Name:... Vorname:... Strasse/Nr:... PLZ/Wohnort:... Telefon Privat:... Telefon Geschäft: Geburtsdatum:... Beruf:...

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1 Personalienblatt Name:... Vorname: Strasse/Nr:... PLZ/Wohnort:... Telefon Privat:... Telefon Geschäft: Geburtsdatum:... Beruf:..... Zivilstand:... Krankenkasse:... * Haben Sie eine Zusatzversicherung? JA NEIN ** Sind Sie HMO-versichert? JA NEIN *** Wurden Sie überwiesen? JA NEIN * Damit unsere Leistungen von Ihrer Krankenkasse übernommen werden, bedarf es einer Zusatzversicherung für Komplementärmedizin. ** HMO-Versicherte brauchen neben der Zusatzversicherung auch eine Kostengutsprache Ihres Hausarztes/Ihrer Hausärztin. Die Anzahl bezahlter Behandlungen wird auf der Überweisung festgehalten. *** Die Suva hat in diversen Fällen auf freiwilliger Basis Fr pro Sitzung entrichtet. Bei Unklarheiten sollten Sie unbedingt Rücksprache mit Ihrem Versicherer nehmen.

2 Fragebogen Um Ihnen möglichst gut helfen zu können, brauchen wir Informationen über Ihren Gesundheitszustand. Alle Angaben werden in der Traditionellen Chinesischen Medizin zu einem Bild verflochten um eine individuelle Diagnose zu erstellen. Nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit diesen Fragebogen zu beantworten. Am Ende ist dies ein wichtiger Beitrag für Ihre Gesundheitsvorsorge und Gesundheitsversorgung. Beim ersten Besuch in unserer Praxis werden diese Blätter besprochen. Nur bei JA, Antworten abhacken X Bei Unklarheit neben dem Kästchen Krankengeschichte in der Familie Sie selber Ihre Kinder Ihre Mutter Ihr Vater Ihre Geschwister Verstorben Genetische Krankheit Psychische Krankheit Tumore/Karzinome Blutkrankheiten Zuckerkrankheiten Rheumatische Erkrankungen Hoher Blutdruck/Herz Allergie/Haut Asthma/Lunge Nieren/Blase Magen/Darm Migräne Epilepsie/Neuralgisches Alkohol/Drogen Kinderkrankheiten die Sie hatten/bei Impfung ein Plus davor (Beispiel: + ) Masern Keuchhusten/Pertussis Mumps Diphterie Kinderlähmung Scharlach Windpocken/Varizella Röteln/Rubella

3 Haben oder hatten Sie zu tun mit Lungenentzündung Schilddrüsen Hautkrankheiten Magenerkrankungen Tuberkulose Darm/Hämorrhoiden Bauchspeicheldrüse Neuralgien Milz Bandscheiben Lebererkrankungen Schlaganfall Malaria Geschlechtskrankheiten Thrombosen Augenerkrankungen Weitere Krankheiten Waren Sie im Spital? Wenn ja, warum, wann, wie lange?. Haben Sie Hautausschläge/Taubheitsgefühle Blaue Flecken beim leicht Anstossen Blutungen bei Verletzungen, die nicht leicht zu stoppen sind Narben die Ihnen auffällig sind (Taubheit, Ziehen, Brennen, Jucken) Ohnmachtsanfälle/Schwarzwerden beim schnellen Aufstehen) Zittern Sie? (z.b. Hände, oder ganzer Körper) Hat sich Ihre Handschrift in den letzten Wochen sehr verändert Schwierigkeiten sich zu konzentrieren/errinnern Schwierigkeiten Entscheidungen zu fällen Fühlen Sie sich oft alleine und deprimiert? Weinen Sie oft Schwierigkeiten sich zu entspannen / Sorgen Sie sich oft Beängstigende Träume/Gedanken Schnell verärgert/leicht zu irritieren durch Kleinigkeiten Familien- oder Arbeitsprobleme/Sexuelle Schwierigkeiten Haben Sie schon an Selbstmord gedacht Haben Sie psychiatrische Hilfe gesucht 5 Kilo in den letzten 6 Monaten zu- oder abgenommen Fühlen Sie sich zu heiss/kalt Kein Interesse am Essen/Immer hungrig mehr oder weniger durstig als gewöhnlich Haben Sie Schwellungen in der Achselhöhle/Leiste

