FALLPAUSCHALEN- VEREINBARUNG 2006 (FPV 2006)

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1 FALLPAUSCHALEN- VEREINBARUNG 2006 (FPV 2006) VEREINBARUNG ZUM FALLPAUSCHALENSYSTEM FÜR KRANKENHÄUSER FÜR DAS JAHR 2006 INKL. FALLPAUSCHALEN-KATALOG G-DRG VERSION 2006 GEÄNDERTE FASSUNG VOM DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN VERSION 2006 ALLGEMEINE UND SPEZIELLE KODIERRICHTLINIEN FÜR DIE VERSCHLÜSSELUNG VON KRANKHEITEN UND PROZEDUREN Praxisausgabe der Asklepios Kliniken

2 Praxisausgabe Fallpauschalenvereinbarung 2006 (FPV 2006) und Deutsche Kodierrichtlinien Version 2006 Fallpauschalenvereinbarung 2006 (FPV 2006) und Fallpauschalen-Katalog G-DRG Version Fassung vom Copyright für den Fallpauschalen-Katalog G-DRG Version 2006: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ggmbh) Stichwortverzeichnis zur Fallpauschalenvereinbarung 2006: Asklepios Kliniken Zentrale Dienste DRG-, Medizin- und Qualitäts-Management Deutsche Kodierrichtlinien Version 2006, September , 2002, 2003, 2004, 2005 Copyright für die Deutschen Kodierrichtlinien: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ggmbh) Die Vervielfältigung und Verbreitung, auch auszugsweise, ist nur mit Quellenangabe und in unveränderter Form gestattet. Alle übrigen Rechte bleiben vorbehalten. ISBN Druckjahr 2005 Verlag und Vertrieb: pictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d, D Lich Tel / Fax / info@pictura-gmbh.de

3 INHALTSVERZEICHNIS GESAMTAUSGABE Vorwort der Asklepios Kliniken Vorwort und gesonderte Hinweise für die Benutzung dieser Praxisausgabe IV V TEIL I FALLPAUSCHALENVEREINBARUNG 2006 Fallpauschalenvereinbarung 2006 (FPV 2006) 1 Stichwortverzeichnis zur FPV 2006 (Asklepios Kliniken) 13 Anlagen zur Fallpauschalenvereinbarung Anlage 1 Fallpauschalen-Katalog gem. 1 Abs. 1 Satz 1 Hinweise, Abkürzungen und Fußnoten zur Anlage 1 17 Teil a) Versorgung durch Hauptabteilungen 18 Teil b) Versorgung durch Belegabteilungen 59 Teil c) teilstationäre Versorgung 94 Anlage 2 Zusatzentgelte-Katalog (Liste) gem. 5 Abs Anlage 3 Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistungen gem. 7 Abs. 1 Satz 1 Nr Anlage 4 Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG (Liste) gem. 5 Abs Anlage 5 Zusatzentgelte-Katalog (Definition und differenzierte Beträge) gem. 5 Abs Anlage 6 Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 des KHEntgG gem. 5 Abs Hinweise der Selbstverwaltung zu Kombinierten Fallzusammenführungen 121 TEIL II DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN 2006 Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2006 III Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002 V Inhaltsverzeichnis IX Abkürzungsverzeichnis XV Redaktionelle Hinweise XVII Allgemeine Kodierrichtlinien 1 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten 3 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren 33 Spezielle Kodierrichtlinien 55 Anhang A Grundregeln zur Verschlüsselung (WHO) 143 Anhang B Zusammenfassung der Änderungen gegenüber der Vorversion Schlagwortverzeichnis 151 Schlüsselnummerverzeichnis 157 ICD-Kode-Index 157 OPS-Kode-Index 162 Praxisausgabe FPV & DKR 2006 Seite III

