Thomas Hegemann und Ramazan Salman Handbuch Transkulturelle Psychiatrie

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1 Thomas Hegemann und Ramazan Salman Handbuch Transkulturelle Psychiatrie

2 Thomas Hegemann und Ramazan Salman Handbuch Transkulturelle Psychiatrie Mit Beiträgen von: Sjoerd Colijn Gerhard Ebner Suman Fernando Dorothea Grieger Thomas Hegemann Thomas Hilbert Bertold Huber Joop de Jong Rob Keukens Ahmet Kimil Jan Ilhan Kizilhan Inga-Britt Krause Steffen Kröhnert Filiz Küçük Jutta Lindert Roland Littlewood Marie Rose Moro Cornelia Oestereich Gari Pavković Ramazan Salman Klaus Sieveking Carlos E. Sluzki Jakob Spallek Gesine Sturm Andreas Tänzer Hacı-Halil Uslucan Hajo Zeeb

3 Thomas Hegemann und Ramazan Salman Handbuch Transkulturelle Psychiatrie 1. Auflage 2010 ISBN-Print: ISBN-PDF: ISBN-ePub: Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Psychiatrie-Verlag im Internet: Psychiatrie-Verlag GmbH, Bonn 2010 Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf ohne Zustimmung des Verlags vervielfältigt, digitalisiert oder verbreitet werden. Lektorat: Uwe Britten, textprojekte, Geisfeld Umschlaggestaltung: p.o.l: kommunikation design gmbh, Köln, unter Verwendung eines Fotos von Ute Hüper, Köln Typografiekonzeption: Iga Bielejec, Nierstein Satz: Psychiatrie-Verlag, Bonn Druck und Bindung: Druckkollektiv, Gießen

4 EINFÜHRUNG IN DIE TRANSKULTURELLE PSYCHIATRIE Transkulturelle Psychiatrie eine Reise Vorwort 11 Thomas Hegemann und Ramazan Salman Von Kategorien zu Kontexten Plädoyer für eine kultursensible Psychiatrie 20 Roland Littlewood RAHMENBEDINGUNGEN UND HINTERGRÜNDE Migration in Deutschland und Europa Gegenwart und Zukunft 41 Steffen Kröhnert Bedarf und Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung durch Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland 58 Jacob Spallek und Hajo Zeeb Rassismus als institutioneller Prozess 69 Suman Fernando Teilhabe von Migrantinnen und Migranten als kommunalpolitische Aufgabe Führungsverantwortung in der öffentlichen Verwaltung 79 Gari Pavković THEORETISCHE UND METHODISCHE GRUNDLAGEN Anthropologische Modelle für die multikulturelle psychiatrische Arbeit 95 Inga-Britt Krause Psychologische Phasen der Migration und ihre Auswirkungen 108 Carlos E. Sluzki

5 Transkulturelle Kommunikation und Beratung Die Kompetenz, über kulturelle Grenzen hinweg Kooperation herzustellen 124 Thomas Hegemann Klassifizieren oder nuancieren? Ein kritischer Blick auf DSM und ICD am Vorabend des DSM-V 142 Joop de Jong Psychotherapeutisches Arbeiten in institutionellen Settings Ein langer Weg von der Aufnahme bis zur Nachsorge 169 Jan Ilhan Kizilhan TRANSKULTURELLE METHODEN UND QUERSCHNITTSAUFGABEN Gestaltung kultursensibler Servicedienste Konsequente Entwicklungen in lernenden Organisationen 187 Thomas Hegemann Vermittler zwischen Sprachen und Kulturen Methoden des Gemeindedolmetschens und des Überbrückens von Kommunikationshindernissen 199 Ramazan Salman Psychiatrische Begutachtung von Migrantinnen und Migranten Gütekriterien für eine interkulturelle Begutachtung 216 Gerhard Ebner Interkulturelle Qualifizierung und Personalentwicklung Förderung interkultureller Kompetenz in psychiatrischen Versorgungseinrichtungen 242 Thomas Hegemann und Ramazan Salman

6 ZIELGRUPPENSPEZIFISCHE ERFORDERNISSE Frauen in der Migration Genderspezifische Bedürfnisse von Migrantinnen 259 Gesine Sturm und Marie Rose Moro Jugendliche Migrantinnen und Migranten in der psychiatrischen Versorgung 273 Sjoerd Colijn Gewalttätige Jugendliche mit Migrationshintergrund Modelle und Bewältigungen 288 Hacı-Halil Uslucan Alt werden in der Fremde Soziale Lage, Bedarf und Versorgungsrealität von älteren Migranten 301 Dorothea Grieger und Filiz Küçük Gesundheitliche Versorgung von Menschen»ohne Papiere«317 Thomas Hilbert und Klaus Sieveking AUSGEWÄHLTE ARBEITSBEREICHE Entwicklung interkultureller Kompetenz im psychiatrischen Krankenhaus 333 Cornelia Oestereich Kultursensible Fürsorge in den Arbeitsbeziehungen der psychiatrischen Pflege 350 Rob Keukens Migration und Sucht 368 Ahmet Kimil und Ramazan Salman Traumatische Ereignisse bei Migranten und ihre Auswirkungen 383 Jutta Lindert

7 Migranten im Maßregelvollzug 398 Andreas Tänzer Auf der Weiterreise zu einer transkulturellen Psychiatrie 414 Thomas Hegemann und Ramazan Salman ANHANG Ausländerrechtliche Bestimmungen in Deutschland 418 Bertold Huber Literatur 448

8 EINFÜHRUNG IN DIE TRANSKULTURELLE PSYCHIATRIE

9 10 Übersicht über dieses Kapitel In dieser Einführung werden die Ideen vorgestellt, auf denen dieses Buch beruht. Die Herausgeber führen mit ihrem Vorwort in das Konzept des Buches ein. Sie stellen die Vorgeschichte dar und beschreiben mit kurzen Worten die Grundideen und die Entscheidungen, mit diesen Autorinnen und Autoren auf die Reise zu gehen. Roland Littlewood, der Senior der englischen Medizinanthropologie, eröffnet mit seinem einleitenden und zeitlosen Grundlagenartikel die Reise. Er stellt im Sinne eines Arbeitsprogramms das Konzept einer kulturumfassenden Psychiatrie vor und beschreibt dessen anthropologische Grundlagen.

