V e r t r a g. über die Leistungen zur Unterstützung im Alltag (Entlastungsleistungen)

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1 V e r t r a g über die Leistungen zur Unterstützung im Alltag (Entlastungsleistungen) Frau: geb. am: Anschrift/Tel.: vertreten durch: (als Bevollmächtigte/r oder rechtliche/r Betreuer/in) - nachstehend Kundin/Kunde genannt - und Verein Jung & Alt Ambulante Soziale Hilfen e.v. (als Träger der Sozialstation/des Pflegedienstes / zugleich anerkannter Anbieter gemäß 45 a SGB XI) Anschrift: Neue Straße Marienmünster Telefon-Nr.: / nachstehend Dienstleister genannt - schließen folgenden Vertrag: SOZIALSTATION Neue Str. 2 Vereinigte Volksbank eg Sparkasse Höxter Jung und Alt Marienmünster IBAN: DE IBAN: DE Ambulante Soziale Telefon: 05284/ BIC: GENODEM1STM BIC: WELADED1HXB Hilfen e.v. Telefax: 05284/ IK-Zeichen: IK-Zeichen: Info@jung-und-alt.net Internet: Steuer-Nr.: 326 / 5913 / 3137

2 1 Leistungen (1) Der Dienstleister erbringt Leistungen zur Unterstützung im Alltag (Entlastungsleistungen) Die jeweils verabredete(n) Leistung(en) werden in der Leistungsvereinbarung (Anlage 1) schriftlich vereinbart. (2) Änderungen des Leistungsumfangs können jederzeit vereinbart werden. Sie werden jeweils in der Leistungsvereinbarung vermerkt und von der Kundin / dem Kunden abgezeichnet. 2 Grundlagen der Vergütung (1) Die Entgelte der Leistungen nach 1 ergeben sich aus der Preisliste (Anlage 2). (2) Der Dienstleister ist berechtigt, Entgelte für die Leistungen nach 1 anzupassen, wenn sich die Kalkulationsgrundlagen und die daraus sich ergebenden Vergütungen ändern. Entsprechende Vergütungsanpassungen sind seitens des Dienstleisters der Kundin / des Kunden spätestens 4 Wochen vor Inkrafttreten des neuen Entgeltes anzukündigen. Ist die Kundin / der Kunde nicht bereit, die neue Vergütung zu akzeptieren, so hat sie/er ein Sonderkündigungsrecht. 3 Abrechnung der Leistungen (1) Die Kundin / der Kunde erhält nach jedem Einsatz einen vom Dienstleistenden unterschriebenen Kundenbeleg, auf dem die erbrachten Leistungen dokumentiert sind. Die Kundin / der Kunde hat die auf dem Kundenbeleg dokumentierten Leistungen zu kontrollieren und die Durchführung schriftlich zu bestätigen. (2) Der Dienstleister erstellt auf Grundlage der Kundenbelege am Anfang des Monats für die im Vormonat erbrachten Leistungen eine Rechnung. (3) Der Rechnungsbetrag ist spätestens zwei Wochen nach Rechnungserstellung fällig, es ist auf das Konto des Einrichtungsträgers Kontoinhaber: Jung & Alt e.v. Bank: Vereinigte Volksbank eg. IBAN: DE BIC: GENODEM1STM BLZ: Konto-Nr.: zu überweisen. (4) Die Kundin / der Kunde kann eine Einzugsermächtigung erteilen. In dem Fall, dass die Kundin / der Kunde dem Dienstleister eine Einzugsermächtigung erteilt, zieht dieser den Rechnungsbetrag zum jeweiligen 15. des Folgemonats ein. Fällt dieser nicht auf einen Bankarbeitstag, erfolgt der Einzug am unmittelbar darauf folgenden Bankarbeitstag. Seite 2 von 10