4 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 FPV 2006) zwischen dem AOK-Bundesverband, Bonn dem BKK Bundesverband, Essen dem IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach der See-Krankenkasse, Hamburg dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel der Bundesknappschaft, Bochum dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Siegburg dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e.v., Siegburg und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln gemeinsam und einheitlich sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin 13. September 2005 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 1

5 Vereinbarung FPV 2006 Präambel Gemäß 17b Abs. 1 und 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssytem eingeführt worden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbaren gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemäß 17b Abs. 2 KHG auch dessen jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vorgegeben werden. In diesem Zusammenhang vereinbaren sie gemäß 9 Abs. 1 Nrn. 1 bis 3 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog nach 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach 17b Abs. 1 Satz 12 KHG sowie die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte. In Erfüllung dieses gesetzlichen Auftrages vereinbaren die Parteien das Folgende: ABSCHNITT 1: ABRECHNUNGSBESTIMMUNGEN FÜR DRG-FALLPAUSCHALEN 1 Abrechnung von Fallpauschalen (1) Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet. Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen- Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind; für diese Verlegungsfälle sind beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Absatzes 3 entsprechend anwendbar. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. (2) Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der zusätzlich abrechenbaren Belegungstage ist wie folgt zu ermitteln: Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Absatz 7) erster Tag mit zusätzlichem Entgelt bei oberer Grenzverweildauer = zusätzlich abrechenbare Belegungstage. (3) Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen. Abweichend Seite 2 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006

6 Vereinbarung FPV 2006 von Satz 1 gilt die Abschlagsregelung auch für die Abrechnung von Verlegungs-Fallpauschalen beim verlegenden Krankenhaus. Die Höhe des Abschlags je Tag wird er mittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der Abschlagstage ist wie folgt zu ermitteln: Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Absatz 7) = Zahl der Abschlagstage. (4) Erfolgt die Behandlung sowohl in Hauptabteilungen als auch in belegärztlichen Abteilungen desselben Krankenhauses, ist die Höhe der Fallpauschale nach folgender Rangfolge festzulegen: 1. nach der Abteilungsart mit der höheren Zahl der Belegungstage, 2. bei gleicher Zahl der Belegungstage in Haupt- und Belegabteilungen nach der Hauptabteilung. Ist im Ausnahmefall eine Fallpauschale für belegärztliche Versorgung nicht vorgegeben, ist die Fallpauschale für Hauptabteilungen abzurechnen. Ist bei einer belegärztlichen Versorgung im Rahmen der Geburtshilfe (MDC 14) für eine Fallpauschale eine Bewertungsrelation für die Beleghebamme in den Spalten 6 bzw. 7 nicht vorgegeben, so sind die Bewertungsrelationen der Spalte 4 bzw. 5 maßgeblich. (5) Für jedes Neugeborene, das nach der Versorgung im Kreißsaal weiter im Krankenhaus versorgt wird, ist ein eigener Fall zu bilden und eine eigene Fallpauschale abzurechnen. In diesem Falle ist für die Mutter und das Neugeborene jeweils eine Rechnung zu erstellen. Die Fallpauschale für das gesunde Neugeborene ist mit dem für die Mutter zuständigen Kostenträger abzurechnen. In diesem Fall ist auf der Rechnung für das Neugeborene die Versichertennummer der Mutter anzugeben. Die Fallpauschale für das krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neugeborene ist mit dessen Kostenträger abzurechnen. Nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftig in diesem Sinne sind alle Neugeborenen, für welche die DRG-Fallpauschale P66D oder P67D abgerechnet werden kann. Ist im Fallpauschalen-Katalog für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfand, eine Mindestverweildauer für die Fallpauschale vorgegeben und wird diese nicht erreicht, ist die Versorgung des Neugeborenen mit dem Entgelt für die Mutter abgegolten und nicht als eigenständiger Fall nach 8 zu zählen. Im Falle einer Verlegung gilt Absatz 1 Satz 2 bis 4. (6) Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende Fallpauschale sind Programme (Grouper) einzusetzen, die vom DRG-Institut der Selbstverwaltungspartner nach 17b Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zertifiziert sind. Für Art und Höhe der nach dieser Vereinbarung abzurechnenden Entgelte ist der Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich. Dies gilt nicht für die Höhe tagesbezogener Entgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes und damit verbundener Zusatzentgelte. Ist bei der Zuordnung von Behandlungsfällen zu einer Fallpauschale auch das Alter der behandelten Person zu berücksichtigen, ist das Alter am Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich. Soweit und solange vor- bzw. nachstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet werden, sind deren Prozeduren bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen (Neugruppierung); dies gilt nicht für Prozeduren, die als belegärztliche Leistung erbracht werden. Ergibt sich aus der Neugruppierung eine andere Fallpauschale, ist diese für die Abrechnung sowie für weitere Prüfungen maßgeblich. (7) Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 3