10 11 Transkulturelle Psychiatrie eine Reise Vorwort Thomas Hegemann und Ramazan Salma»Du öffnest Bücher und sie öffnen dich.«tschingis Aitmatov Wir als Herausgeber freuen uns, mit dem vorliegenden Buch die Neuausgabe der Transkulturellen Psychiatrie vorlegen zu können. Die vergangenen neun Jahre nach Erscheinen der ersten Ausgabe waren eine bewegte Zeit für alle an transkulturellen Entwicklungen Interessierte. Dazu gehören auch viele Bereiche der psychiatrischen Versorgung. Mehrere nationale Konferenzen der deutschen Regierung, die Ansiedlung der Bundesbeauftragten für Migration, Flüchtlinge und Integration im Bundeskanzleramt sowie die Gründung des Bundesamtes für Migration in Nürnberg mit der wichtigen Zuständigkeit für die neu eingeführten Integrationskurse haben trotz aller kontroverser Diskussionen einen breiten gesellschaftlichen Konsens darüber geschaffen, dass Migration ein dauerhaftes Phänomen unserer Gesellschaft sein wird. Integration ist eine Querschnittaufgabe jeder Politik geworden. Der demografische Wandel mit immer weniger Kindern und immer mehr alten Menschen und der jetzt bereits absehbare Mangel an qualifizierten Nachwuchskräften auf der einen Seite und auf der anderen die zunehmende Verelendung vieler Stadtteile mit hohem Migrantenanteil in Ballungszentren zeigen deutlich, dass wir uns die Vernachlässigung einer langfristig angelegten Integrationspolitik nicht mehr leisten können (Laschet 2009). Die beeindruckenden Lebensleistungen vieler Migrantinnen und Migranten in Wirtschaft, Kultur, Sport, Bildung, Wissenschaft, gesundheitlicher und sozialer Arbeit und zunehmend auch in der Politik zeigen, dass sich Integration lohnt. Die Psychiatrie am Schnittpunkt zwischen sozialer Welt, körperlichem und seelischem Erleben steht mitten in dieser gesellschaftlichen Entwicklung. Eine große Anzahl von Tagungen und Publikationen hat in den

11 12 Thomas Hegemann und Ramazan Salma vergangenen zehn Jahren auch für die Psychiatrie im deutschsprachigen Raum die Anforderungen und Notwendigkeiten einer kultursensiblen Versorgung in der Migrationsgesellschaft umfänglich beleuchtet und diskutiert. Nach der sich in unserem Feld seit Jahren engagierten»deutsch- Türkischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit«bietet seit 2008 der»dachverband der transkulturellen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im deutschsprachigen Raum«ein Diskussionsforum für das wachsende Interesse der Professionellen der psychiatrischen Arbeit an Austausch, Lösungsfindung und Weiterentwicklung kulturellen Wirkens. Wie aber in vielen anderen gesellschaftlichen Bereichen auch, stehen wir zu den Anforderungen einer transkulturellen Psychiatrie weniger vor der Herausforderung, Erkenntnisse zu sammeln, sondern diese in die Alltagspraxis umzusetzen. Dass Migration sowohl für die Migranten wie für die Aufnahmegesellschaft mehr oder weniger große innere und äußere Anpassungsanforderungen mit sich bringt und erhebliche Konsequenzen für die psychische Gesundheit hat, gehört mittlerweile zum Allgemeinwissen. Professionelle in der psychiatrischen Versorgung bemühen sich nach besten Kräften, auch Patienten, die ihnen»fremd«erscheinen, geeignete Angebote zu machen. Soziokulturelle Unterschiede führen aber immer noch zu Kommunikationsproblemen. Anliegen, Umgangs- und Ausdrucksformen von Patientinnen und Patienten aus anderen Kulturen können vielfach nicht adäquat eingeschätzt werden; das Erleben und Verhalten sind anders als gewohnt und die Erwartungen an Hilfe und Unterstützung können erheblich differieren. Um darauf angemessen und der freiheitlichen Ausrichtung unserer Gesellschaft angemessen auf diese Anforderungen reagieren zu können, bedarf es nicht nur transkultureller Kompetenzen der einzelnen Mitarbeiter, sondern transkultureller Kompetenzen ganzer Teams und Institutionen. Die»Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde«hat bereits 2006 als erste medizinische Fachgesellschaft mit ihrer Sonnenberger Erklärung Standards gesetzt, die für uns als Herausgeber leitend sind. Und diese Thesen setzten nicht nur für die Psychiatrie notwendige Standards. Es reicht aber nicht, Standards zu definieren! Professionelle jeder Einzelne stehen vor der Aufgabe, sich verstärkt darum zu bemühen, soziale Distanzen zu mindern und mehr Verständ-

12 Transkulturelle Psychiatrie eine Reise 13 Die 12 Sonnenberger Leitlinien zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von Migranten in Deutschland (Machleidt 2002) 1 Erleichterung des Zugangs zur psychosozialen und therapeutischen Regelversorgung durch Niederschwelligkeit, Kultursensibilität und Kulturkompetenz 2 Bildung multikultureller Behandlerteams aus allen in den Diensten tätigen Berufsgruppen unter bevorzugter Einstellung von MitarbeiterInnen mit Migrationshintergrund und zusätzlicher Sprachkompetenz 3 Organisation und Einsatz kulturell und psychologisch geschulter FachdolmetscherInnen als zertifizierte Übersetzer und Kulturmediatoren»face to face«oder als TelefondolmetscherInnen 4 Kooperation der Dienste der Regelversorgung im gemeindeorientierten Verbund untereinander und mit Schlüsselpersonen der unterschiedlichen Migrantengruppen, -organisationen und -verbände. Spezielle Beratungs- und Behandlungserfordernisse können Spezialeinrichtungen notwendig machen. 5 Beteiligung der Betroffenen und ihrer Angehörigen an der Planung und Ausgestaltung der versorgenden Institutionen 6 Verbesserung der Informationen durch muttersprachliche Medien und Multiplikatoren über das regionale Versorgungsangebot 7 Aus-, Fort- und Weiterbildung für in den Regeldiensten tätige MitarbeiterInnen unterschiedlicher Berufsgruppen zu interkulturellen Fachthemen unter Einschluss von Sprachfortbildungen 8 Entwicklung und Umsetzung familienbasierter primär und sekundär präventiver Strategien für die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen aus Migrantenfamilien 9 Unterstützung der Bildung von Selbsthilfegruppen mit oder ohne professionelle Begleitung 10 Sicherung der Qualitätsstandards für die Begutachtung von Migranten im Straf-, Zivil- (Asyl-) und Sozialrecht 11 Aufnahme interkultureller Fachthemen in die Curricula des Unterrichts für Studierende und Auszubildende 12 Initiierung von Forschungsprojekten zu Fragen der interkulturellen Versorgung

