Splenose. Eine seltene Differentialdiagnose in der Gynäkologie

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1 Splenose Eine seltene Differentialdiagnose in der Gynäkologie Anja Anton, Gesine Niedobitek-Kreuter & Andreas D. Ebert Klinik für Gynäkologie & Geburtsmedizin sowie Institut für Pathologie Vivantes Humboldt-Klinikum GGGB,

2 Fallvorstellung - Anamnese Allgemeine Angaben Frau D.H., 32 J. IIG/IP kommt zur Abklärung chronischer, rezidivierender Unterbauchschmerzen (keine Dysmenorrhoe, keine Dyschezie, keine Dyspareunie) Diagnostik extern wegen rezidivierender Schmerzen bei Endometriose Nebenerkrankungen - Heuschnupfen Voroperationen - Z. n. diagnostischer Laparoskopie 2003 und 2005 Endometriose ( Blasenhämangiome ) - Z. n. Splenektomie bei Milzruptur (Straßenverkehrsunfall: stumpfes Bauch- und Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur der Rippe links und Milzruptur 1996) Gynäkologische Untersuchung: Spec.: Vulva et Vagina unauffällig, Portio glatt Palp.: Uterus anteflektiert, mobil, nicht dolent, derb, normal groß, Adnexe und Parametrien frei -2-

3 Befund & Procedere Vaginalsonografie Uterus anteflektiert, 6,5 x 3,8 cm, kleine Serometra, Endometrium homogen, Ovarien bds. unauffällig, wenig freie Flüssigkeit im Douglas MRT des Abdomens (extern): V. a. Endometrioseherde an Leber, Zwerchfell und Magen; Adenomyosis uteri Rektosigmoidoskopie mit Endosonographie des Rektum: Keine Hinweise auf Endometrioseherde (kleine echoarme Verdickung am Scheidenende) Empfehlung Hysteroskopie, Strichkürette, diagnostische Laparoskopie, ggf. Endometriosesanierung -3-

4 Blasenumschlagsfalte Endometriose ist das nicht! -4-

5 Intraoperativer Befund: was ist denn das? -5-

6 Douglasraum: Was ist denn das? -6-

7 Darmadhäsionen an der linken Beckenwand -7-

8 Oberbauchbefund -8-

9 Histologische Befunde 1. Ektopes Milzgewebe (Gewebestück 10 x 8 x 8mm) 2. Gemengsel aus zusammengeschobenen Zylinderepithelien ohne zelluläre Atypien, Fibrin und Blut (Strichkürette, klinisch: Corpus uteri). 3. Zellarme, überwiegend hämorrhagisch überlagerte Flüssigkeit unter Einschluss weniger, vereinzelter, gruppiert liegender, regelrechter Mesothelien (Spülzytologie, Douglas). 4. Ektopes Milzgewebe, anhängend univakuoles Fettgewebe (Bioptat, klinisch Ligamentum sacrouterinum rechts). 5. Endometrioseherd in peritonealisiertem fibroadipödem Gewebe (Bioptat, klinisch Douglas links). 6. Ektopes Milzgewebe in der Subserosa, anhängend regelrechte glatte Muskulatur (Bioptat, klinisch: Uterus-Vorderwand) -9-

10 Fallvorstellung - Anamnese Anamnese!!! Voroperationen: - Z.n. diagnostischer Laparoskopie 2003 und 2005 Endometriose ( Blasenhämangiome ) - Z.n. Splenektomie bei Milzruptur (Straßenverkehrsunfall: stumpfes Bauchund Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur der Rippe links und Milzruptur 1996) -10-

11 Splenose nach Milzruptur der alte OP-Bericht Die Patientin wird von mir erstmalig bei der Nachmittagsvisite des gesehen. Dabei wird ein akutes Abdomen diagnostiziert. Es erfolgt die OberbauchSonographie und daraufhin nach Empfehlung ein CT des Abdomen. Dabei wird die Milzruptur diagnostiziert. Als Ausgangspunkt ist eine Rippenserienfraktur verantwortlich. Rippenbogenrandschnitt links. Eröffnung des Peritoneums, es entleert sich ein Hämatom, ältere Koagel. Es erfolgt das Abstopfen der Bauchhöhle mit feuchten Tüchern. Es wird die Milz eingestellt. Es zeigt sich, daß die Milz an mehreren Stellen rupturiert ist. Es werden mehrere Deschamps am Milzstiel gelegt und schrittweise die Milz extirpiert und anschließend der Milzstiel mit Umstechungen zusätzlich gesichert. Aussaugen des Hämatoms im Bereich des ehemaligen Milzlagers. Keine weitere Blutungsquelle sichtbar. Absuchen des Dünndarms, der ebenfalls keine rupturierte Stelle zeigt und keine Blutung im Bereich der Mesenterialwurzel. Es befindet sich im Douglas ein Hämatom, das teilweise abgesaugt werden kann. Einstellen der Leber, die ebenfalls unauffällig ist. Inspektion des Magens, keine Besonderheiten. Nochmalige Inspektion des Wundgebietes, keine Blutung. Ausspülen der Bauchhöhle und Absaugen. Einlegen einer Redondrainage, die extra herausgeleitet wird. Schichtweiser Wundverschluß mit Vicryl. -11-

12 Haben Sie das gewusst? Meist Zufallsbefunde im Rahmen von Tumornachsorgeuntersuchungen Oder Abklärung unspezifischer Beschwerden Inzidenz von über 65% der nach Milztrauma splenektomierten Patienten - meist abdominelle u./o. pelvine Manifestationen, auch thorakal (nach Zwerchfellruptur) auch innerhalb parenchymatöser Bauchorgane oder cerebrale Manifestationen... hämatogene Aussaat? abzugrenzen sind kongenitale akzessorische Milzen (sog. Nebenmilzen, kongenitale Varianten, aus Aufzweigung der Milzarterie versorgt) Splenoseherde erhalten Blutversorgung aus umgebendem Gewebe Differentialdiagnosen: Schwann-Zell-Tumoren, Endometriose, Leiomyome, Karzinome, Lymphome Diagnostik: CT, MRT, nuklearmedizinische Verfahren -12-

13 Splenose- Konsequenzen Welche (seltenen) Symptome sind möglich?: - akute intraabdominelle Blutung mit Hämatoperitoneum - obere bzw. untere gastrointestinale Blutung, dann bei Arrosion von abdominellen Hohlorganen durch Splenoseherde In der Regel: asymptomatisch, ohne Krankheitswert Interessant: ggf. ersetzen die Splenoseherde je nach Ausmaß die Milzfunktion... verminderte Anfälligkeit für typische Postsplenektomie-Komplikationen Vielen Dank die Aufmerksamkeit! Wichtig: Einbeziehung derfür Splenose in die Differentialdiagnose unklarer intraabdomineller oder thorakaler RF bei splenektomierten Patienten -13-

14 Wir danken Ihnen herzlich für Ihre Aufmerksamkeit! Anja Anton, Gesine Niedobitek-Kreuter & Andreas D. Ebert Klinik für Gynäkologie & Geburtsmedizin sowie Institut für Pathologie im Humboldt-Klinikum GGGB,