Störungen des Menstruationszyklus und das Prämenstrualle Syndrome

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1 Störungen des Menstruationszyklus und das Prämenstrualle Syndrome A. Raggi / Ch. De Geyter Abt. Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenspital

2 Klassifizierung der uterinen Blutungsstörungen im Menstruationszyklus Typusanomalien: Hypomenorrhoe Hypermenorrhoe Menorrhagie Tempoanomalien: Oligomenorrhoe Polymenorrhoe Azyklische Blutungen: Metrorrhagie

3 Untersuchungsabfolge 1. Anamnese 2. Gynäkologische Untersuchung 3. Ultraschalluntersuchung 4. Blutuntersuchungen

4 Fall 1 43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über Müdigkeit und Antrieblosigkeit. Es treten auch verstärkt rkt Blutungen aus der Scheide auf. Die Menstruationszyklen sind 28-tägig und die Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während W der Periode gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich t die Binden wechseln.

5 Fall 1 43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über Müdigkeit und Antrieblosigkeit. Es treten auch verstärkt rkt Blutungen aus der Scheide auf. Die Menstruationszyklen sind 28-tägig und die Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während W der Periode gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich t die Binden wechseln. Spekulumuntersuchung: Reichlich Blut aus Zervixkanal. Bimanuelle Tastung: Klobiger, unregelmässiger, anteflektierter Uterus. Adnexe nicht sicher frei.

6 Fall 1 43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über Müdigkeit und Antrieblosigkeit. Es treten auch verstärkt rkt Blutungen aus der Scheide auf. Die Menstruationszyklen sind 28-tägig und die Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während W der Periode gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich t die Binden wechseln. Ultraschallbild Ut. Myo.

7 Fall 1 43-jährige Patientin, G3P3, sie klagt seit einem Jahr über Müdigkeit M und Antrieblosigkeit. Es treten auch verstärkt rkt Blutungen aus der Scheide auf. Die Menstruationszyklen sind 28-tägig und die Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während W der Periode gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich t die Binden wechseln. Blutbild: Hb 8.7 g/dl

8 Fall 1 43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über Müdigkeit und Antrieblosigkeit. Es treten auch verstärkt rkt Blutungen aus der Scheide auf. Die Menstruationszyklen sind 28-tägig und die Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während W der Periode gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich t die Binden wechseln. apie: Substitutionsbehandlung mit einem Eisenpräparat. parat. ungsminderung mit Ponstan. nitive Therapie mit Hysterektomie anbieten.

9 Fall 2 27-jährige Frau, G1P1. Nach der letzten Geburt kam es im Wochenbett zu einer Endometritis. Es wurde eine Curettage durchgeführt, hrt, bei der infizierte Plazentareste entfernt wurden. Die Patientin hat daraufhin 6 Monate gestillt. Nach dem Abstillen hat sie zwar 28-tägige Menstruationszyklen, jedoch sind die Menstruationen sehr schwach. Blutungsdauer: kaum an einem 1 Tag. Spekulumuntersuchung: geringgradige Blutung aus Zervixkanal. Bimanuelle Tastung: normal grosser, anteflektierter Uterus. Adnexe frei.

10 Fall 2 27-jährige Frau, G1P1. Nach der letzten Geburt kam es im Wochenbett zu einer Endometritis. Es wurde eine Curettage durchgeführt, hrt, bei der infizierte Plazentareste entfernt wurden. Die Patientin hat daraufhin 6 Monate gestillt. Nach dem Abstillen hat sie zwar 28-tägige Menstruationszyklen, jedoch sind die Menstruationen sehr schwach. Blutungsdauer: kaum an einem 1 Tag. Ultraschalluntersuchung mittzyklisch: Myometrium homogen strukturiert Endometrium kaum darstellbar Dominanter Follikel im Ovar darstellbar