13 14 Thomas Hegemann und Ramazan Salma nis für die unterschiedlichen Kulturen, die Lebensweisen, die Wertvorstellungen und das Gesundheitsverhalten der ihnen fremd erscheinenden Patienten aufzubringen. Dieser Weg kann nur gemeinsam, multidisziplinär und praxisorientiert gemeistert werden. Transkulturelle Psychiatrie ist aber auch ein Appell an eine stärkere Patienten- oder Kundenorientierung. Was wollen und brauchen diese Patienten?, so lautet die zentrale Frage. Dazu ist der Aufbau von Versorgungsstrukturen notwendig, was die Möglichkeiten der einzelnen Mitarbeiter auch der engagiertesten deutlich übersteigt. Dieser Prozess kann nur gelingen, wenn sich Einrichtungsleitungen eine transkulturelle Psychiatrie zum Anliegen machen. Wir stehen jedoch nicht am Anfang! Wie die Beiträge von Kolleginnen und Kollegen in diesem Buch beweisen, können wir auf Erfahrungen, Wissen und Arbeitsweisen aufbauen, die andere vor uns entwickelt haben. Wir können uns auf die»schultern dieser Riesen«stellen, um einen neuen Überblick zu gewinnen, und müssen nicht alles neu erfinden. Es gilt, diesen interessanten, spannenden und herausfordernden Weg individuell und institutionell zu gehen, wenn wir unserem Ziel»Gesundheit und Chancengleichheit für alle«näher kommen wollen. Damit sehen wir Transkulturelle Psychiatrie als eine Dimension einer sozialen Psychiatrie an. Diese scheint in der gesundheitspolitischen und der fachlichen oder gar wissenschaftlichen Diskussion ihre große Zeit hinter sich zu haben; die klammen öffentlichen Haushalte bieten auch nicht gerade die besten Voraussetzungen für eine stärker gemeindeorientierte Ausrichtung der psychiatrischen Versorgung, die für eine transkulturelle Ausrichtung unumgänglich ist. Wir möchten mit diesem Buch trotz aller Widrigkeiten Ermutigungen bieten. Als Herausgeber haben wir dieses Handbuch für die praktische Arbeit unserer Kolleginnen und Kollegen zusammengestellt und wir denken, dass die hier zusammengetragenen Informationen auch für wissenschaftlich Interessierte aufschlussreich sind und zu neuen Fragestellungen einladen. Seit Jahren vereint uns das gemeinsame Interesse an einer Hebung der Kultursensibilität der deutschen Psychiatrie. In zahlreichen gemeinsamen Fortbildungen und Trainingskursen haben wir von den Teilnehmern die Wichtigkeit und Notwendigkeit dieser Thematik in immer eindrücklicherer Weise beschrieben bekommen. Sie haben uns aber auch auf die Hindernisse und institutionellen Barrieren hingewiesen. Im Laufe dieses Dialogs sind uns zahlreiche Fachleute aus ganz unterschiedlichen Kultu-

14 Transkulturelle Psychiatrie eine Reise 15 ren begegnet, von denen wir Unschätzbares gelernt haben und von denen wir einige zur Mitarbeit an diesem Buch gewinnen konnten. Wie schon bei der ersten Ausgabe haben wir uns immer wieder gefragt, wie kulturspezifische Angebote sowohl ganze kulturelle Communities als auch einzelne Professionelle motivieren können. Wie werden die Probleme von den Akteuren gesehen und erlebt? Welche Widerstände oder Barrieren sind zu überwinden und welche sprachlichen oder kulturellen Kompetenzen sind notwendig? Wie erhalten betroffene Menschen Zugänge zu stationären und ambulanten Angeboten der Psychiatrie? Wie müssen kompensatorische Angebote und Versorgungsstrukturen beschaffen sein, um Migranten effektiv zu berücksichtigen? Der Einbezug migrationsspezifischer und soziokultureller Aspekte in die psychiatrische Versorgung und die Berücksichtigung von Migrantinnen und Migranten als spezielle Zielgruppe in den unterschiedlichen Handlungsfeldern der psychiatrischen Versorgung sind weiterhin hochaktuell! Transkulturelle Psychiatrie eröffnet einerseits neue Perspektiven, um Altbewährtes, aber häufig allzu Selbstverständliches neu zu überdenken und gemeinsam Neues zu lernen, was allen Patienten zugutekommt. Sie verunsichert andererseits aber auch, da sie an persönliche Dimensionen heranführt und institutionelle Schwächen deutlich macht. Es wird daher immer einer Anstrengung zur Veränderung etablierter Strukturen bedürfen, um auf diesem Wege weiterzukommen. Da wir es in der Psychiatrie, wie auch in anderen Versorgungsbereichen, mit einer Vielzahl von Kulturen zu tun haben, die wiederum komplex und dynamisch sind, können wir nicht Experten für alle diese Zielgruppen sein. Wir sehen uns durch die Entwicklung der letzten Jahre darin bestätigt, das hier vorliegende Buch nicht an Ideen und Konzepten zur Versorgung einzelner ethnischer oder kultureller Gruppen auszurichten, sondern Konzepte und Sichtweisen zu vermittelt, die generell hilfreich im Umgang mit Menschen fremder Kulturen sind. Wir haben ausdrücklich auf die Notwendigkeiten mitteleuropäischer Immigrationsgesellschaften fokussiert, für deren Anforderungen wir Lösungsperspektiven vorstellen möchten. Inspiriert und motiviert haben uns anfänglich die Bücher von Suman Fernando und F. Keating, Mental Health in a Multiethnic Society (1995), Jafar Kareem und Roland Littlewood, Intercultural Therapy (1992), sowie von Joop de Jong und Margo van den Berg, Transculturele Psychiatrie en Psychotherapie (1996), die in Europa Standards für diesen Ansatz gesetzt haben.

15 16 Thomas Hegemann und Ramazan Salma Dieses Buch wendet sich als praxisorientiertes Handbuch an alle Fachleute, die auf der Reise zu einem neuen professionellen Umgang mit anderen Kulturen nach Anregung und Hilfestellung suchen. Es ist als methodenorientiertes Lehr- und Nachschlagewerk gedacht für alle Professionen in der psychiatrischen Versorgung: Pflegende wie Ärzte, Ergotherapeuten wie Psychologen, Sozialpädagogen wie Verwaltungsfachleute und Gesundheitspolitiker in gleicher Weise. Bei der Betrachtung des Kulturellen geht es durchgehend um beide Seiten, um Professionelle wie um Klienten, denn keiner von beiden vermag zu sagen, wer denn nun der mit der»anderen«kultur ist es sind immer beide. Bei der Konzipierung des Handbuches und der Auswahl der Autoren haben wir uns nach folgenden Leitideen gerichtet: Das theoretische Grundkonzept folgt einer praktischen Lösungsorientierung für den psychiatrischen Alltag. Die Autorinnen und Autoren beschreiben bewährte Ansätze aus der Erwachsenen- wie der Jugendpsychiatrie, der Geriatrie, der Suchthilfe und der komplementären Arbeit. Fallbeschreibungen wurden nach Kriterien von Häufigkeit und Anschaulichkeit und weniger nach Exotik vorgenommen. Ein zentrales Anliegen liegt in der Reflexion der Kulturgebundenheit der Psychiatrie selbst. Wir haben deswegen den Einführungsbeitrag dezidiert diesem Thema gewidmet und freuen uns, mit Roland Littlewood einen Autor gewonnen zu haben, der bereits in den Achtzigerjahren für das Royal College of Psychiatry in London entsprechende Grundlagenkonzepte und Leitlinien entworfen hat. Die transkulturelle Dimension der Psychiatrie aus möglichst unterschiedlichen kulturellen Perspektiven zu beleuchten ist ein weiteres Anliegen. Wir freuen uns, dass es gelungen ist, Sichtweisen aus so unterschiedlichen Kulturen wie der argentinischen, bosnischen, britischen, dänischen, deutschen, französischen, kurdischen, niederländischen, türkischen, schweizerischen, sri-lankischen und US-amerikanischen vorstellen zu können. Dies führt zwar teilweise dazu, dass Beispiele aus Ethnien angeführt werden, die in Deutschland seltener anzutreffen sind; dieser Perspektivenwechsel unterstützt aber unser Anliegen, bei unterschiedlicher inhaltlicher Ausprägung strukturelle Ähnlichkeiten umso deutlicher werden zu lassen. Wir möchten ausdrücklich zu einer Aufmerksamkeit für strukturelle Fragen anregen. Dies gilt sowohl für gedankliche, konzeptionelle wie für organisatorische Strukturen.

