Botulinumtoxin-Therapie in der Urologie. UK-SK, Campus Kiel

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1 Botulinumtoxin-Therapie in der Urologie PD Dr. Christoph Seif UK-SK, Campus Kiel

2 Botulinumtoxin in der Urologie ist ein Neurotoxin, das von dem Bakterium Clostridium botulinum produziert wird ist das potenteste unter allen bekannten Toxinen existiert in 7 verschiedenen Serotypen (A G), die alle ähnliche Eigenschaften aufweisen Nur die Serotypen A und B sind für den klinischen Einsatz zugelassen (Antidot ist über Notfallapotheeke zu beziehen)

3 Wirkmechanismus BTX spaltet als Protease, einen Teil des SNARE Proteinkomplexes (SNARE 25), Vesikelverschmelzung mit der präsynaptischen Membran nicht mehr möglich keine Ach Freisetzung und keine neuromuskuläre Erregungsausbreitung Folge: schlaffe Lähmung

4 Botulinum Toxin Type A Inhibition of Neurotransmitter Release

5 Als am störenden empfundene OAB Symptome: N=772 inkontinente Patienten (insgesamt): 28% daytime frequency 26% nocturnal frequency 27% urgency urinary incontinence Auf BRS (Bother Rating Scale: 5 Stufen von 1=überhaupt nicht bis 5=sehr stark) BRS von 4 und 5 der OAB Symptome: 68% daytime frequency 55% nocturnal frequency 37% urgency urinary incontinence Glasser DB, EAU 2006

6 Anticholinerge Therapie ZNS - M1, (M2, M3, M4, M5) Pupille, Akkomodation Tränendrüse Speicheldrüse Herz Magen Kolon M3 M3 M3, (M1) M2, (M3) M3 M3, (M2) NEBENWIR RKUNGEN Blase M1, M2, M3, M4 DOSIS nach Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder Caulfield MP et al. Pharmacol Ther. 1993;58:

7 Einfluß von Darifenacin und ER Oxybutinin auf Kurzzeitgedächnis bei älteren Patienten * Darifenacin (n=46) Oxybutinin (n=49) Placebo (n=50) 0 1. Qrtl. 2. Qrtl. 3. Qrtl. 4. Qrtl. Name-Face Association test Woche Kay G et al, EAU 2006

8 Neuromodulator-Implantation

9 Blasenaugmentation, Ersatzblase

10 Indikation zur Botulinumtoxin Injektion bei neurogener und nicht neurogener Derusor Hyperaktivität (urodynamische Diagnose) nach erfolgloser Anticholinerger Therapie (nach EMDA, Sakraler Neuromodulation) vor offen operativen Maßnahmen (Harnableitung) CAVE: keine Zulassung, off-label use

11 Wirkmechanismus Botulinum Toxin Typ A

12 Cystoskopische gesteuerte ca. 30 Injektionen von insgesamt 100 bis 300 IE Botulinumtoxin A Neuerdings in Lokalannästhesie

13 Detrusor-Injektionstechnik

14 Inkontinenzepisoden nach Botox Reduction in number of UI episodes compa ared to baseline (%) U BTX 200 U BTX Placebo Week 2 Week 6 Week 12 Week 18 Week 24 N=59 Neurogene Detrusor Hyperaktivität Randomisierte, doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie Schurch et al. EAU 2005, Abstract 646

15 Mittlere Detrusordruck-Reduktion MDP (cmh 2 O) Mean reduction in U BTX 200 U BTX Placebo Week 2 Week 6 Week 24 Schurch et al. EAU 2005, Abstract 646

16 EU-Multicenterstudie Patienten mit Therapieerfolg Wiederherstellung der Kontinenz oder deutliche Verbesserung der Kontinenzsituation Stop oder erhebliche Dosisreduktion der oralen Anticholinergika Wirksame Dosis 300 Einheiten Botox in 30 Injektionsorte 200 Einheiten Botox bei OAB-Syndrom (Schurch et al., AKU Kiel, 2003)

17 Eigene Daten insgesamt 78 Patienten mit intravesicaler BTX Therapie seit 2002 in Kiel behandlet Indikationen: a.) neurogene Detrusorhyperaktivität nach - traumatischem Querschnitt - MMC - M. Parkinson - Multiple Sklerose - sonstige etc. b.) idiopathischen Detrusorhyperaktivität (in reduzierter Dosierung) u. a. auch aufgrund der differenzierten Diagnostik sind beteiligt an beiden Zulassungsstudien die derzeit weltweit laufen.

