"Der rote Faden" Anatomie II. Diaphragma. Wie entsteht das Zwerchfell? Einführung. Dr. Senckenbergische Anatomie

Transkript

1 Dr. Senckenbergische Anatomie J.-W. Goethe-Universität, Frankfurt am Main 1. Das Zwerchfell - Einführung 2. Entwicklung des Zwerchfells "Der rote Faden" Klinische Bezüge Anatomie II Diaphragma Prof. Dr. Thomas Deller a. Entwicklung der Körperhöhlen, Septum transversum b. Fehlbildungen 3. Systematische Anatomie des Zwerchfells a. Aufbau, muskuläre und bindegewebige Bestandteile b. Durchtrittstellen durch das Zwerchfell Innere Hernien c. Blutversorgung des Zwerchfells d. Innervation des Zwerchfells: N. phrenicus! Phrenicotomie (historisch) Verlauf des N. phrenicus im Thorax Übertragener Schmerz Abgabe von Ästen 4. Funktionelle und topographische Anatomie des Zwerchfells Einführung Was ist das Zwerchfell? "Das Zwerchfell ist eine Besonderheit der Säugetiere. Es ist eine 3-5mm dicke, kuppelförmige muskulös-sehnige Platte, die den Thorax vom Bauchraum trennt. Der Muskelanteil des Zwerchfells besteht aus quergestreifter Muskulatur". Aufgaben: 1. Unterteilung Brust und Bauchraum 2. Durchtrittsbereich für Strukturen aus dem Brust in den Bauchraum bzw. umgekehrt. 3. Wichtigster Atemmuskel. Hierbei durch Bauchmuskeln unterstützt (Bauchatmung). Wie entsteht das Zwerchfell? Das Zwerchfell aus mehreren Gewebequellen! Enger Zusammenhang mit der Entstehung der Körperhöhlen. Wir erinnern uns an die Faltungsprozesse des Embryos: 1. Abfaltung/Krümmung der dreiblättrigen Keimplatte 2. Mesoderm bildet paraxiales Mesoderm (Somiten) intermediäres Mesoderm (Somitenstiel) "Seitenplatte" 3. Spaltung der Seitenplatte (Zölomhöhle) 4. Teilweise Unterteilung durch Septum transversum 5. Es verbleiben: Perikardhöhle Perikardioperitonealkanäle Peritonealhöhle

2 Wie entsteht das Zwerchfell? Beachte: Septum transversum entsteht aus cervikalen Somiten! Daher Innervation durch C3-C5 und deren Ästen. Unterteilung der Höhlen: Pleura/Pericardhöhle von Bauchhöhle: Pleurahöhle von Pericardhöhle: Pleurahöhle von Bauchhöhle: vorne: Septum transversum Pleuroperikardialmembran Pleuroperitonealmembran Wie entsteht das Zwerchfell? Besonders wichtig: Verschmelzungsvorgänge im Bereich des Septum transversum: Zur vollständigen Unterteilung tragen bei: 1. Septum transversum (Centrum tendineum) 2. Pleuroperitonealmembran 3. Ösophagus und Ösophagusmesenterium (Zwerchfellschenkel) 4. Seitlich einwachsende Muskulatur aus der Leibeswand Fehlbildungen 1. Angeborene Zwerchfellhernie (Bochdalek) Häufigkeit 1:2000 Geburten Ursache: Pleuroperitonealkanal offen. Baucheingeweide treten in Pleurahöhle ein. Kompression von Herz und Lunge. Rasche Operation nötig, sonst Tod! Pränatale Ultraschalldiagnostik! Lokalisation: Fast immer links (rechts: Leber!) Systematische Anatomie Gliederung des Zwerchfells Grundlage: Ursprünge an der unteren Thoraxapertur Ansatz: zentrales Sehnenfeld (Centrum tendineum) Orientierung: Unterteilung in drei große Abschnitte - Pars sternalis (mittig) - Pars costalis (beidseits) - Pars lumbalis (Crus dexter et sinister) Crus mediale Crus laterale 2. Parasternale Hernie (Morgagnie) Ventraler Defekt

3 Systematische Anatomie: Ursprünge Pars sternalis: Processus xiphoideus Rektusscheide Pars costalis: Knorpel der unteren 6 Rippen (alternierend mit M. transv. abd.) Pars lumbalis (dexter et sinister): Crus mediale: (re) bzw (li) LWK Besonderheit: Durchtritt der Aorta (Hiatus aorticus) Umschlingt Oesophagus Ursprung vom Sehnenbogen: Lig. arcuatum medianum Diaphragma und dorsale Leibeswand Lig. arcuatum - laterale - mediale - medianum Crus laterale: 1./2. LWK Arkadenförmige Sehnenstreifen (Fascienverstärkungen) Lig. arcuatum mediale (M. psoas) Lig. arcuatum laterale (M. quadratus lumborum) daher Bezeichnungen: "Psoasarkade" bzw. "Quadratusarkade" Systematische Anatomie: Muskelfreie Abschnitte Zwischen den Muskelanteilen befinden sich dreieckige, von wenig Bindegewebe gefüllte Dreiecke: - Pars sternalis (mittig) Trigonum sternocostale (Lareysche Spalte) - Pars costalis (beidseits) Trigonum lumbocostale (Bochdalek-Dreieck) - Pars lumbalis Innere Hernien Larey-Spalte/Bochdalek-Dreieck: "Locus minoris resistentiae" - Ort geringsten Widerstands! Dort: Bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks kann es zum Durchbruch von Baucheingeweiden durch das Zwerchfell in den Brustraum kommen. Folge: Bruch der Wand (Hernie) Unterscheide: äußere Hernien (Äußere Körperwand, fühlbar für Arzt) innere Hernien (innere Wände, nicht fühlbar für Arzt) Gefahr: Einklemmung ("Inkarzeration") von Eingeweideschlingen! "Akutes Abdomen" - Heftigste Bauchschmerzen unklarer Ursache. Klinik: Symptome einer Peritonits! Gefahr eines Darmverschlusses ("Ileus"). Alte Chirurgenregel:"Über einem eingeklemmten Bruch darf die Sonne nicht auf und wieder untergehen". D.h. schnelle Operation, sonst Lebensgefahr!