16 Transkulturelle Psychiatrie eine Reise 17 Unser Interesse gilt weniger den Eigenheiten spezieller Kulturen, die zu erlernen unrealistisch ist. Zukunftsweisend kann es unserer Meinung nach nur sein, Interaktionsmuster zu beobachten, an denen sowohl wir selbst als auch die Institutionen, in denen wir arbeiten, teilhaben. Einige Leser mögen enttäuscht sein, nicht mehr mit faszinierenden»geschichten aus fernen Ländern«inspiriert zu werden. Wir sind hier eher skeptisch, da solche Geschichten zur Stereotypisierung einladen. Im Vordergrund steht deshalb viel mehr eine generelle Kompetenzerweiterung im Umgang mit dem Kulturellen. Transkulturelles Lernen erfolgt am besten in kulturell gemischten und multiprofessionellen Teams. Wir haben daher Wert darauf gelegt, diese Thematik wie einen roten Faden in möglichst vielen Beiträgen und in der Auswahl der Autoren deutlich werden zu lassen. Als Letztes, aber sicherlich Wesentlichstes möchten wir hervorheben, dass eine transkulturelle Psychiatrie nur gelingen wird, wenn eine Kultur des wechselseitigen Lernens gepflegt wird. Kulturelle Kompetenzen können kaum erworben werden, um sie ein für alle Mal zu besitzen. Eher müssen sie im Dialog mit anderen, mit Klienten, mit Professionellen und mit dem gesellschaftlichen Umfeld ständig gepflegt, geprüft und ausgebaut werden. Aus diesen Leitideen heraus haben wir die sechs Kapitel des Buchaufbaus gebildet: R. Littlewood stellt in seinem Einführungsbeitrag die wesentlichen Fragen vor, denen sich jede Psychiatrie, die sich mit der kulturellen Dimension des Menschseins beschäftigen möchte, zu stellen hat. Hier ist vor allem die Rede von der Balance zwischen der biologischen und der soziologischen Dimension unseres Fachgebiets und wie diese in ein aktuelles sozialpolitisches Umfeld platziert werden kann. Auch wenn dieser Beitrag schon älter ist, hat er nichts von seiner Aktualität eingebüßt. Das zweite Kapitel beschreibt die Rahmenbedingungen und Hintergründe transkultureller Psychiatrie. Es werden die migrationsspezifischen, historischen und institutionellen Kontexte, in denen kulturelle Minoritäten leben und unter denen sich auch deren psychiatrische Versorgung abspielt, vorgestellt und die sich daraus ergebenden Notwendigkeiten begründet. Das dritte Kapitel bietet die wesentlichen theoretischen und methodischen Grundlagen, die für das Arbeiten mit kulturellen Minoritäten in der psychiatrischen Versorgung hilfreich sind. Vor allem geht es um Konzepte und Ansätze, die sich bewährt haben, um in der Komplexität

17 18 Thomas Hegemann und Ramazan Salma transkultureller Aufgabenstellungen die Anamnese, Diagnostik, Kommunikation und Psychotherapie sachgerecht realisieren zu können. Das vierte Kapitel stellt neue und innovative transkulturelle Arbeitsmethoden und Querschnittsaufgaben vor. Hier sind konkrete Konzepte und Methoden für jede Form transkultureller Arbeit beschrieben. Die Themen reichen vom effektiven Umgang mit Dolmetschern über die Entwicklung interkultureller Kompetenz durch Fort- und Ausbildung bis hin zum Aufbau transkultureller Arbeitsteams oder zum Einbezug kultureller Gemeinschaften zur therapeutischen Mitarbeit. Auch werden die Grundlagen transkultureller Begutachtung vorgestellt. Themen des fünften Kapitels betreffen die Sensibilität für Fragen der Geschlechterrollen, das Arbeiten mit Jugendlichen oder alten Menschen sowie diesbezügliche Konzepte und Ideen für adäquates psychotherapeutisches Vorgehen. Es werden Modelle und Sichtweisen vorgestellt, die sich in den unterschiedlichen Fachbereichen der psychiatrischen Tätigkeit bewährt haben, sowie theoretische Erklärungen und praktische Vorgehensweisen vorgeschlagen. Das sechste Kapitel beschäftigt sich mit den bedeutendsten Teilgebieten der psychiatrischen Praxis und stellt wesentliche Erfordernisse für den Arbeitsalltag und die Gestaltung der Arbeitsbedingungen vor. Fragen der Versorgung von Menschen mit Suchtproblemen, Menschen, die Traumata durchlitten haben, sowie die Entwicklung interkultureller Kompetenzen in der stationären Allgemeinpsychiatrie und im Maßregelvollzug werden hier thematisiert. In einem Anhang wird zusätzlich zur umfangreichen Literaturliste ein breiter Überblick zu den wichtigsten rechtlichen Fragen geboten, die für die transkulturelle Arbeit beachtenswert sind. Als Herausgeber haben wir davon abgesehen, eine verbindliche sprachliche und terminologische Einheitlichkeit für die einzelnen Beiträge vorzugeben. Die Vielfalt der Stile, Traditionen und Sichtweisen der Autorinnen und Autoren macht gerade deutlich, dass es einfache Antworten auf die vielfältigen Fragen einer transkulturellen Psychiatrie nicht geben kann. Einige Begrifflichkeiten möchten wir an dieser Stellte kurz erläutern. Die Worte»autochthon«und»allochthon«werden vor allem von niederländischen Autoren verwendet, um Populationen zu differenzieren, die entweder aus der angestammten Bevölkerung eines Landes stammen oder aus der zugewanderten. Der Begriff»Anthropologie«wird vor allem von britischen Autoren verwendet, um eine wissenschaftliche Diszi-

18 Transkulturelle Psychiatrie eine Reise 19 plin zu beschreiben, die auf Deutsch am ehesten als»soziologisch orientierte Ethnologie«bezeichnet werden könnte. In Deutschland übliche Unterscheidungen zwischen Volkskunde, Völkerkunde und Ethnologie sind in vielen Ländern in dieser Weise nicht gebräuchlich. Konzepte der»medical Anthropology«fokussieren eher auf übergreifende Muster und Strukturen als auf die Beschreibung einzelner Ethnien. Wir haben uns für die Beibehaltung des von den entsprechenden Autoren gewählten Begriffs»Anthropologie«entschieden. Uns ist bewusst, dass dieses Wort bei einigen Lesern Assoziationen an die mörderischen Intentionen der deutschen biologischen Anthropologie während der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts wachrufen kann. Auch Worte wie»westlich«und»nichtwestlich«beziehen sich nicht auf den Ost-West-Konflikt, der die deutsche Geschichte mehr geprägt hat als die unserer westeuropäischen Nachbarn, sondern ist eher im Sinne der abendländischen Kulturtradition zu verstehen. Bei der Verwendung der Bezeichnungen»transkulturell«und»interkulturell«haben wir nicht auf der Trennschärfe bestanden, die in der ethnologischen Literatur gepflegt wird. Erwähnt sei, dass alle verwendeten Fallbeispiele anonymisiert wurden und Ähnlichkeiten mit lebenden Personen völlig zufällig wären. Es ist schließlich unser Wunsch, denjenigen zu danken, die auf unterschiedliche Weise ganz wesentlich zu dem Gelingen dieses Buches beigetragen haben. Es sind dies vor allem die Autorinnen und Autoren, die ihre Ansätze zum größten Teil völlig neu entwickelt haben oder erstmalig vorstellen. Wir können hier leider nicht alle Kolleginnen und Kollegen, die uns unterstützten und»empowert«haben, bedenken. Es ist uns aber ein besonderes Anliegen, unsere Lehrerinnen und Lehrer Britt Krause, Alan Cooklin, Eia Asen, Roland Littlewood, Günsel Koptagel-Ilal, Alexander Boroffka, Jürgen Collatz, Dirck van Bekkum und Cornelia Oestereich, denen wir die Aufmerksamkeit und Sensibilität für dieses Thema verdanken, hier namentlich zu erwähnen. Ahmet Kimil und Leyla Ercan möchten wir für die Unterstützung beim Lektorieren danken. Dem Ethno-Medizinische Zentrum e. V. in Hannover und dem Bayerischen Zentrum für Transkulturelle Medizin e. V. in München sowie deren Förderern danken wir für die infrastrukturellen Grundbedingungen ebenso wie dem Psychiatrie- Verlag für das Vertrauen und die Zusammenarbeit. Thomas Hegemann und Ramazan Salman, im März 2010

