Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

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1 Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 15. Berner Infektiologie Symposium 6 Dezember 2012 Parham Sendi

2 Fremdkörper-assoziierte Infektionen Therapiedauer kurativ suppressiv unsicher/uneinig 6 Wochen bis 6 Monate 1 Jahr bis lebenslang

3 Fremdkörper-assoziierte Infektionen Therapiedauer kurativ suppressiv 6 Wochen bis 6 Monate stationär ambulant 1 Jahr bis lebenslang

4 Wie häufig sind unerwünschte Nebenwirkungen? Studie aus Genf über Langzeitantibiotika Iten A, et al. ICAAC 2012, K Episoden mediane Therapiedauer 8 Wochen (range 4 12 Wochen) Nebenwirkungen: 115 Episoden (29%) Häufigste Nebenwirkungen: Diarrhö, Nausea, Unverträglichkeit Cholestase, Hautausschlag Pilzinfektionen Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie ist ein relevantes und wahrscheinlich in der Praxis zunehmendes Thema

5 basic principles Hausarzt Patient mit antibiotischer Therapie Spezialist Infektiologie

6 wichtigste Konzepte und Medikamente Zeitpunkt des Problems Einteilung und Analyse des Problems Resistenzentwicklung

7 100% 50% Zeitpunkt des Problems Infektmanifestation Zeit Bakterien respektive Therapienotwendigkeit

8 Zeitpunkt des Problems kuratives Konzept Bakterien respektive Therapienotwendigkeit 100% 50% Infektmanifestation Effektive notwendige Therapiedauer oft unbekannt Oft empirisch festgelegte Therapiedauer Zeit? Zeitpunkt des Problems in Korrelation zur totalen Therapiedauer

9 Zeitpunkt des Problems suppressives Konzept Bakterien respektive Therapienotwendigkeit 100% 50% Infektmanifestation Komorbidität Lebenserwartung Effektiv notwendige Therapiedauer unbekannt Zeit Reevaluation eines kurativen Konzeptes? Zeitpunkt des Problems in Korrelation zur totalen Therapiedauer und in Korrelation zur Lebensqualität/-dauer

10 wichtigste Konzepte und Medikamente Zeitpunkt des Problems Einteilung und Analyse des Problems Resistenzentwicklung

11 Einteilung der Probleme Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie unkontrollierter Infekt Interaktionen und indirekte Nebenwirkungen Zweit-Infektionen anderer Lokalisation direkte Nebenwirkungen A leicht B schwer

12 Einteilung der Probleme Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 1 unkontrollierter Infekt Klinische Kontrolle Labor oft nicht hilfreich time is cure

13 unkontrollierte Infektion Bakterien respektive Therapienotwendigkeit 100% 50% Unabhängig vom Zeitpunkt des Problems Spezialist Hausarzt Patient mit antibiotischer Therapie Infektiologie so rasch wie möglich zuweisen! Infektmanifestation Zeit

14 Einteilung der Probleme Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 2 direkte Nebenwirkungen A leicht B schwer

15 Leichte Nebenwirkungen dünner Stuhl, Nausea, Unverträglichkeit 1. Ist es managebar? 2. Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer? Ad 1) Ist es managebar? Einnahme der Antibiotika verschieben Einnahme an Mahlzeit anpassen Antibiotikadosis anpassen/reduzieren Beispiel Rifampicin 1 x 900mg oder 2 x 450mg oder 1 x 600mg oder 2 x 300mg Hausarzt Patient Infektiologie

16 Leichte Nebenwirkungen Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer? Hausarzt Bakterien respektive Therapienotwendigkeit 100% 50%?? Spezialist Patient Infektiologie Infektmanifestation Zeit Oft empirisch festgelegte Therapiedauer

17 Einteilung der Probleme Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 2 direkte Nebenwirkungen A leicht B schwer

18 Schwere Nebenwirkungen Beispiel 1 88-jähriger Mann, polymorbid, Hüft-Protheseninfekt links mit koag.-negative Staphylokokken Suppressionstherapie mit Bactrim forte 3 x 1 Tbl. p.o./d 10 Tage nach Entlassung, Blutbildkontrolle beim Hausarzt: Agranulozytose Bactrim forte gestoppt, keine Antibiotika für 7 Tage Tag 7: neutrophile Granulozyten 0.8 G/L Fortführung der antibiotischen Suppressionstherapie mit Doxycyclin 2 x 100 mg p.o./d

19 Schwere Nebenwirkungen Beispiel 2 74-jährige Frau, bekannte mittelschwere Aortenstenose Aortenklappen-Endokarditis mit S.aureus i.v. Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 gr/d Klinisch günstiger Verlauf, Tag 21, nosokomialer Harnwegsinfekt mit E.coli Ciproxin 2 x 500mg p.o. für 7 Tage Tag 7 Ciproxin/Tag 28 Floxapen: rötliche, nicht-wegdrückbare Papeln Leukozytoklastische Vaskulitis oder Hypersensitivitätsvaskulitis