7 Vereinbarung FPV 2006 Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. Für den Fall von Wiederaufnahmen gilt 2 Abs. 4 Satz 3. Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer. Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme im Sinne von 2 vor. (8) In der Rechnung des Krankenhauses sind der sich nach dem Fallpauschalen-Katalog ergebende Betrag für die Fallpauschale sowie Abschläge, weitere Entgelte und Zuschläge gesondert auszuweisen; das Verfahren nach 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt. 2 Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus (1) Das Krankenhaus hat eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach Satz 1 wird nicht vorgenommen, wenn die Fallpauschalen dieser Basis-DRG bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 des Fallpauschalen- Katalogs gekennzeichnet sind. (2) Eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale ist auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die medizinische Partition oder die andere Partition und die anschließende Fallpauschale in die operative Partition einzugruppieren ist. Eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach Satz 1 wird nicht vorgenommen, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 des Fallpauschalen-Katalogs gekennzeichnet ist. (3) Werden Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Die Absätze 1 und 2 gehen der Vorgabe nach Satz 1 vor. Satz 1 ergänzt die Vorgaben nach 8 Abs. 5 des Krankenhausentgeltgesetzes. Seite 4 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006

8 Vereinbarung FPV 2006 (4) Bei der Anwendung der Absätze 1 bis 3 ist für jeden Krankenhausaufenthalt eine DRG- Eingruppierung vorzunehmen. Auf dieser Grundlage hat das Krankenhaus eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammen zu führenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen. Dabei sind zur Ermittlung der Verweildauer die Belegungstage der Aufenthalte in diesem Krankenhaus zusammenzurechnen. Die obere Grenzverweildauer, die nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 für die Fallzusammenführung maßgeblich ist, ergibt sich aus dem Aufnahmedatum und der DRG-Eingruppierung des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts in diesem Krankenhaus. Hat das Krankenhaus einen der zusammen zu führenden Aufenthalte bereits abgerechnet, ist die Abrechnung zu stornieren. Maßgeblich für die zusätzliche Abrechnung von tagesbezogenen Entgelten ist die Grenzverweildauer, die sich nach der Fallzusammenführung ergibt; für die Ermittlung der Verweildauer gilt Satz 3 entsprechend. Die Sätze 1 bis 6 gelten nicht für Krankenhausaufenthalte, bei denen der Tag der Aufnahme außerhalb der Geltungsdauer dieser Vereinbarung nach 11 liegt oder soweit tagesbezogene Entgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes abzurechnen sind. 3 Abschläge bei Verlegung (1) Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist von dem verlegenden Krankenhaus ein Abschlag vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wird. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 11 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist, wird wie folgt ermittelt: Mittlere Verweildauer nach dem Fallpauschalen-Katalog, kaufmännisch auf die nächste ganze Zahl gerundet - Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach 1 Abs. 7) = Zahl der Abschlagstage. (2) Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von dem aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des Absatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach 1 Abs. 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Absatz 1 anzuwenden. (3) Wird ein Patient oder eine Patientin aus einem Krankenhaus in weitere Krankenhäuser verlegt und von diesen innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten Krankenhausaufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurückverlegt (Rückverlegung), hat das wiederaufnehmende Krankenhaus die Falldaten des ersten Krankenhausaufenthalts und aller weiteren, innerhalb dieser Frist in diesem Krankenhaus aufgenommenen Fälle zusammenzufassen und eine Neueinstufung nach den Vorgaben des 2 Abs. 4 Satz 1 bis 6 in eine Fallpauschale durchzuführen sowie Absatz 2 Satz 1 anzuwenden. Kombinierte Fallzusammenführungen wegen Rückverlegung in Verbindung mit Wiederaufnahmen sind möglich. Hierbei ist eine chronologische Prüfung vorzunehmen. Prüffrist ist immer die des ersten Falles, der die Fallzusammenführung auslöst. Die Sätze 1 bis 4 finden keine Anwendung für Fälle der Hauptdiagnosegruppe Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 5