19 20 Von Kategorien zu Kontexten Plädoyer für eine kultursensible Psychiatrie Roland Littlewood»It is what you brought to be, you who played with strangers lives... But at least have the humility to let others survive in their own way.«wole Soyinka, Death and the King s Horseman Einleitung: Empirische anthropologische Psychiatrie Im letzten Jahrzehnt hat sich vor allem in Nordamerika und Großbritannien unter dem Einfluss der Sozialanthropologie eine neue Sichtweise auf psychiatrische Konzepte und die praktische Umsetzung der psychiatrischen Versorgung entwickelt, die unter dem Begriff»New Cross Cultural Psychiatry«zusammengefasst werden kann. In diesem Beitrag werden die Hintergründe, Methoden, Ziele und Grenzen einer solchen kultursensiblen Psychiatrie vorgestellt. A. Kleinman (1978) widersprach mit seinem Ansatz einer New Cross Cultural Psychiatry der in der klassischen Psychiatrie verbreiteten Ansicht, dass sich depressive Reaktionen in unterschiedlichen Kulturen gleichartig darstellen, und dem darauf gründenden Bemühen der Psychiater, auch in nichtwestlichen Kulturen nach Phänomenen zu suchen, die aus der eigenen Kultur bekannt waren. Er forderte, den»kategorischen Irrtum«, dass (westliche) diagnostische Kategorien kulturunabhängige Variablen seien, zu vermeiden, und schlug dagegen vor, (westliche) psychiatrische Erklärungsmodelle als spezifisch für einen bestimmten Kulturraum anzusehen. Kultur ist demnach jener Kontext, in dessen Rahmen jede psychische Krankheit zu denken ist, und keinesfalls darauf beschränkt, natürliche Phänomene nur zu»formen«.

20 Von Kategorien zu Kontexten 21 A. Kleinman setzte sich somit für eine radikale Modifizierung des theoretischen und methodischen Paradigmas der Psychiatrie ein. Bevor eine vergleichende Beurteilung von Verhaltensweisen oder Phänomenen in verschiedenen Kulturen vorgenommen würde, gelte es Ansätze zu entwickelt, die tauglich seien, auch die lokal gültige Beurteilung von Verhalten mit ähnlichem Verhalten in anderen Kulturen zu vergleichen. Diese Vorgehensweise solle zu einer neuen Einschätzung sowohl von»universalität«wie auch von»psychopathologie«führen. Hierzu sei die Differenzierung zwischen Krankheit im Sinn einer von außen beurteilten biologischen oder psychologischen Fehlfunktion (auf Englisch disease) sowie Krankheit im Sinn von Krankheitserleben (auf Englisch illness) notwendig, also der persönlichen und interaktiven Reaktion (Kleinman 1978). Viel früher als die Psychiatrie hat die Anthropologie die Übertragbarkeit von Konzepten, wie denen von Familie, Ehe, Tabus etc., von der einen in eine andere Kultur infrage gestellt. Deshalb gehen Medizinanthropologen davon aus, dass auch psychiatrische Kategorien wie»depression«,»selbstbeschädigung«oder»suizidalität«, ganz zu schweigen von»schizophrenie«oder»neurose«, nicht a priori eine weltweite Gültigkeit haben können. Eine kultursensible Psychiatrie wird ohne Bezug zu anderen Wissensgebieten kaum möglich sein. Als besonders hilfreich sind Bezugnahmen auf: Geschichte der Psychiatrie und der Medizin, Affekt- und Kognitionspsychologie, Erkenntnisphilosophie, Verhaltensforschung, kritische und interdisziplinäre Schulen wie Marxismus, Semiotik, Strukturalismus und Konstruktivismus, Philosophie, und hier insbesondere Denkschulen um L. Wittgenstein und J. Lacan. Notwendig ist eine deutliche Unterscheidung zwischen Theorie und Beobachtung, Tatsachen und Einschätzungen, Objektivität und Subjektivität (Bourdieu 2007). Es handelt sich also weniger um ein einheitliches Wissenskonzept, sondern eher darum, neuere interpretative und hermeneutische Ansätze aus den Human- und Sozialwissenschaften mit dem Ziel zu integrieren, die Psychiatrie über den Bereich einer Natur-

21 22 Roland Littlewood wissenschaft hinauszuführen und in ihren Kategorisierungen, Theorien und Routinen in einen übergreifenden politisch-gesellschaftlichen und geschichtlichen Zusammenhang zu stellen. Dieser Anspruch ist mit dem Fehlen einer konsistenten psychiatrischen Theorie über den Zusammenhang biologischer und gesellschaftlicher Dimensionen des Menschen gut zu begründen und zu legitimieren. Traditionelle transkulturelle Ansätze E. Kraepelin entwickelte Anfang des vergangenen Jahrhunderts, ausgehend von seinen deutschen Patientinnen und Patienten, seine psychopathologischen Kriterien, die bis heute Grundlagen der psychiatrischen Klassifikationssysteme bilden und die ebenfalls bis heute eine Vergleichende Psychiatrie begründen. Während seines Aufenthalts in Java stellten sich ihm Fragen der Vergleichbarkeit menschlicher Verhaltensmuster in unterschiedlichen Gesellschaften: Wie ähnlich muss Verhalten sein, damit wir es als gleich bezeichnen können? Wie können wir zwischen universellen und kulturell variablen Verhaltensmustern unterscheiden? Den Psychosen galt sein bevorzugtes Interesse. Wie die meisten Psychiater seiner Zeit nahm er für sie biologische Ursachen an und wählte folgerichtig Unterscheidungskriterien wie Form und Inhalt. So vertrat er die Ansicht, dass es typische, universell auftretende Erscheinungsformen der Schizophrenie gebe. Diese Differenzierungskriterien wurden inzwischen, aufgrund ihrer unvermeidlichen Willkürlichkeit, aufgegeben (Littlewood 1986), denn es entspricht typisch westlichem, an Technikmodelle angelehntem Denken, ein Ganzes durch die Analyse seiner Teile zu erklären. Die hier am Beispiel E. Kraepelins beschriebenen biologistischen Sichtweisen und Metaphern markieren zahlreiche Etappen der Psychiatrie. So entwickelte etwa E. Bleuler das Modell eines Kernsyndroms, das quasi wie eine russische Matrioschka-Puppe von einer Reihe kultureller Schalen umgeben sei; die von der psychiatrischen Forschung sozusagen abzuschälen seien (Littlewood 1986). K. Birnbaum (1923) meinte, dass pathoplastische Faktoren einer individuellen Erkrankung Färbung, Ausdruck und Kontur verleihen, dass deren Ursache aber biologisch zu

