingeschränkter klinischer edeutung ist. Zur Abschätzung eines Lokalrezidivs kann er letztlich nur als Ergänzung zu den etablierten Prognosefaktoren gesehen werden (s. Tab. 1 auf S. 452, AGO-Empfehlungen). Da der Strahlentherapie eine zunehmende edeutung zur lokalen Kontrolle nach brusterhaltender Therapie zukommt, uns jedoch unverändert Kriterien zu der Frage fehlen, bei welchem duktalen Carcinoma in situ auf eine Strahlentherapie verzichtet werden kann, wird im Folgenden basierend auf neuen Daten auf dieses Thema gesondert eingegangen: Schnittrand bei brusterhaltender OP des DCIS mit nachfolgender estrahlung 1998 wurde die NSAP-17-Studie veröffentlicht. Nach den Ergebnissen dieser prospektiven und randomisierten Studie reduziert die Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation eines DCIS das Rezidiv risiko signifikant. Mit der EORTC-Studie wurden diese Ergebnisse in einer zweiten prospektiv randomisierten Studie bestätigt. Der notwendige Abstand des DCIS zum Schnittrand war in beiden Untersuchungen kein Studienziel. Dennoch wurde anhand von Daten aus dem kalifornischen Van- DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 52 (2011) Nr
3 Prognosefaktoren für lokales und lokoregionäres Rezidiv Oxford AGO LOE GR Resektionsränder 2b C residualer tumorassoziierter Mikrokalk 2b C Alter 2b C + Größe 2b C + Grading 2b C + Komedonekrose 2b C + Architektur 2b C + diagnostische Methode 2b C +/ (mod.) Van-Nuys-Prognose-Index 2b C +/ palpables DCIS 2b C +/ palpabel + COX-2+, p16+, Ki-67+ 2b C +/ Tab. 1: AGO-Empfehlungen: Prognosefaktoren für lokales und regionäres Rezidiv des DCIS Nuys-rustzen trum und retrospektiven Analysen ein optimaler Schnittrand von 10 mm angesehen. Versuche verschiedener prospektiver Studien, durch einen genügend großen Schnittrand auf die Nachbestrahlung zu verzichten, schlugen fehl. Einige dieser Studien mussten beendet werden, da die Lokalrezidivrate höher war als kalkuliert. is vor Kurzem war weder die Frage des genauen Resektionsrandes in Abhängigkeit von einer postoperativen Radiatio noch die Notwendigkeit einer Nachbestrahlung bei kleinen DCIS geklärt haben Dunne et al. eine Arbeit, basierend auf einer groß angelegten Literatursuche, publiziert mit dem Ziel, den Mindestabstand des DCIS zum gesunden Gewebe bei Patientinnen zu erfassen, die postoperativ bestrahlt wurden. Die Daten aus 22 prospektiven randomisierten und nicht randomisierten Studien wurden zusammen analysiert. Primäres Zielkriterium war der Zusammenhang zwischen freiem Schnittrand und ipsilateralem Rezidiv. Es wurden Daten von Patientinnen zur brusterhaltenden Therapie und estrahlung beim DCIS ausgewertet. Nur Studien mit Angaben zum Schnittrand wurden aufgenommen. Das mediane Followup aller ausgewerteten Studien war 85,2 Monate. Die mediane Zeit bis zum Rezidiv betrug 60 Monate. ei Patientinnen mit tumorfreien Schnitträndern (unterschiedlicher Definition) traten signifikant seltener Lokalrezidive auf als bei Patientinnen mit befallenen Schnitträndern (OR 0,36; KI 0,27 0,47). Es wurde versucht, den optimalen Schnittrand für eine geringe Rezidivrate zu definieren. Patientinnen mit einem Schnittrand von 2 mm hatten signifikant seltener Lokalrezidive als solche mit einem Schnitt rand von <2 mm (OR 0,53; KI 0,26 0,96). Allerdings wurde kein Unterschied bezüglich des Lokalrezidivs zwischen einem Schnittrand >2 mm und 5 mm gefunden (OR 1,51; KI 0,51 5, p>0,05). Die Metaanalyse leidet jedoch an einigen methodischen Defiziten: Die Patientinnen der verschiedenen Studien unterschieden sich im Alter, in der Art der Detektion des DCIS (Mammographie oder Palpation), im histologischen Typ des DCIS, dem Rezeptorstatus, der Patientinnenauswahl für die brusterhaltende Therapie oder