9 Vereinbarung FPV 2006 für Neugeborene (MDC 15). Die Sätze 1 bis 5 gelten nicht für Krankenhausaufenthalte, bei denen der Tag der Aufnahme außerhalb der Geltungsdauer dieser Vereinbarung nach 11 liegt oder für die anstelle einer Fallpauschale tagesbezogene Entgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes abzurechnen sind. (4) Ist in einem Krankenhaus neben dem Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen einerseits noch ein Entgeltbereich nach der Bundespflegesatzverordnung oder für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes andererseits vorhanden, sind diese unterschiedlichen Entgeltbereiche im Falle von internen Verlegungen wie selbständige Krankenhäuser zu behandeln. Für den Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 4 Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen (1) Mit Fallpauschalen bei Transplantationen von Organen nach 9 Satz 1 des Transplantationsgesetzes, bei Transplantationen der Augenhornhaut sowie bei Transplantationen von Knochenmark oder hämatopoetischen Stammzellen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach 2 des Krankenhausentgeltgesetzes für die stationäre Versorgung eines Transplantatempfängers, einer Transplantatempfängerin oder bei der Lebendspende vergütet. Nicht mit den Fallpauschalen vergütet und folglich gesondert abrechenbar sind insbesondere folgende Leistungen: 1. die Leistungen des Krankenhauses für eine Organentnahme bei möglichen postmortalen Organspendern oder Organspenderinnen, 2. die Leistungen der Koordinierungsstelle nach 11 des Transplantationsgesetzes für die Bereitstellung eines postmortal gespendeten Organs zur Transplantation einschließlich eines dafür erforderlichen Transports des Organs, 3. die Leistungen der Vermittlungsstelle nach 12 des Transplantationsgesetzes für die Vermittlung eines postmortal gespendeten Organs, 4. die Gutachtenerstellung durch die Kommission nach 8 Abs. 3 Satz 2 des Transplantationsgesetzes vor einer möglichen Lebendspende, 5. die Voruntersuchungen gemäß 8 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe c des Transplantationsgesetzes bei möglichen Lebendspendern oder Lebendspenderinnen, nicht jedoch die entsprechenden Untersuchungen bei tatsächlichen Lebendspendern oder Lebendspenderinnen, 6. der Transport von Knochenmark oder hämatopoetischen Stammzellen, 7. die Kontrolluntersuchungen nach 115a Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei einem Transplantatempfänger oder einer Transplantatempfängerin; 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 des Krankenhausentgeltgesetzes bleibt unberührt, 8. die Kontrolluntersuchungen nach 115a Abs. 2 Satz 7 in Verbindung mit Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei einem Lebendspender oder einer Lebendspenderin; 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 des Krankenhausentgeltgesetzes bleibt unberührt. Krankengeld bzw. Verdienstausfallerstattung sowie Fahrkosten für Lebendspender oder Lebendspenderinnen sind keine allgemeinen Krankenhausleistungen und daher weder mit den Fallpauschalen vergütet noch gesondert seitens des Krankenhauses abrechenbar. (2) Für Transplantationen nach Absatz 1 Satz 1 ist jeweils eine Fallpauschale gegenüber den Transplantatempfängern, den Transplantatempfängerinnen oder deren Sozialleistungsträgern abzurechnen. Seite 6 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006