22 Von Kategorien zu Kontexten 23 erklären sei. L. Wittgenstein (2007) sprach von einer Artischocke, die es zu schälen gelte, um an das Herz zu kommen, und C. Geertz (1986) bezeichnete Krankheit als einen Kuchen und Kultur als eine Verzierung. Er meinte, dass das Gleichartige tiefgreifend und das Variable oberflächlich sei. Konsequenterweise konzentriert sich (westliche) psychiatrische Forschung auf diejenigen Symptome, die den definierten Kategorien am ehesten entsprechen. Weiche Phänomene wie Angst, Depression oder Schlaflosigkeit werden dagegen eher ignoriert, und es wird häufig dazu auf empirische Fundierung verzichtet, was nicht ohne Folgen für die Praxis der Psychiatrie bleibt (Kleinman 1977). Psychiater, die mit Patienten aus anderen Kulturen arbeiten, beklagen dann, dass irritierende kulturelle Faktoren die Erkennung der wirklichen Krankheitsprozesse erschweren. Bei Patienten ihrer eigenen Kultur- oder Sprachgruppe haben sie weniger Schwierigkeiten, auf universelle Krankheitserscheinungen zu stoßen, da eben kulturelle Hintergründe nicht störend wirken und deshalb zugunsten biologischer oder psychodynamischer Erklärungen ignoriert werden können. Für europäische Psychiater ergaben sich jedoch ganz neue Schwierigkeiten, als sie begannen, ihre westlich geprägten Kategoriesysteme auf Menschen anderer Gesellschaften oder kultureller Herkunft anzuwenden. Verhaltensweisen, die im Westen als abnormal angesehen wurden, erschienen andernorts nicht immer als ungewöhnlich oder unerwünscht (Littlewood/Lipsedge 1986). Innen- und Außenbeschreibungen von Stammes- oder anderen Gesellschaften widersprachen häufig diametral den westlichen Krankheitskonzepten. Als der Anthropologe C. S. Seligman (1929) berichtete, dass es in Neuguinea so etwas wie Schizophrenie gar nicht gebe, wurde er später für diesen»seligman-irrtum«kritisiert: Er habe die universellen Symptome übersehen, da diese vor Ort als rituelle oder übernatürliche Aktivitäten wahrgenommen worden seien. Selbst die als nichtwestlich beschriebenen und als fremd bewerteten Verhaltensmuster wurden immer wieder von Psychiatern nach westlichen Kategorien klassifiziert. So vermutete beispielsweise E. Kraepelin (1904), dass es sich bei»amok«entweder um Epilepsie oder Katatonie handeln müsse. Falls Verhaltensmuster jedoch in kein gängiges westliches Klassifikationssystem passen, werden sie schließlich als»kulturgebundene Syndrome«bezeichnet. Da aber alle Verhaltensweisen, so auch typisch westliche wie die Anorexie oder parasuizidale Hand-

23 24 Roland Littlewood lungen, mehr oder weniger kulturabhängig sind, ist diese Bezeichnung nicht aussagekräftig, leistet Diskriminierungen einzelner Kulturen Vorschub und ist daher zu vermeiden. Anstatt von westlichen Kategorien auszugehen, scheint ein Vorgehen nach dem in Tabelle 1 beschriebenen Schema sinnvoller. Diagnostische und kulturelle Konzepte wissenschaftliche (biomedizinische) Konzepte örtliche (ethnomedizinische) Beschränkung auf bestimmte universell oder in vielen Kulturen Konzepte Kulturen bekannt diskrete Auffälligkeiten A B gesellschaftlich bedeutsam C D nicht anerkannnt E F Tiefgreifende wirtschaftliche, industrielle und ökonomische Transformations- und damit verbundene Individualisierungsprozesse haben der westlich geprägten, stärker biologisch orientierten Psychiatrie in der»dritten Welt«einen großen Einfluss beschert. Es überrascht daher nicht, dass die beobachtbaren Muster abnormen Verhaltens mit den entsprechenden Glaubenssystemen und sozialen Reaktionen den westlichen Vorbildern immer ähnlicher werden (Littlewood 1986). Zugleich werden Personen, die als Schamanen oder Geistheiler bei zahlreichen indigenen Völkern fungieren, von europäischen Psychiatern häufig als abnorm beschrieben, während Ethnologen sie als normal einschätzen. Was von der westlichen Biomedizin als Krankheit bezeichnet wird, kann unter Umständen in traditionellen, von verwandtschaftlich oder moralisch dominierten Dimensionen geprägten Gesellschaften eine gänzlich andere Bedeutung haben.»krampfanfälle«können in bestimmten Kulturen zum Aufsuchen eines Schamanen führen (D in der Tabelle); das Vorhandensein übernatürlicher Kräfte kann als»psychogener Anfall«gesehen werden (C in der Tabelle); eine»epilepsie«, die durchaus als eine Krankheit betrachtet werden kann, die nicht im Wirkungsfeld schamanischen Handelns liegt, wäre dann in B anzusiedeln. Ein Phänomen wie»couvade«, an dem angeblich die Hälfte aller US-amerikanischen

24 Von Kategorien zu Kontexten 25 Männer schwangerer Frauen mit leichten gastrointestinalen Beschwerden leidet, wofür dann, obwohl als Krankheit nicht anerkannt, medizinische Hilfe gesucht wird (Lipkin/Lamp 1982), wäre in E zu platzieren. Das Kraepelinsche Form-Inhalt-Modell hat sich jedoch trotz des ihm hier unterstellten»kategorischen Irrtums«als nützlich in all jenen Fällen erwiesen, in denen gleichbleibende biologische Ursachen für Verhaltensabweichungen nachgewiesen werden konnten. Dies trifft auf den ganzen Bereich der Psychosyndrome zu. Die internationale Pilotstudie zur Schizophrenie (IPSS) (Sartorius u. a. 1986) dagegen, die ein schizophrenes Kernsyndrom in höchst unterschiedlichen Gesellschaften nachweisen wollte, kann nach A. Kleinman als ein klassischer Fall des»kategorischen Irrtums«angesehen werden, denn was sie nicht zeigte, war das Ausmaß kultureller Einflüsse auf die Krankheit (Kleinman 1987). In dieser Studie erscheinen die Symptome der Schizophrenie als Manifestation eines zugrunde liegenden Krankheitsprozesses. Sie könnten aber genauso gut als Reaktion auf eine ganze Reihe neurologischer oder sozialer Beeinträchtigungen zurückgeführt werden. Die Untersuchung umschriebener gesellschaftlicher Gruppen betont aufgrund der Stabilität der Umweltbedingungen die biologischen und genetischen Unterschiede zwischen einzelnen Individuen. Diese Unterschiede finden sich jedoch kaum noch bei Flüchtlingsgruppen oder anderen Populationen, die starken gesellschaftlichen Umbrüchen ausgesetzt sind! Trotzdem konnte die IPSS-Studie zeigen, dass es nicht möglich ist, alle Fälle von Schizophrenie ausschließlich mit einem soziologischen Modell zu erklären. Allerdings wurden soziologische Erklärungen auch allenfalls zu prognostischen Fragen herangezogen. Spekulativ ist beispielsweise der konstatierte Zusammenhang von Schizophrenie und Industrialisierung (Cooper/Sartorius 1977), Kapitalismus und Arbeitslosigkeit (Warner 1985) oder ein Konzept der»sozialen Reaktion«, wie es J. Leff und Kollegen (1987) in ihrem Expressed-Emotions-Modell beschreiben. Historische und kulturelle Unterschiede verschiedener Syndrome schließen zwar eine biologische Ursache nicht aus, aber eine vergleichende Psychiatrie hat zu häufig versucht, exotische Muster in ein universalistisches, größtenteils biologistisches Modell zu pressen, wie das»piblokto«, das früher als eine biologische Erkrankung angesehen wurde, heute aber ein kulturgebundenes Syndrom sein soll. Bei»Kuru«, für das mittlerweile eine biologische Ursache gefunden wurde, verhält es sich umgekehrt.