4 Sind Sie dauernd müde oder leicht erschöpft Sport/Übungen mehr als 3 Mal die Woche Mehr als 6 Tassen Kaffee/Cola/schwarzer Tee pro Tag Rauchen Sie Täglicher Alkahol-/Marihuanakonsum Nehmen Sie regelmässig Schlaf-/Schmerz-/Beruhigungstabletten Verwenden Sie Heroin/Kokain/LSD/Ecstasy Unwohl in der Magengegend/Haben Sie Magenbrennen Geblähter Bauch nach Mahlzeiten/Viel Aufstossen/Luft Ist Ihnen schnell schlecht Haben Sie schon einmal Blut erbrochen Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Schlucken Verstopfung mehr als zwei Mal die Woche Öfters unförmiger Stuhlgang Haben Sie schwarze/blutige Stuhlgänge Schmerzen beim Stuhlen/Blutungen vom Rektum Gehen Sie regelmässig nachts Wasserlösen Mehr als 6 Mal pro Tag Wasserlösen Ist Ihr Urin braun/blutig Schwierigkeiten den Strahl zu starten/dauernd Drang zu urinieren Haben Sie mehr als einmal die Woche Kopfschmerzen Tragen Sie eine Brille oder Linsen/Sehen Sie verschwommen/unklar Sehen Sie manchmal doppelt Haben Sie oft wässrige oder trockene Augen Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Gehör Ohrenschmerzen/Ausfluss aus den Ohren Intermittierende/Permanente Geräusche im Ohr Zahnprobleme/Sensible, schmerzhafte Zunge Geschwollenes, schrumpfendes Zahnfleisch Geschmackssinn/Geruchssinn verändert sich seit kurzem Verstopfte Nase/ Laufende Nase ohne Erkältung Niesanfälle/Nasenbluten ohne Grund Erkältungen mehrere Monate hintereinander Heisere Stimme/Halsschmerzen ohne Erkältung Vergrösserte Rachenmandeln Haben Sie Hustenanfälle Kurzatmigkeit/Brauchen Sie viel Kissen zum Schlafen Haben Sie Auswurf/Husten mit blutigem Auswurf Wachen Sie in der Nacht auf, wegen Kurzatmigkeit/Husten Schwitzen Sie mehr als sonst/haben Sie Nachtschweiss Hoher Blutdruck/Schwindel Herzklopfen Schmerz und Enge auf der Brust Geschwollene Knöchel/Füsse Krämpfe in den Beinen in der Nacht/beim Laufen

5 Frauen Sind Sie in der Menopause Gebärmutterentfernung Hatten Sie Blutungen nach Geschlechtsverkehr Blutungen zwischen Menstruationen Vaginaler Ausfluss/Juckreiz Untersuchen Sie Ihre Brüste selbst einmal im Monat Beobachten Sie Knoten/Schmerzen in der Brust Letzter PAP-Test/Abstrich Wie oft waren Sie schwanger Wieviele Kinder haben Sie geboren Männer Ist Ihr Urinstrahl langsam oder schwach Haben Sie ein Brennen/Ausfluss vom Penis Sind Schwellungen/Knötchen an Ihren Hoden Letzte Prostata Untersuchung Verschriebene Medikamente Länder die Sie im letzten Jahr besucht haben Welche Therapien machen Sie? Welches Hauptanliegen möchten Sie mit Traditioneller Chinesischer Medizin angehen? Wer ist Ihre Hausärztin/Ihr Hausarzt, von welchen Ärzten werden Sie betreut?