Mastektomie, der Definition des befallenen Schnittrandes, verschiedener Strahlentherapien, der Selektion der Studien für diese Analyse und anderen für eine Metaanalyse üblicher Einflussfaktoren. Dennoch ist die klinische edeutung dieser vorwiegend auf prospektiven Studien beruhenden Metaanalyse höher einzuschätzen als vorherige, vorwiegend auf retrospektiven Studien basierende Ergebnisse. asierend auf dieser Analyse erscheint ein Resektionsabstand von 0,5 1 cm nicht mehr zwingend notwendig, weshalb die AGO einen Mindestabstand von 2 mm in ihre Therapieempfehlungen aufgenommen hat. Dies kann zu einer Reduktion häufiger Operative Maßnahmen zur Therapie des histologisch gesicherten DCIS LOE Oxford histologisch freie Resektionsränder (pr0) 2b C Multifokalität: ET falls möglich (inkl. RT) 2b + Nachresektion bei knappem Resektionsrand ( 2 mm im Paraffinschnitt) Mastektomie (große Läsionen; keine sicheren Ränder im Nachresektat) SNE Mastektomie ET: 5 cm oder >2,5 cm+ high grade GR 2b C + 2a Axilladissektion 2b -- 3b 3b 3b Tab. 2: AGO-Empfehlungen: Operative Maßnahmen zur Therapie des DCIS AGO + + +/- 452 FRAUENARZT 52 (2011) Nr. 5
4 Nachresektionen führen (s. Tab. 2 auf S. 452, AGO Empfehlungen). Schnittrand bei brusterhaltender OP des DCIS ohne nachfolgende estrahlung Da die estrahlung nach DCIS lediglich die lokale Kontrolle verbessert, jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat, wird in der Literatur immer wieder nach möglichen Kriterien gesucht, die den Verzicht auf eine postoperative Radiatio nach brusterhaltender Therapie erlauben. In der aktuellen S3-Leitlinie und in den AGO-Therapieempfehlungen wird eine generelle estrahlung nach brusterhaltender Therapie des DCIS empfohlen. Nur in Ausnahmefällen, die jedoch nicht abschließend evaluiert sind, kann auf die Strahlentherapie verzichtet werden: Schnittrand über 1 cm im Gesunden, DCIS kleiner als 2 cm, gut bis mittelgradig differenziert, Alter der Patientin über 45 Jahre. Hughes et al. untersuchten in einer neueren, prospektiven Multicenterstudie der amerikanischen Studiengruppen ECOG und NCCTG die Ergebnisse der brusterhaltenden Therapie bei DCIS ohne Nachbestrahlung. Die Arbeitshypothese war, dass bis zu einer bestimmten DCIS-Größe, entsprechender histologischer Differenzierung und einem Mindestresektionsrand auf eine Nachbestrahlung verzichtet werden kann. Der bereits erwähnte Van-Nuys-Prognose-Index ist bezüglich dieser Fragestellungen nur von untergeordneter edeutung. Zu den Studienzielen zählen eine Fünf- bis Zehnjahresrate an ipsilateralen rustereignissen (IE, ipsilateral breast events, definiert als invasive Mammakarzinome oder DCIS der gleichen rust), Übereinstimmung der lokalen und zentralen Histologiebefunde, Risikofaktoren für das Auftreten von IE, Art der Therapie sowie 5- bis 10-Jahres rezidivfreies (DFS) und Gesamtüberleben (OS). Eine genaue Lokalisation des IEs, welche eine Unterscheidung zwischen Lokalrezidiv und Neuerkrankung erlaubte, war im Rahmen dieser Studie nicht immer möglich. eim größten Teil der Patientinnen erfolgte eine eurteilung der Präparate in der Zentralpathologie. Hierbei erfüllten 11% nicht die Einschlusskriterien. Diese Patientinnen wurden jedoch ohne eeinflussung des Gesamtergebnisses einer gesonderten Auswertung zugeführt. Zwei Patientengruppen wurden untersucht: Kohorte 1 mit hoch oder mittelgradig differenziertem DCIS <2,5 cm und Kohorte 2 mit einem niedrig differenzierten DCIS und einer Größe 1 cm. Der Mindestabstand musste 3 mm betragen bzw. es durfte kein DCIS im Nachresektat nachweisbar gewesen sein. Eine postoperative Mammographie wurde gefordert bei Patientinnen mit einem präoperativen Nachweis von Mikrokalk. Patientinnen mit Rest-Mikrokalk wurden aus der Studie