25 26 Roland Littlewood Die Psychiatrie steht also vor der Aufgabe, zwei akademische Paradigmen miteinander zu vereinbaren: Im naturwissenschaftlichen Ansatz bestimmen biologische Prozesse Verhalten und Erfahrung; im sozialwissenschaftlichen Ansatz wählen Gesellschaften und Gruppen bestimmte Dimensionen der natürlichen Welt aus und klassifizieren und bewerten diese (Scheper-Hughes/Lock 1987). Die einen betonen die biologische Determiniertheit, die anderen die sozialen Wahlmöglichkeiten. Das Problem der Psychiatrie besteht nun darin, dass beide unverzichtbar erscheinende Paradigmen zur Analyse menschlichen Erlebens und Verhaltens je begrenzt sind und dass sich mit einem allein nicht alle Verhaltensauffälligkeiten erklären lassen. So schränken beispielsweise Opiate die Breite und Wahlmöglichkeiten menschlichen Verhaltens stärker ein als Alkohol oder Kat (Westermeyer 1982; Kennedy 1987; Douglas 1988). Trotzdem bleibt es eine willkürliche bzw. gesellschaftliche Entscheidung, festzulegen, ob eine psychoaktive Substanz das menschliche Verhalten lediglich beeinflusst oder sogar bestimmt und entsprechend sanktioniert oder auch nicht. Die Psychoanalyse schien zeitweise eine vielversprechende Alternative zu dieser pathogenetischen bzw. pathoplastischen Dichotomie anzubieten, denn sie integrierte die Idee eines dialektischen Austausches zwischen Biologie und Gesellschaft. Psychoanalytisch geprägte Anthropologen gehen allerdings bis heute weitgehend von bestimmten und bereits von S. Freud am Beispiel der in einer bürgerlichen Gesellschaft beobachteten und beschriebenen Verhaltensweisen aus und fanden diese dann auch in anderen Gesellschaften (Wallace 1983). Vergleichbar den biologisch orientierten Psychiatern wurden bekannte Konzepte etwa der Ödipus- Komplex auf andere Kulturen übertragen und Abweichungen davon als Varianten oder unreife Formen interpretiert. Beide, das biologische wie das analytische Konzept, waren und sind zutiefst in der Gedankenwelt des 19. Jahrhunderts mit seiner Betonung von Evolution und Entwicklung verhaftet. So bezeichnete E. Kraepelin (1904) die von ihm auf Java beobachteten Krankheitserscheinungen als den Ausdruck eines niedrigeren intellektuellen Entwicklungsstadiums. S. Freuds Theorien basieren auf einem Stadienmodell von archaisch, primitiv, kindlich und neurotisch, die für ihn alle frühe oder unreife Formen der psychischen Entwicklung sind. Als Konsequenz daraus wurden ganze kulturelle Gruppen aus fremd erscheinenden Gesellschaften und ganze Populationen undifferenziert als»wahnhaft«,»zwanghaft«etc.

26 Von Kategorien zu Kontexten 27 definitorisch pathologisiert (Littlewood/Lipsedge 1997). Anthropologen dagegen haben weniger Interesse an Kindheitserfahrungen und sehen die Art und Weise der Erziehung von Kindern eher als Ausdruck kultureller Werthaltungen und weniger als deren Ursache. Vorgehensweisen und Annahmen einer kultursensiblen Psychiatrie Die Vorgehensweise eines solchen kultursensiblen Ansatzes entspricht dem der Sozialanthropologie: Durch die teilnehmende Beobachtung kleinerer sozialer Gemeinschaften werden detaillierte Informationen über menschliche Handlungsweisen und ihre Kommunikationsstrukturen gesammelt und diese aus unterschiedlichen theoretischen Perspektiven heraus interpretiert. Zu berücksichtigen sind hierbei ökologische Rahmenbedingungen, soziale Konflikte, Hintergründe und der Sinn lokaler Erklärungsmuster sowie die Beschaffenheit des Zusammenhalts örtlicher Sozialsysteme. Solange wir nicht von einer universellen biologischen oder psychologischen Abnormalität ausgehen können, so lange müssen der gesamte Kontext einer bestimmten Erfahrung und ihre jeweilige Bedeutung berücksichtigt werden, selbst wenn uns das in Bereiche aktueller Politik und sozialer Verhältnisse führt, die westlich geprägten Psychiatern zunächst irrelevant vorkommen mögen. Ein gelungenes Beispiel für eine unter diesen Kriterien durchgeführte Studie findet sich über den ländlichen Raum im Iran. B. und M. Good (1982) begannen mit einer Untersuchung der örtlichen Kategorien von Leid (auf Englisch distress) und erforschten die gesamte Breite der lokalen Bedeutungen, die damit verbunden waren, um erst danach mit ihrer epidemiologischen Untersuchung zu starten. Die Bedeutung einer Krankheit für ein Individuum ist begründet wenn auch nicht darauf reduzierbar in dem Geflecht von Bedeutungen, die dieser Krankheit in einer bestimmten Kultur gegeben werden: den mit ihr verbundenen Metaphern, den ethnomedizinischen Theorien, den Grundwerten, den Konzeptbildungen und den Versorgungsformen, welche die Krankheitserfahrung formen, genauso wie die Reaktion der Umwelt auf den Leidenden. Im Iran konnte zum Untersuchungszeitpunkt eine Reihe von

