Die Zukunft des deutschen Gesundheitssystems zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle

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1 Symposium Paradigmenwechsel in der Sicherstellung der Qualität in der Reproduktionsmedizin 27. September 2003, Leipzig Die Zukunft des deutschen Gesundheitssystems zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 1

2 Überblick: 1. Ausgangssituation und Handlungsbedarf 2. Reformbaustelle Finanzierung 3. Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 4. Reformbaustelle Steuerung 5. Reformbaustelle Arzneimittelversorgung 6. Schlussüberlegungen: Gesundheitsreformen zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 2

3 1. 1. Ausgangssituation, Handlungsbedarf und und Beurteilungskriterien 6 GKV leidet zeitgleich an einem strukturellen Ausgaben-, Einnahmen- und Qualitätsproblem 150 Wachstum von BIP, GKV-Leistungsausgaben, und beitragspflichtigen Einnahmen 1991 bis 2001; = Index BIP je Einw. GKV-Leistungsausg. je M. Beitragspfl. Einn. je M Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 3

4 Ursachen des des Ausgaben- und und Qualitätsproblems 6 Falsch gestellte Anreize für Kassen, Leistungserbringer und Versicherte/Patienten 6 Sektorale Steuerung und Abschottung, mangelndes Schnittstellenmanagement 6 Erstarrung in den korporatistischen Arrangements 6 Partielle Überkapazitäten, Gleichzeitigkeit von Über-, Unter- und Fehlversorgung Ausgabenproblem wird angesichts der demographischen Entwicklung (Zunahme der Pro- Kopf-Ausgaben) zunehmen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 4

5 Ausgewählte Ausgewählte Prognosen Prognosen zur zur demographisch demographisch bedingten bedingten Veränderung Veränderung der der Pro-Kopf- Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben Autor Jahr Prognoseziel Anstieg Pro- Kopf-Ausg. Anmerkungen Erbsland % reiner Demographieeffekt Wasem / + 45% reine Demographie / Demographie + Versteilerung Knappe % Demographie + Versteilerung Hof % Demographie + Versteilerung Buchner/ Wasem % Demographie + Versteilerung Breyer/ Ulrich % multivariate Analyse Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 5

6 Ursachen des des strukturellen Einnahmeproblems 6 Verschiebebahnhöfe zulasten der GKV, zugunsten anderer Sozialversicherungszweige 6 Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt, auch im Kontext der Wiedervereinigung 6 unterschiedliche Entwicklungen beitragspflichtiger und nicht beitragspflichtiger Bestandteile des BIP Einnahmenbelastung wird angesichts des wachsenden Rentneranteils (insbesondere vor dem Hintergrund der Rentenreformen) wohl zunehmen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 6

7 Beitragssatzprognosen für für die die GKV GKV (Auswahl) Autor Jahr Prognoseziel Beitragssatzanstieg in %-Punkten Anmerkungen Dudey ,4 Trend + Demographie + Einnahmeneffekt Erbsland/ Wille ,5 bis 4 isoliert Demographie Knappe % Demographie + Versteilerung + Einnahmeneffekt Breyer/ Ulrich ,2 % multivariate Analyse Cassel/ Oberdieck 2001/ % Demographie + Versteilerung + Einnahmeneffekt Raffelhüschen % überprop.ausg.-wachstum + Demographie + Einnahmeneffekt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 7

8 Handlungsbedarf 6 Veränderung von Versorgungsstrukturen, verbesserte Anreize für Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsziele 6 Konsequente Überprüfung des Leistungskataloges unter dem Aspekt der Notwendigkeit einer solidarischen Finanzierung 6 Längerfristig orientierte Finanzierungsreform zur Verringerung/ Beseitigung der strukturellen Einnahmenlücke 6 Umfinanzierung zur politisch gewollten Beitragssatzsenkung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 8

9 Überblick: 1. Ausgangssituation und Handlungsbedarf 2. Reformbaustelle Finanzierung 3. Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 4. Reformbaustelle Steuerung 5. Reformbaustelle Arzneimittelversorgung 6. Schlussüberlegungen: Gesundheitsreformen zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 9

10 2. 2. Reformbaustelle Finanzierung 6Im GMG erste Einstiege in: Stärkere Finanzierung über Zuzahlungen breitere Beitragsbemessung bei Rentnern Ausstiege aus der Parität Finanzierung aus Steuermitteln 6Gleichwohl: Grundentscheidungen über die Weiterentwicklung des Finanzierungssystems stehen noch aus Zwischen Systemanpassung und Systemwechsel Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 10

11 Optionen bei bei der der Finanzierungsreform 6 Erweiterung des Kreises der Beitragszahler (z.b. Bürgerversicherung) 6 Veränderungen der Beitragsbemessungsbasis: Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlagen oder Abkoppelung vom Einkommen (Kopfprämien) 6 Beschränkung/Beseitigung/Modifikation der beitragsfreien Familienmitversicherung 6 Normierung, Fixierung, Modifizierung oder Auszahlung des Arbeitgeberanteils am Beitrag 6 Wechsel zum Umlageverfahren zum Kapitaldeckungsverfahren / Aufbau eines temporären Kapitalstocks Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 11

12 Überblick: 1. Ausgangssituation und Handlungsbedarf 2. Reformbaustelle Finanzierung 3. Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 4. Reformbaustelle Steuerung 5. Reformbaustelle Arzneimittelversorgung 6. Schlussüberlegungen: Gesundheitsreformen zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 12