4 Durchtrittsstellen des Zwerchfells "Das Zwerchfell hat Öffnungen für den Durchtritt von Leitungsbahnen und Organverbindungen" 1. Foramen venae cavae (im Centrum tendineum) V. cava inferior R. phrenicoabdominalis (dexter) des N. phrenicus 2. Hiatus aorticus (zwischen Crura medialis; Höhe 1. LWK) Aorta descendens Ductus thoracicus ("Brustmilchgang; Lymphgefäß) 3. Hiatus oesophageus (Crus mediale dextrum, ventral von 2.) Ösophagus Truncus vagalis dexter et sinister 4. Durchtritt durch Crus mediale rechts: V. azygos; links: V. hemiazygos Nn. splanchnici (Sympathische Nerven zu den Viscera). 5. Zwischen Crus mediale und laterale beidseits: Truncus sympathicus (Grenzstrang) 6. Pars costalis: R. phrenicoabdominalis (sinister) des N. phrenicus 7. Trigonum sternocostale A./V. thoracica interna (danach A./V. epigastrica superiora) Gefäßversorgung 1. Oberhalb des Zwerchfells: A. thoracica interna dexter/sinister: A. pericardiacophrenica dexter/sinister A. musculophrenica dexter/sinister Ast der Brustaorta: A. phrencia superior (Brustaorta) 2. Unterhalb des Zwerchfells: Ast der Bauchaorta: A. phrenica inferior Venöser Abfluß: über gleichnamige Venen N. phrenicus aus Plexus cervicalis (insbesondere C4); EWG erklärt dies! Verlauf: 1. Halsbereich (auf M. scalenus anterior - Aufsuchungsstelle) 2. Obere Thoraxapertur, zwischen Gefäße ins Mediastinum 3. Im Mediastinum ("Was in der Mitte steht" = Mittelfell) Verlauf rechts und links unterschiedlich: Zwischen Perikard und Pleura V. cava superior Entlang rechter Herzkontur (mit A. pericaridacophrenica) Entlang der linken Herzkontur (mit A. pericaridacophrenica) Beachte: Innervation: N. phrenicus N. phrenicus verläuft ventral der Lungenwurzel N. vagus (X) verläuft dorsal der Lungenwurzel Innervation: N. phrenicus " Der N. phrenicus ist ein gemischter somatischer Nerv" 1. Motorische Innervation: Zwerchfell 2. Somatosensorische Anteile zu den Auskleidungen der Höhlen: Pleura, Pericard, Peritoneum werden von ihm sensibel innerviert!!! R. phrenicoabdominalis dexter (Foramen venae cavae) R. phrenicoabdominalis sinister (eigene Durchtrittsstelle) Klinische Relevanz: Schmerzen im Bereich des oberen Abdomen werden über den N. phrenicus weitergeleitet. Durch Verbindungen zum Plexus cervicalis können diese Schmerzen in die Schulter ausstrahlen. "Übertragener Schmerz". Klassisches Beispiel: Reizungen der Gallenblase - Schmerzen auch in der rechten Schulter Besonderheit: Nebenphrenikus Anteile des Phrenikus, die aus C5 kommen und mit dem N. subclavius verlaufen. Früher von Bedeutung für die "Phrenikotomie" (Behandlung der Tuberkulose).

5 Funktionelle Anatomie Beachte: Die relative Lage des Zwerchfells ist klinisch relevant: Die topographischen Bezüge des Zwerchfells helfen bei der Orientierung im Brustkorb und Bauchraum und bei der Interpretation von Rö-Bildern. Höhe der Zwerchfellkuppeln: Linke Zwerchfellkuppel steht etwas niedriger (Herz) Projektion: Medioklavikularlinie, 4. ICR (Stehen, mittlere Respiration) Atemverschieblichkeit: Rippe = 6-7 cm Die Zwerchfellkuppeln sind auf Röntgenbildern deutlich zu erkennen! Topografische Anatomie (Nachbarschaftsbeziehungen) Oberseite: Rechter Lungenunterlappen Linker Lungenunterlappen Lingulasegment Oberlappen Herz (Pericard mit Centrum tendineum verwachsen) Topografische Anatomie (Nachbarschaftsbeziehungen) Unterseite: Area nuda der Leber (Befestigung der Leber am Zwerchfell) Niere (Trigonum lumbocostale) Linker Leberlappen Magenfundus (Blase im Rö-bild) Milz Niere (Trigonum lumbocostale)