27 28 Roland Littlewood Beschwerden, wie familiäre Konflikte, Armut, Trauer, Schuld oder körperliche Leiden, zu Herzbeschwerden führen, die als Störung der Herzfunktion angesehen werden, was von Herzrasen über Ohnmacht bis zum Herzschlag reichen kann. Aus der galenischen Tradition entstammt im Iran die Sichtweise, die das Herz als das Organ der Emotionen ansieht. Auch in Europa wird traditionellerweise das Herz mit heftigen Affekten in Zusammenhang gebracht und selbst in der Biomedizin wird die koronare Herzkrankheit mit bestimmten inneren Haltungen verbunden. Angehörige von Kulturen, die von der arabisch-galenischen Tradition geprägt sind, artikulieren eine ganze Reihe von Beschwerden als eine Erfahrung des sinkenden Herzes (Krause 1998).»Sinkendes Herz«hat es zu früheren Zeiten auch in westeuropäischen Gesellschaften als eine fachliche medizinische Diagnose gegeben (MacDonald 1981). Zyklothyme Stimmungsschwankungen werden bis heute zwischen Ärzten und Patienten in Metaphern eines»auf und Ab«kommuniziert. Die Ähnlichkeit zwischen den historischen Krankheitsverständnissen in Europa und den gegenwärtigen Vorstellungen in verschiedenen Teilen der»dritten Welt«unterstützt nicht automatisch die Idee eines Fortschritts in Richtung eines wissenschaftsorientierten Modells. Genauso wenig müssen biomedizinische Modelle gezwungenermaßen mit der Industrialisierung zusammenhängen. Es ist auch durchaus fraglich, ob gegenwärtig populäre Stresskonzepte irgendwelche signifikanten Vorteile gegenüber einem Konzept des sinkenden Herzes oder anderen lokalen Kategorien bieten. Da die lokalen Krankheitskategorien in vielen nichtwestlichen Gesellschaften weit in die nichtmedizinischen Bereiche des alltäglichen Lebens hineinreichen, kann eine kultursensible Psychiatrie vielfach nur ein Aspekt einer breiteren anthropologischen Betrachtung sein. Begriffe wie»krankheit«und»therapie«werden vielfach als zu eurozentristisch abgelehnt und Begriffe wie»beschwerden«,»ausdruck«(von sozialen Werten) und»verständnis«halten zunehmend Einzug in die psychiatrische Literatur; Begriffe und Kategorien wie»medizinisches Wissen«oder»Psychopathologie«werden in den Hintergrund gedrängt. So werden Apriori-Urteile über eine Universalität vermieden, denn jede ethnografische Annahme bedeutet letztlich die Übersetzung eines Alltagsverständnisses einer bestimmten Kultur in eine andere. Da Medizinanthropologen ebenso wie Psychiater an eine eigene, an bestimm-

28 Von Kategorien zu Kontexten 29 te Kontexte gebundene Fachsprache gewöhnt sind, gilt es immer, eine Balance zwischen dieser und der Umgangssprache zu finden, um zu verständlichen Beschreibungen zu kommen. Dies betrifft insbesondere emotional besetzte Themen und Inhalte. Themen einer kultursensiblen Psychiatrie Konzeptualisierungen und Klassifikationen von Krankheiten Was einst als magisches Denken angesehen wurde, wird heute eher unter der Frage des Warum statt des Wie betrachtet: Kulturen unterscheiden sich nicht durch die kognitiven Fähigkeiten ihrer Mitglieder, sondern durch ihre Beobachtungsprämissen. Kulturen mit einem technologischen Interesse an einem Wie bieten einem Individuum in einer konkreten akuten oder chronischen Krankheitssituation wenig Hilfe etwa bei der Frage»Warum gerade ich?«(kleinman 1988 a). Auch in Fällen ernster psychischer Erkrankungen tut sich die westliche Medizin schwer, allgemein verständliche Erklärungen in einer Alltagssprache anzubieten. Die Ethnowissenschaften gingen ebenfalls ursprünglich davon aus, dass lokale Erklärungen (folk models) psychiatrischer Krankheiten den westlichen Theoriemodellen ähneln, die eine klare Unterscheidung zwischen Symptomen und Syndromen, Ätiologie und Prognose vornehmen. Auch ging man von einem direkten Zusammenhang zwischen Krankheitseinheit und dem dafür gewählten Namen aus (Good/Good 1982). Üblicherweise wurden lokale Informanten nach den Eigenschaften einer Krankheit befragt und danach wurde eine Klassifizierung entsprechend der medizinischen Nosologie vorgenommen. Komplexer dagegen ist ein Vorgehen, das auch Klassifikationsaspekte berücksichtigt, die nicht so offensichtlich erscheinen. In einer solchen propositionalen Analyse wird jede Krankheitskategorie entsprechend allen verfügbaren Dimensionen in unterschiedlichen Kontexten überprüft. Während beispielsweise im ländlichen Trinidad körperliche Krankheiten unmittelbar nach ihren Heiß- und Kalt-Eigenschaften unterschieden werden, werden Madness (Verrücktheit) und Malkadi (Epilepsie) nur auf ausdrückliche Nachfrage als»heiß«bezeichnet, was aber in der Alltagssprache gar nicht geschieht.

29 30 Roland Littlewood Mit L. Wittgenstein (2007) lässt sich sagen, dass Beschreibungen immer einem Zweck dienen und dass Klassifizierungen nur ungefähre Annährungen an eine psychiatrische Nosologie sein können, deren Logik tradierten Konventionen folgt. Ebenso wie es möglich ist, Konzepten zu folgen, die man nicht benennen kann, kann aus der Beobachtung des pragmatischen Umgehens mit Krankheiten auf die zugrunde liegenden Konzepte rückgeschlossen werden. Krankheitsbezeichnungen sind daher sowohl Strategien wie auch Erklärungen, Ideen wie Realitäten. Denn Klassifikationen dienen immer auch einem praktischen Nutzen, dessen Stimmigkeit von Beziehungen geprägt ist, seien es jene zwischen den Geschlechtern, den Generationen oder zwischen sozialen Gruppen (Bourdieu 2007). Psychiatrische Konzepte beruhen auf ideologischen Annahmen, denen man öffentlich kaum widersprechen kann. In Trinidad antworten die Menschen zum Verlauf psychischer Krankheiten:»Einmal verrückt, immer verrückt«, und äußern sich damit klar zum Unterschied zwischen Gesundheit und Verrücktheit sowie zu der Unmöglichkeit, diese heilen zu können. Handelt es sich jedoch um einen Verwandten oder Freund, so werden durchaus Ideen des Übergangs mit Begriffen wie»halb verrückt«oder»belastung«eingeführt. Eine derartige Vorsicht im Umgang mit stigmatisierenden Bezeichnungen kann bei nahestehenden Personen in den meisten Gesellschaften beobachtet werden (Horwitz 1982). B. und M. Good (1982) betonen, dass die Logik eines Erklärungssystems nicht nur durch Bedeutungen, die einer Krankheitsbezeichnung zugemessen werden, deutlich wird, sondern ihren Sinn auch durch die verschiedenen Kontexte und Identitäten findet, an denen die Betroffenen teilhaben. Mehrfach konnte nachgewiesen werden, dass Entscheidungen und Bewertungen westlicher Psychiater weit mehr vom aktuellen sozialen Kontext und von moralischen Bewertungen abhingen als von den medizinischen Vorgaben der einschlägigen Lehrbücher (Gordon 1988). Pluralismus der Behandlungsansätze Für bestimmte Krankheiten sehen die verschiedenen Gesellschaften unterschiedliche Behandlungsansätze vor. Diese organisieren sich um spezielle Ideen, Fachleute, Techniken und Ausbildungen. Betroffene haben dann in einem gewissen Spielraum auszuwählen. Auch wenn westliche