ausgeschlossen. Die histologische Aufarbeitung erfolgte an segmentalen Schnitten durch das Präparat. Hormonrezeptorbestimmungen erfolgten nur zum Teil. Als Nachsorge wurden eine jährliche Mammographie und eine halbjährliche klinische Vorstellung gefordert. Nach Veröffentlichung der NSAP-24-Studie (2000) war die adjuvante Tamoxifentherapie zugelassen. ezüglich methodischer Charakteristika zeigten beide Kohorten vergleichbare Patientenkollektive, wobei die Rekrutierung der zweiten Kohorte (High-Grade-DCIS) bei deutlich schlechterer Rekrutierung und niedrigeren Patientinnenzahlen (105 vs. 606) vorzeitig beendet wurde. Nach einem medianen Follow-up von 6,3 Jahren traten in der Kohorte 1 59 ipsilaterale breast events auf (53% davon invasive Karzinome), in der Kohorte 2 17 IEs (37% invasive Karzinome). Die Fünfjahres-IE-Rate in Kohorte 1 lag bei 6,1% versus 15,3% in Kohorte kontralaterale Mammakarzinome (65% invasiv) in Kohorte 1 standen 6 kontralateralen Mammakarzinomen (sämtlich invasiv) aus Kohorte 2 gegenüber. Von den 49 Patientinnen der Kohorte 1 mit IE wurden 21 erneut brusterhaltend operiert, 24 mastektomiert. ei den 17 Patientinnen der Kohorte 2 erfolgte eine Mastektomie in 13 Fällen. eide Kohorten hatten jeweils eine Patientin mit distanter Metastasierung. Das Fünfjahres-DFS der Kohorte 1 lag bei 85,6 %, das der Kohorte 2 bei 77,7%, das Overall Survival bei 95,7 bzw. 97%. Ein brustkrebsassoziierter Todesfall trat bisher nicht auf. Die statistische Auswertung ergab lediglich eine Korrelation des DCIS- Gradings mit erhöhtem Risiko eines IE zugunsten der mittel- bis hochgradigen DCIS (Cox proportionales Hazard Modell). Außerdem wurde der Einfluss der Stratifizierung wie lokale DCIS-Größe, lokaler Resektionsrand, Alter und Einnahme von Tamoxifen untersucht. Als einziger signifikanter Faktor stellte sich das Alter beim High-Grade-DCIS heraus (HR 0,95, p=0,016). asierend auf diesen Ergebnissen resümierten die Autoren einen möglichen Verzicht einer Strahlentherapie bei gut bis mittelgradig differenzierten DCIS von etwa 6 mm Größe und einem minimalen Resektionsabstand von 3 mm. Einfluss auf Therapieempfehlungen hat diese Arbeit bislang nicht gefunden. Diagnostik des DCIS Die Mammographie mit histologischer Sicherung des DCIS durch eine (Vakuum-)iopsie stellt den höchsten gültigen Standard für die präoperative Diagnostik dar (eventuell mit Vergrößerungen, um Mikrokalzifikationen besser evaluieren zu können). Die Magnetresonanz-Tomographie kann in den Händen erfahrener Radiodiagnostiker eine hilfreiche Ergänzung sein. Eine histologische Sicherung 454 FRAUENARZT 52 (2011) Nr. 5
5 durch eine MRT-gestützte iopsie ebenso wie die MRT-gestützte Nadel- Markierung und Präparate-MRT stellt sich häufig schwierig dar. eachtet werden muss eine hohe Rate an falschpositiven efunden (Lee, Houssami, Schouten van der Velden). Eine Verbesserung der DCIS-Diagnostik durch MRT ist mit einer technischen Weiterentwicklung und einer Korrelation mit den verschiedenen histologischen DCIS-Typen zu erwarten (s. Tab. 3, AGO Empfehlungen). Feinnadelbiopsien und duktale Lavagen werden in Deutschland kaum verwendet. ei Patientinnen mit einer pathologischen Mamillensekretion kann eine Duktoskopie, auch mit histologischer Sicherung mittels Mikro-iopsie, durchgeführt Mit der Mammasonographie können in Einzelfällen durch Mammographie entdeckte DCIS-Herde dargestellt und danach sonographisch gestützt bioptiert Ein Mammasonographie-Screening wird in den aktuellen Leitlinien und Therapieempfehlungen nicht empfohlen. Vor der Operation des nicht palpablen DCIS muss eine mammographische Drahtlokalisation unter Umständen mit mehreren Nadeln zur Markierung des Ausmaßes des DCIS und nach lokaler Exzision die Präparatradiographie