11 Fall 2 27-jährige Frau, G1P1. Nach der letzten Geburt kam es im Wochenbett zu einer Endometritis. Es wurde eine Curettage durchgeführt, hrt, bei der infizierte Plazentareste entfernt wurden. Die Patientin hat daraufhin 6 Monate gestillt. Nach dem Abstillen hat sie zwar 28-tägige Menstruationszyklen, jedoch sind die Menstruationen sehr schwach. Blutungsdauer: kaum an einem 1 Tag. Hysteroskopie Diagnose: Asherman Syndrom

12 Fall 3 48-jährige Patientin, G3P3, hat seit zwei Jahren verkürzte rzte Menstruationsintervalle. Früher war die Zykluslänge circa 26 Tage. Heute nur noch 21 Tage. Die Menstruationsdauer beträgt nach wie vor 3 Tage. Ansonsten ist sie beschwerdefrei. Spekulumuntersuchung: Blutung aus dem Zervikalkanal. Pap-Abstrich zur gyn. Vorsorge. Bimanuelle Untersuchung: normalgrosser, anteflektierter Uterus. Adnexe frei. Ultraschall: Ovarien sehr follikelarm: (höchstens 1 Follikel/Ovar).

13 Fall 3 48-jährige Patientin, G3P3, hat seit zwei Jahren verkürzte rzte Menstruationsintervalle. Früher war die Zykluslänge circa 26 Tage. Heute nur noch 21 Tage. Die Menstruationsdauer beträgt nach wie vor 3 Tage. Ansonsten ist sie beschwerdefrei. Blutuntersuchung: Hb: 12.7 g/dl FSH-Konzentration am 3. Zyklustag: 30 IU/l Anti-Mullerian Hormonkonzentration: 1.5 pmol/l Inhibin B-Konzentration B am 3. ZTag: < 7 pg/ml

14 Fall 3 48-jährige Patientin, G3P3, hat seit zwei Jahren verkürzte rzte Menstruationsintervalle. Früher war die Zykluslänge circa 26 Tage. Heute nur noch 21 Tage. Die Menstruationsdauer beträgt nach wie vor 3 Tage. Ansonsten ist sie beschwerdefrei. Therapievorschläge: 1.Keine Therapie erforderlich, Menopause ist in einem oder in zwei Jahren zu erwarten. 2.Orale Ovulationshemmer zur Zyklusregulierung 3.Gestagenhaltige Spirale

15 Fall 4 37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26- tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden. Spekulumuntersuchung: Blutung aus dem Zervikalkanal. Pap-Abstrich zur gynäkol. Vorsorge. Bimanuelle Untersuchung: normalgrosser, anteflektierter Uterus. Adnexe frei.

16 Fall 4 37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26- tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden. Ultraschalluntersuchung zum Zyklusbeginn: Ovarien eher follikelarm: 3 Follikel/Ovar. Ultraschalluntersuchung präovulatorisch (11. Zyklustag): Verdacht auf Corpuspolyp Hydrosonographie im Nachfolgezyklus: Verdacht auf Corpuspolyp

17 Fall 4 37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26- tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden. Bild Hydrosonographie

18 Fall 4 37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26- tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden. Resektoskopie

19 Fall 5 28-jährige Patientin, G0P0. Sie leidet unter nahezu fortwährende vaginale Blutungen. Es gibt keinerlei Regelmässigkeit. Die Blutungen nehmen nach dem (seltenen) Geschlechtsverkehr noch dramatisch zu. Spekulumuntersuchung: Bild einer chronischen Zervizitis Bei Berührung der Zervix mit einem Wattetupfer: profuse Blutung. Zervixbakteriologie erforderlich Ultraschalluntersuchung: Myometrium homogen. Endometrium mittzyklisch gleichmässig proliferiert.