18 Botox: objektiver und subjektiver Erfolg Multicenterstudie (n=231) bei Patienten mit neurogener Detrusorüberaktivität jeweils 300 IE an 30 Injektionen follow up 36 Wochen mit urodyn. Kontrolle objektiv: subjektiv: Blasenkapazität Kontinenz Reflexvolumen antichol. Med. Compliance Zufriedenheit Detrusordruck Reitz Eur Urol 2004; 45(4)

19 Botox bei idiopathischer OAB Tägliche MF Prae Botox Post Botox Signifikanz 16 8 p<0.05 Nykturie 4 2 p<0.05 Zystometrische BKZ 147ml +/- 94ml 322ml +/- 125ml p<0.001 Restharn 9ml 46ml n.s. +/- 18 ml +/- 91ml Hampel et al. EAU 2005 n=42; IE

20 Botulinumtoxin und BPH Boy, Seif et al Urologe 2008

21 Zusammenfasssung Durch BTX steigt die Blasenkapazität, der Pdet sinkt Für Lebensqualität der Patienten wichtig: - Reduktion der anticholinergen Therapie - keine irreversible Operation notwendig - höhere Alltagslebensqualität Minimal invasive und sehr gut wirksame Therapie bei der Behandlung der noab (und OAB), kaum Nebenwirkung Symptomverbesserung (LUTS) und Verbesserung der Mitionsparameter bei BPH

22 Botulinumtoxin A VORHER NACHHER

23 OAB und Inkontinenz Überaktive Blase 28,5 % 24,0 % Mischform 47,5 % Belastungsinkontinenz z (Drang- + Belastungs- Inkontinenz) Drang- Inkon- tinenz Imperativ Harndrang Pollakisurie Nykturie ohne Inkontinenz mit Inkontinenz 1/3 mit Inkontinenz 2/3 ohne Inkontinenz Modifiziert nach: Hampel 1997 Urology 50 (Suppl 6A) 4-14 Milsom I et al., BJU Int 2001; 87:760-6 Stewart WF, World J Urol 2003; 20: Abrams P, 2003 Urology 62 (sup 5B):28-37

24 Bladder Anatomy and Innervation Sensory nerves, Primarily A-delta afferents, signal brain (PAG area) when bladder is full Ureter Detrusor Muscle ureteral orifice (L2) Trigone Urethra External Sphincter Internal Sphincter Click Slide for next scene (L5) (S1) (S2) (S3)

25 Abrechnung: Diagnose: N31.9 neurog OAB TUR-Eingriff (submuköse Injektion): OPS Relativgewicht von 0,879 mal Baserate = 2.637,00 Euro (UK-SH) minus Medikament (100 IE BOTOX= 332,67 Euro) Ertrag: 1638,99 Euro

26 Prävalenz der OAB in Europa, EPIC-Study, Irwin DE et al EAU 2006: Telefoninterview von n= Patienten in Deutschland, Italien, Schweden, GB Verwendung der ICS Definition (2002) OAB Prävalenz insgesamt: 12,2 %; Deutschland 12,7 % ca. 20,4 Millionen Menschen = 1 von 8 Erwachsenen Prävalenz > 40 Jahre 14,2 % (13,4 % m, 14,9 % f) Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter

27 EMDA Systemaufbau in der Übersicht

28 EMDA electromotive drug application Iontophoretische Medikamentenapplikation in Submukosa und Muskularis der Blase. MB Instillation ohne EMDA MB Instillation mit EMDA (T. Gurpinar et al. J Urol 1996)