des Gewebes erfolgen. In Fällen von knappen radiologischen Resektionsgrenzen ist die sofortige Nachresektion zu empfehlen. eweisend für die komplette Entfernung des DCIS sind die histologische, häufig immunhistochemische Untersuchung (z.. mit CK 5/14) und die postoperative Mammographie ohne Nachweis von Rest-Mikrokalk oder Rest-Herdbefunden. Intraoperative Schnellschnitte sind obsolet. Neben der schwierigen eurteilung der Schnittränder und der willkürlichen Festsetzung der Schnittstufe besteht bei dieser Methode die Gefahr, dass relevantes Gewebe verloren geht. Prätherapeutische Abklärung suspekter Läsionen (IRADS 4) Mammographie Vergrößerungsaufnahmen von Mikroverkalkungen stereotaktische Stanzbiopsie/Vakuumbiopsie (VA) Präparatradiographie Eine Sentinel-Node-iopsie wird bei geplanter Mastektomie wegen eines DCIS empfohlen, da nach durchgeführter Ablatio mammae und erst am Abladat festgestellter Invasion oder Mikroinvasion die Sentinel-Node- iopsie nicht mehr durchgeführt werden kann, was dann in aller Regel eine komplette Axilladissektion nach sich ziehen würde. Endokrine Therapie In der prospektiven, doppelblindrandomisierten NSAP-24-Studie wurde der therapeutische Nutzen von 20 mg/tag Tamoxifen über einen Zeitraum von fünf Jahren bei prä- und postmenopausalen DCIS- Patientinnen nach brusterhaltender Therapie und estrahlung untersucht. ei 23% der Patientinnen waren die Resektionsränder nicht sicher tumorfrei. 80% der primären Tumoren waren <1 cm, bei mehr als 80% der Tumoren erfolgte die Diagnose durch Mammographie. Nach einem Followup von fünf Jahren war die Inzidenz lokaler Rezi dive, kontralateraler Tumoren oder Metastasen in der Tamoxifen-Gruppe signifikant reduziert (8,2% vs. 13,4%). Die Inzidenz invasiver lokaler Rezidive war im Tamoxifen-Arm halb so hoch wie im Kontroll-Arm (2,1% vs. 4,2%). Das Risiko für ein nichtinvasives lokales Rezidiv wurde von Tamoxifen jedoch nicht Oxford LOE GR MRT zur Festlegung der Ausdehnung 3a C +/- Feinnadelpunktion/duktale Lavage 5 D interdisziplinäre Tumorboard-Präsentation 5 D Tab. 3: AGO-Empfehlungen: Prätherapeutische Diagnostik beim DCIS 1b 4 2b 2b A C AGO signifikant beeinflusst. Im Gegensatz dazu konnte jedoch die Häufigkeit von kontralateralen nichtinvasiven und invasiven Tumoren durch Tamoxifen von 0,8% auf 0,4% jährlich reduziert esonders Patientinnen mit unklaren Resektionsrändern und einem hohen Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom schienen nach dieser Studie vom Tamoxifen zu profitieren. Die NSAP-24-Studie ist damit unverändert eine der wesentlichen Grundlagen, die eine signifikante Reduktion der Inzidenz invasiver lokaler und kontralateraler Karzinome durch Tamoxifen belegt. Dennoch ist wegen der guten Prognose des DCIS der Einsatz von Tamoxifen angesichts bekannter Nebenwirkungen (klimakterische eschwerden, potenzielle Risiken wie Thromboembolien, Karzinom des Endometriums, Polypen usw.) sowie der damit verbundenen Kosten individuell zu diskutieren. Auf der Grundlage der derzeit zur Verfügung stehenden Daten kann kein eindeutiges Patientinnenkollektiv definiert werden, das von einer Tamoxifentherapie profitiert. Wenig Daten liegen zu anderen endokrinen Therapien wie z.. der Verwendung von GnRH-Analoga bei prämenopausalen Patientinnen oder Aromataseinhibitoren bei postmenopausalen 456 FRAUENARZT 52 (2011) Nr. 5