20 Fall 5 28-jährige Patientin, G0P0. Sie leidet unter nahezu fortwährende vaginale Blutungen. Es gibt keinerlei Regelmässigkeit. Die Blutungen nehmen nach dem (seltenen) Geschlechtsverkehr noch dramatisch zu. Therapie: LEEP-Konisation

21 Fall 6 31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach der Stillzeit sind die Menstruationszyklen sehr unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8 Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5 Tage. Keine Dysmenorrhoe. Ultraschalluntersuchung: Gestagentest positiv Endometrium hoch und gleichmässig aufgebaut. Ovarien sehr follikelreich mit zentral verdichtem Stroma. polyzystische Ovarien.

22 Fall 6 31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach der Stillzeit sind die Menstruationszyklen sehr unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8 Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5 Tage. Keine Dysmenorrhoe. Blutuntersuchungen: totale Testosteronkonzentration SHBG-Konzentration DHEAS-Konzentration evt. 17-Hydroxyprogesteronkonzentration

23 Fall 6 31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach der Stillzeit sind die Menstruationszyklen sehr unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8 Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5 Tage. Keine Dysmenorrhoe. Diagnose: Syndrom der polyzystischen Ovarien

24 Fall 6 31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach der Stillzeit sind die Menstruationszyklen sehr unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8 Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5 Tage. Keine Dysmenorrhoe. Therapievorschlag: 1.Gewichtsreduktion 2.Zyklusregulation durch kombinierter Östrogen- und Gestagenbehandlung 3.Ausschluss Diabetes mellitus durch OGTT 75 g.

25 Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten glichkeiten bei uterinen Blutungsstörungen Mefenaminsäure Prostaglandinsynthesehemmer Hypermenorrhoe Menorrhagie Tranexamsäure Antifibrinolytika id. Gestagene, kont. Hemmt Endometriumproliferation id. Östradiol, akut Stabilisiert Gefässbildung Endom. Atrophische Blutungen Akute Blutstillung Östrogen/Gestagen Endometriumaufbau und Differenz. Regeltempostör. Gestagen IUD Hemmt Endometriumproliferation Hypermenorrhoe

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27 Prämenstruelles Syndrom (PMS) (1) Diagnostische Kriteria (basierend auf ACOG) Psychische Symptome: Depression Irritierbarkeit Unruhe Mangelnde Konzentration Soziale Isolierung Somatische Symptome: Mastodynie Kopfweh Ödeme

28 Prämenstruelles Syndrom (PMS) (2) 1. Mindestens je ein psychisches und ein somatisches Symptom müssen m in der prämenstruellen Phase der drei vorangegangen Menstruationszyklen vorhanden gewesen sein. 2. Die Symptomatik muss spätestens am 4. Tag nach Beginn der Menstruation verschwunden sein und frühestens am 12. Zyklus wiederaufgetreten sein. 3. Die Symptomatik muss prospektiv in zwei aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen nachgewiesen werden. 4. Die Symptomatik sollte klinisch relevant sein. Diagnostische Kriteria (basierend auf ACOG)

29 Endokrinologie des PMS PMS geht nicht mit einer nachweisbaren Veränderung in der Konzentration der wichtigen Sexualsteroide im Serum einher

30 Differentialdiagnose Psychische Symptome: Depression Angstneurose Bipolare Störung Somatoforme Störung Persönlichkeitsst nlichkeitsstörung Abusus Somatische Symptome: Anämie Autoimmunerkrankung Diabetes mellitus Epilepsie Hypothyreose Allergien

31 Therapiemöglichkeiten 1. Vorschlag: orales Kontrazeptivum Quelle: Cochrane data base, Lopez et al., 2009 subjektive Wahrnehmung Bewältigung des Tagesablaufes soziale Kontakte Umgang mit dem Partner Kopfschmerzen Irritierbarkeit Dysmenorrhoe Mastodynie Nausea Zwischenblutungen Verum Plazebo

32 Therapiemöglichkeiten 2. Vorschlag: selektive Serotonin Re- uptake Inhibitoren (SSRI) Verum Psychische Symptomatik Somatische Symptomatik Funtionelle Symptomatik Iritierbarkeit Plazebo