3 4 Mitwirkungsverpflichtung Wird ein vereinbarter Einsatz, der aus von der Kundin / dem Kunden zu vertretenden Gründen ausfallen muss, nicht spätestens 24 Stunden vor dem Einsatzzeitpunkt abgesagt, kann der Dienstleister die für den Einsatz vereinbarte Vergütung von der Kundin / dem Kunden verlangen, jedoch nur in der Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. 5 Datenschutz und Schweigepflicht Die Mitarbeiterinnen / die Mitarbeiter des Dienstleisters sind zur Verschwiegenheit sowie zur Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. 6 Beendigung, Kündigung, Ruhen des Vertrages (1) Dieser Vertrag ist auf unbestimmte Zeit abgeschlossen und endet durch Kündigung oder Tod der Leistungsnehmerin / des Leistungsnehmers. (2) Die Leistungsnehmerin / der Leistungsnehmer kann den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen. (3) Der Pflegedienst kann den Pflegevertrag mit einer Frist von 4 Wochen kündigen. (4) Darüber hinaus kann der Pflegedienst den Pflegevertrag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist aus wichtigem Grund kündigen. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor bei einer dauerhaften stationären Unterbringung der Leistungsnehmerin / des Leistungsnehmers oder wenn die Leistungsnehmerin / der Leistungsnehmer mit der Begleichung der Rechnungen von mehr als zwei Kalendermonaten in Verzug ist. (5) Jede Kündigung bedarf der Schriftform. (6) Bei vorübergehendem stationärem oder teilstationärem Aufenthalt ruhen die Rechte und Pflichten aus diesem Vertrag. 7 Haftung Die Mitarbeiterinnen / die Mitarbeiter des Dienstleisters haften gegenüber der Kundin / dem Kunden nach den Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches. Der Dienstleister stellt sicher, dass die erforderlichen Versicherungen in ausreichender Höhe abgeschlossen sind. 8 Beschwerderecht Die Leistungsnehmerin / der Leistungsnehmer hat Anspruch darauf, dass der Pflegedienst das von der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege des Landes NRW für ihre Mitglieder in einer Selbstverpflichtung (Anlage 3) festgelegte interne und externe Beschwerdemanagement gewährleistet. In der Anlage 4 zu diesem Vertrag sind Informationen, Anschriften und Telefonnummern aufgelistet, an die sich die Leistungsnehmerin / der Leistungsnehmer mit Beschwerden wenden kann. Die Anlage ist Bestandteil des Vertrages. Seite 3 von 10

4 9 Besondere Vereinbarungen (Angaben z.b. für besondere Wünsche der Kundin / des Kunden, eigenständige Zutrittsberechtigung, Aushändigung der Wohnungsschlüssel, Zeitvereinbarungen, Regelung zu kurzfristigen Abweichungen von der Zeit- / Leistungsvereinbarung etc.). 10 Vertragsaushändigung / Unterschrift Jeder Vertragspartner erhält eine Ausfertigung des Vertrages nebst Anlagen. Der erste Einsatz findet am.. statt. Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer Unterschrift Kundin / Kunde Anlage 1 Anlage 2 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Anlage 7 Leistungsvereinbarung / Kostenvoranschlag Preisliste Selbstverpflichtung Beschwerderegelung Widerrufsbelehrung Muster-Widerrufsformular Seite 4 von 10

5 Anlage 1 zum Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom... Leistungsvereinbarung / Kostenvoranschlag zwischen: Name: Vorname: Anschrift: Telefon: Und dem Dienstleister: Verein Jung & Alt - Ambulante Soziale Hilfen e.v. Neue Straße Marienmünster-Kollerbeck Tel.: / Fax: / Folgende Zeiten / Leistungen werden ab dem.. erbracht: Zeiten:... x wöchentlich... Std. =... Std. / Woche Bei der Abrechnung nach Zeit beträgt der Preis pro Stunde.. Euro. Die Leistungen werden nach tatsächlichem Aufwand in 15 Minutenschritten abgerechnet. Leistungspauschalen/-pakte: Inhalt tgl. wö. Wochentage Mo/Di/Mi/Do/Fr Preis pro Stunde voraussichtliche Leistungsanzahl pro Monat Gesamtbetrag Gesamtkosten/Monat Davon übernimmt die Pflegekasse, sofern keine angesparten Gelder gemäß 45 b SGB XI mehr vorhanden sind maximal monatlich: 125,00 sowie gemäß 45 a Abs. 4 SGB XI voraussichtlich maximal monatlich:... Die Inanspruchnahme der vereinbarten Leistungen nach 45 b SGB XI, nach 45 a Abs. 4 SGB XI und nach 39 SGB XI können als monatlich erbrachte Dienstleistung variabel abgerechnet werden. Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer Unterschrift Kundin / Kunde Seite 5 von 10

6 Anlage 2 zum Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom... Preisliste Hauswirtschaft und Betreuung Stundensatz = 22,50 zuzügl. Fahrtkostenpauschale = 3,50 Nachtwachenpauschale in der Zeit von 22:00 bis 06:00 Uhr = 100,00 Seite 6 von 10