6 Patientinnen vor, geschweige denn zu therapeutischen Ansätzen wie Chemotherapien oder Antikörpertherapien. Vergleichende Untersuchungen von Raloxifen, einem Östrogenrezeptor- Modulator, und Tamoxifen zeigen ebenfalls einen gewissen präventiven Effekt, jedoch keinen Vorteil gegenüber Tamoxifen. Die Verwendung von Aromatase-Inhibitoren für die ehandlung des DCIS sollte in den bereits laufenden Studien, wie der von der GG durchgeführten IIS-II-Studie, weiter untersucht Unter Studienbedingungen wird die neoadjuvante Gabe von Trastuzumab bei HER2/neu-positiven DCIS untersucht mit dem Ziel, das Resektionsvolumen zu reduzieren und auf eine Mastektomie wegen eines DCIS verzichten zu können (Studienübersicht bei Kuerer et al. JCO 2009). Therapie lokaler Rezidive nen therapeutischen Optionen geklärt haben. Da es sich beim DCIS um eine lokalisierte Erkrankung handelt, sollte diese primär durch lokale Maßnahmen wie Operation und Strahlentherapie behandelt Ein echter Überlebensvorteil konnte bislang für keine Therapiemaßnahme nachgewiesen Zur Diagnostik und ehandlung des DCIS lassen sich einige Schlüsselaspekte zusammenfassen: Die Diagnostik des DCIS erfolgt in der Regel durch eine Mammographie mit histologischem Nachweis durch eine mammographisch gestützte Vakuumbiopsie. Das MRT wird in Zukunft an edeutung gewinnen. Das nicht palpable DCIS muss präoperativ mammographisch lokalisiert Nach erfolgter Resektion sollte eine Präparatradiographie durchgeführt ei radiologisch knappen Resektionsrändern wird eine intraoperative Nachresektion empfohlen. tionsrändern nach Mastektomie ist eine estrahlung erforderlich. ei Patientinnen mit einem kleinen (bis zu 6 mm) gut bis mittelgradig differenzierten DCIS und Resektionsrändern >3 mm kann individuell auf eine Nachbestrahlung verzichtet Die Nachbestrahlung verbessert das Überleben nicht. Eine Entscheidung sollte interdisziplinär erfolgen. Eine systemische endokrine Therapie mit Tamoxifen sollte bei Patientinnen mit hohem Risiko, einschließlich jungem Alter und/oder großen Läsionen in Erwägung gezogen Ein positiver Steroidrezeptorstatus ist dazu erforderlich. Andere medikamentöse ehandlungen sind derzeit noch Gegenstand klinischer Studien. Literatur bei den Autoren Die Prognose lokaler Rezidive scheint beim DCIS besser zu sein als bei einem primär invasiven rustkrebs. Standardtherapie ist bisher die Ablatio mammae bei einem Lokalrezidiv nach brusterhaltender Operation mit Nachbestrahlung. islang ist noch unklar, wann eine erneute brusterhaltende Therapie bei gleicher Sicherheit möglich ist. Auf der Grundlage der Daten der NSAP-17-Studie beträgt das Rezidivrisiko nach zweimaliger brusterhaltender Therapie (in der Primärsituation mit estrahlung und beim ersten Rezidiv) etwa 30%. Sollte bei einer primär brusterhaltenden Operation keine Strahlentherapie erfolgt sein, ist diese in jedem Fall bei erneuter brusterhaltender Therapie in der Rezidivsituation zu empfehlen. Schlussfolgerungen Das optimale Management des DCIS wird weiterhin kontrovers diskutiert werden, bis prospektive randomisierte Studien den Wert der verschiede- Die wichtigsten Prognosefaktoren für das lokoregionäre Rezidiv sind Resektionsränder, residualer tumorassoziierter Tumorkalk, Radiotherapie (ja vs. nein), gefolgt von Alter der Patientin, Größe, Grading, Komedonekrosen. Die definitive Festlegung der Resektionsränder erfolgt mittels (immun-)histologischer Untersuchungen am Paraffinschnitt. Eine brusterhaltende Operation ist anzustreben und schließt eine komplette Resektion mit wenigstens 2 mm freien Resektionsrändern ein. ei einem ungünstigen Tumor/rust- Quotient kann eine Mastektomie (mit Sofortrekonstruktion) durchgeführt Dann und bei Verdacht auf Mikroinvasion sollte die Sentinel-Node- iopsie durchgeführt Nach brusterhaltender Therapie oder in Fällen von positiven Resek- Für die Autoren Prof. Dr. med. Nicolai Maass Universitäts-Frauenklinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin Pauwelsstr Aachen nmaass@ukaachen.de 458 FRAUENARZT 52 (2011) Nr. 5
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
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