13 Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 6 Versprechen eines alles umfassenden Leistungskataloges im Pflichtsystem (zumindest) auf mittlere Sicht unrealistisch 6 GMG bewirkt auch hier einen ersten (im einzelnen kontrovers diskutierbaren) Einstieg durch Leistungsausgrenzungen und Zuzahlungsausbau 6 Verfahren zur Operationalisierung des Leistungskataloges auf der Mikroebene (gemeinsame Selbstverwaltung) weiterhin hinsichtlich Legitimität und Effektivität verbesserungsbedürftig Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 13

14 Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 6 Diskussion über Kriterien für Leistungskatalog und ihre Gewichtung unausweichlich: Medizinische Dringlichkeit? Effektivität? Effizienz? Höhe des Preises? Individuelle Tragbarkeit? Eigenverantwortung? Steuerungseffekt (Reduktion von moral hazard, Erhöhung des Preiswettbewerbs)? Finanzieller Effekt? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 14

15 Selbstbeteiligungen als als Steuerungsinstrument (bereits geringe) Zuzahlungen wirken, insbesondere in Bezug auf die Zahl der Arztkontakte, weniger bei den verordneten Leistungen Selbstbeteiligung wirkt in Abhängigkeit vom Einkommen auch bei Härtefallregelungen In den unteren Einkommensgruppen führt Selbstbeteiligung zu medizinischen Effekten Wahlweise Selbstbeteiligung führt zu Selbstselektion zulasten der chronisch Kranken Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 15

16 Überblick: 1. Ausgangssituation, Handlungsbedarf und Beurteilungskriterien 2. Reformbaustelle Finanzierung 3. Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 4. Reformbaustelle Steuerung 5. Reformbaustelle Arzneimittelversorgung 6. Schlussüberlegungen: Gesundheitsreformen zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 16

17 4. 4. Reformbaustelle Steuerung Ausgangssituation: 6 GKV-System durch ein heterogenes Gefüge unterschiedlicher Steuerungsansätze (staatl. Planung und Steuerung, Korporatismus und Selbstverwaltung, Wettbewerb) gekennzeichnet 6 Kostendämpfungspolitik der vergangenen 25 Jahre hat auf sektorale unterschiedliche Steuerungslogiken und damit sektorale Segmentierung gesetzt 6 Kostendämpfungspolitik hat auf Zentralisierung von Steuerungsaufgaben auf der Bundesebene gesetzt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 17

18 Zu Zu ausgewählten Regelungskomplexen des des GMG: GMG: Zulassung von von med. med. Versorgungszentren: 6 Kann fachübergreifende und intersektorale Zusammenarbeit fördern 6 Angestelltentätigkeit auch in der amb. Versorgung kann für ÄrztInnen attraktiv sein 6 Gründer-Voraussetzungen könnten offensiver gefasst sein Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 18

19 Zu Zu ausgewählten Regelungskomplexen des des GMG: GMG: Hausarztzentrierte Versorgungsformen 6 Wirkung von Hausarztmodellen im deutschen Kontext noch unklar 6 insoweit: Abschwächung der finanziellen Anreiz- Regelung gegenüber GMG-Entwurf sinnvoll 6 Experimentierfeld für Einzelverträge unter dem Dach des Kollektivvertrages (und der damit verbundenen ambivalenten Bewertung) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 19

20 Zu Zu ausgewählten Regelungskomplexen des des GMG: GMG: Weiterentwicklung der der integrierten Versorgung 6 Deregulierung bietet die Chance, dass int. Versorgung stärker gelebt wird 6 ambivalente Beurteilung des Budgets für integrierte Versorgung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 20

21 Zu Zu ausgewählten Regelungskomplexen des des GMG: GMG: Teilöffung der der Krankenhäuser für für die die ambulante Versorgung 6 Möglichkeit zur Teilnahme an DMPs zum besseren Schnittstellenmanagement bei chronischen Erkrankungen sinnvoll 6 Erbringung hochspezialisierter Leistungen: potentiell sinnvoll aber sind die gleichlangen Spieße (duale KH-Finanzierung; Monistik im amb. Bereich) gewahrt? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 21

22 Zu Zu ausgewählten Regelungskomplexen des des GMG: GMG: Angleichung der der Vergütungen der der niedergelassenen Ärzte Ärzte zwischen Ost Ost und und West West 6 Grundsätzlich ein vertretbarer Schritt 6 Regelung vom Verpflichtungscharakter her weniger halbherzig als mit dem Wohnortprinzip-Gesetz 6 indirekter Finanzierungsmechanismus Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 22

23 Zu Zu ausgewählten Regelungskomplexen des des GMG: GMG: Arztbezogene Regelleistungsvolumina 6 Konsequenz aus Problematik floatender Punktwerte und BSG-Entscheidung zu Praxisbudgets 6 Regelungstechnik soll Effekte der Morbiditätsveränderung von Veränderungen der Arztzahlen trennen 6 Spannungsverhältnis zwischen Grundsatz der Beitragssatzstabilität und Versorgungszielen bleibt 6 Weiterer Schritt weg von Gestaltung durch die Selbstverwaltung (und a fortiori von einem Wettbewerbsmodell) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 23

24 Überblick: 1. Ausgangssituation, Handlungsbedarf und Beurteilungskriterien 2. Reformbaustelle Finanzierung 3. Reformbaustelle Leistungskatalog/ Leistungsumfang 4. Reformbaustelle Steuerung 5. Reformbaustelle Arzneimittelversorgung 6. Schlussüberlegungen: Gesundheitsreformen zwischen Eigenverantwortung und staatlicher Kontrolle Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 24