7 Anlage 3 zum Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom... Selbstverpflichtung der Freien Wohlfahrtspflege des Landes Nordrhein-Westfalen für internes und externes Beschwerdemanagement Klientinnen und Klienten haben ein Recht sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen. 1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung. 2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen. 3. Die Einrichtungen und Dienste teilen den Klientinnen und Klienten Anschriften interner und externer Ansprechpartner mit, wie z. B. a. Beschwerdestelle des Trägers b. Beirat bzw. Vertrauensperson nach dem Wohn- und Teilhabegesetz c. Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege d. Ombudsfrau / -mann der Kommune oder des Kreises e. Zuständige Behörde nach dem Wohn- und Teilhabegesetz f. Zuständige Pflegekasse / zuständiger Sozialhilfeträger g. Örtliche Verbraucherberatung. 4. Die Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege verpflichten sich, a. die Beschwerdekultur in den Einrichtungen und Diensten zu fördern, b. im Rahmen ihrer satzungsgemäßen Aufgaben zu beraten, zu vermitteln und in strittigen Fällen zu moderieren, soweit dies gewünscht wird, c. in den Musterverträgen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege den Klientinnen und Klienten einen Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung einzuräumen Seite 7 von 10

8 Anlage 4 zum Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom... Beschwerderegelung Entsprechend des 8 des Vertrags über haushaltsnahe Dienstleistungen können sich die Kundin / der Kunde oder eine von ihr bevollmächtigte bzw. zur Vertretung befugte Person an folgende Personen und Institutionen wenden: o Falls Sie Beschwerden haben, können Sie diese bei der zuständigen Leitung des Betreuungsdienstes anbringen. Sie ist zu erreichen unter: Sozialstation Jung & Alt, Neue Str. 2, Marienmünster, Telefon-Nr.: / o Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beschwerden unmittelbar an den geschäftsführenden Vorstand des Pflegedienstes zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Andreas Fuhrmann, Neue Str. 2, Marienmünster info@jung-und-alt.net Tel-Nr.: / Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege DPWV Kreisgruppe Gelsenkirchen, Neumarktgasse 1, Gelsenkirchen, Tel.-Nr. 0209/ Zuständige Behörde nach dem Wohn- und Teilhabegesetz Kreis Höxter, Moltkestraße 12, Höxter, Tel.-Nr /965-0 Barbara Rheker Kreishaus Moltkestraße 12, Höxter, Zimmer (A 314), Tel.: 05271/ Fax: 05271/ Zuständiger Sozialhilfeträger Kreis Höxter, Moltkestraße 12, Höxter, Tel.-Nr /965-0 Christian Rodemeyer Moltkestraße 12, Höxter Zimmer (C245), Tel.: 05271/ Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung Verbraucherzentrale NRW in Düsseldorf, Mintropstrasse 27, Düsseldorf Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/ die Kranken- und Pflegekasse der Leistungsnehmerin/des Leistungsnehmers... Seite 8 von 10

9 Anlage 5 zum Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom... Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Sie haben das Recht gemäß 312 g BGB, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns: Sozialstation Jung & Alt Ambulante Soziale Hilfen e.v. Neue Strasse Marienmünster-Kollerbeck Tel.: / Fax: / info@jung-und-alt.net mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. per Telefon, ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular (Anlage 6 zu diesem Vertrag) verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns Wertersatz für die bis zum Widerruf erbrachte Leistung zu zahlen. Grundlage für die Berechnung des Wertersatzes sind die vertraglich vereinbarten Entgelte. Erklärung Ich habe die Belehrung über das Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. Nach erfolgter Belehrung über die Voraussetzungen des Widerrufsrechts fordere ich von dem Pflegedienst, die Leistungen sofort und damit vor Ablauf der Widerrufsfrist zu erbringen. 1 Datum Leistungsnehmer/in bzw. gesetzliche/r Vertreter/in / Bevollmächtigte/r 1 Bitte ankreuzen, wenn gewünscht Seite 9 von 10

10 Anlage 6 zum Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom... Widerrufsformular Muster-Widerrufsformular (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück per Post oder Fax oder schreiben uns eine ) An die Sozialstation Jung & Alt Ambulante Soziale Hilfen e.v. Neue Strasse Marienmünster-Kollerbeck Tel.: / Fax: / info@jung-und-alt.net Internet: Hiermit widerrufe ich den von mir mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag über Leistungen zur Unterstützung im Alltag vom: Name des/der Leistungsnehmers/in Anschrift: Datum: Unterschrift: Seite 10 von 10