20 Schwere Nebenwirkungen Beispiel 2 Leukozytoklastische Vaskulitis oder Hypersensitivitätsvaskulitis S.aureus? Floxapen? Ciproxin? Fortführung der antibiotischen mit Floxapen Ciproxin stopp Regredienz der Effloreszenz nach 9 Tagen

21 Schwere Nebenwirkungen Bakterien respektive Therapienotwendigkeit 100% 50% Stopp des ursächlichen Antibiotikums unabhängig vom Zeitpunkt des Problems aber Spezialist Hausarzt Patient Infektiologie Dynamik des Infektes ohne Antibiotika Infektmanifestation Zeit

22 Einteilung der Probleme Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 3 Interaktionen und indirekte Nebenwirkungen Hausarzt Patient Spezialist Infektiologie

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24 Interaktionen Beispiel 1 79 Jahre, Mann, Lungenembolie Marcumar 4 Monate später, S.aureus Bakteriämie, Spondylodiszitis L3/4 Debridement, Spondylodese L2-5, Ciproxin + Rifampicin 1 Monat nach Entlassung, erneute Lungenembolie INR nicht therapeutisch Rifampicin Cytochrom-P450 Induktor [CYP1A2, 2C9, 2C19, 3A4] Marcumar Dosis (2- bis 3-fach, selten 5- bis 6-fach) engmaschige INR Kontrolle, innerhalb der ersten 2 Wochen nach Beginn und nach Stopp. Romankiewicz JA, Ehrman M. Ann Intern Med. 1975; 82(2):224-5.

25 Interaktionen Beispiel 2

26 Einteilung der Probleme Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 4 Candida Infektionen Zweit-Infektionen anderer Lokalisation Clostridien Infektionen

27 Candida Infektionen Prädisposition durch Langzeitantibiotika Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika <5% (häufiger bei i.v. als p.o.) häufiger oberflächliche/mukosale als invasive Infektionen. rezidivierende Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika (geschätzt) <1% Blander JM, et al. Nat Rev Immunol. 2012;12(3): , Pulcini C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:

28 Candida Infektionen Behandlung Wie behandeln? Diskussionspunkt Vorschlag: Lokalisation 1. Wahl Alternative oder 1. Rezidiv oropharyngeal oropharyngeal (2. Rezidiv) ösophageal vulvovaginal lokale Therapie Bsp. Nystatin, Amphotericin B Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 7 14 Tage lokale Therapie Bsp. Clotrimazol Vaginal Tabl. CAVE Interaktionen Fluconazol Fluconazol 1 x 200mg p.o. Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 7 14 Tage Fluconazol 1 x 100mg p.o. für Tage Fluconazol 1x 150mg p.o. orale Antidiabetika Phenytoin Cyclosporin

29 Clostridien Infektionen Risiken Alle Antibiotika können zu einer Clostridien Infektion führen. Clindamycin, Ampicillin/Amoxicillin 2. - und 3. Generation-Cephalosporine Trimethoprim-Sulfmethoxazol Tetrazykline Chinolone Makrolide Aminoglykoside Giulieri S, et al. Schweiz Med Forum 2005;5:

30 Clostridien Infektionen Klinische Manifestation / Epidemiologie Asymptomatische Kolonisation Leichte- mittelschwere Diarrhoe ohne systemische Symptome (Pseudmomebranöse) Kolitis: schwere Diarrhö, syst. Symptome Toxisches Megakolon, Kolonperforation Bei Langzeitantibiotika: Häufigkeit ca. 3 5% (non CD Diarrhö 10%-20%) Patienten mit Rifampicin p.o wenigier C.difficile Infektionen Standardtherapie (14 Tage): Metronidazol 3 x 500 mg p.o. Alternative: Vancomycin 4 x 125 mg p.o. Stopp Antibiotika sehr wichtiger Faktor der Therapie. Modena S, J Clin Gastroenterol. 2006; 40: Landelle C et al. ICAAC 2012, K-929

31 Leichte Nebenwirkungen Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer? Hausarzt Bakterien respektive Therapienotwendigkeit 100% 50%?? Spezialist Patient Infektiologie Infektmanifestation Zeit Oft empirisch festgelegte Therapiedauer

32 wichtigste Konzepte und Medikamente Zeitpunkt des Problems Einteilung und Analyse des Problems Resistenzentwicklung

33 Resistenzentwicklung EVIDENCE aus klinischen Studien (vorher versus nachher) schwach! Azithromycin und Staphylococcus aureus bis zu 100%!! EVIDENCE aus in vitro, Tiermodellen, rationale Erklärung Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 8 12.

34 Resistenzentwicklung Jernberg C, et al. Microbiology 2010, 156,