10 Vereinbarung FPV 2006 (3) Für stationär aufgenommene Lebendspender oder Lebendspenderinnen, bei denen 1. eine Organentnahme vorgenommen wird oder 2. sich erst während der Entnahmeoperation herausstellt, dass das Organ nicht entnommen werden kann, oder 3. sich erst nach der Organentnahme herausstellt, dass das Organ nicht transplantiert werden kann, ist eine Fallpauschale abzurechnen. Bei erfolgter Transplantation der entnommenen Organe ist die jeweilige Fallpauschale gegenüber den Transplantatempfängern, den Transplantatempfängerinnen oder deren Sozialleistungsträgern abzurechnen. Kommt es nicht zur Transplantation, ist die jeweilige Fallpauschale gegenüber der Person, die zum Transplantatempfang vorgesehen war, oder gegenüber deren Sozialleistungsträger abzurechnen. Auf der Rechnung ist die Versichertennummer der Person, die das Transplantat empfangen hat oder für die Transplantation vorgesehen war, anzugeben. Werden hämatopoetische Stammzellen bei Familienspendern aus dem Ausland oder bei nicht-verwandten Spendern über in- oder ausländische Spenderdateien bezogen, wird anstelle der Fallpauschale ein entsprechendes Zusatzentgelt abgerechnet. (4) Die Leistungen des Krankenhauses nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 sind gegenüber der Koordinierungsstelle nach 11 des Transplantationsgesetzes abzurechnen. Die Leistungen des Krankenhauses nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 5 sind gegenüber den Personen, die zum Transplantatempfang vorgesehen waren oder gegenüber deren Sozialleistungsträgern abzurechnen. ABSCHNITT 2: ABRECHNUNGSBESTIMMUNGEN FÜR ANDERE ENTGELTARTEN 5 Zusatzentgelte (1) Zusätzlich zu einer Fallpauschale oder zu den Entgelten nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes dürfen bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 abgerechnet werden. Die Zusatzentgelte nach Satz 1 sind mit Inkrafttreten der Vereinbarung ( 12) abrechenbar. (2) Für die in Anlage 4 bzw. 6 benannten, mit dem bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog nicht vergüteten Leistungen vereinbaren die Vertragsparteien nach 11 des Krankenhausentgeltgesetzes krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Diese können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes vereinbarten Entgelten abgerechnet werden. 15 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes gilt für die in Anlage 4 bzw. 6 gekennzeichneten Zusatzentgelte entsprechend. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 noch keine krankenhausindividuell vereinbarten Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600 Euro abzurechnen. Wurden für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für jedes Zusatzentgelt 600 Euro abzurechnen. (3) Zusatzentgelte für Dialysen können zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale oder zu einem Entgelt nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes abgerechnet werden; dies gilt nicht für die Fallpauschalen der Basis-DRG L60, L71 und L90 und für das nach Anlage 3 krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelt L61, bei denen die Behandlung des Nierenversagens die Hauptleistung ist. Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 7

11 Vereinbarung FPV Teilstationäre Leistungen (1) Teilstationäre Leistungen sind mit tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen oder mit Entgelten abzurechnen, die nach 6 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes krankenhausindividuell vereinbart worden sind. (2) Werden Patientinnen oder Patienten, für die zuvor eine vollstationäre DRG-Fallpauschale abrechenbar war, zur teilstationären Behandlung in dasselbe Krankenhaus wieder aufgenommen oder wechseln sie in demselben Krankenhaus von der vollstationären Versorgung in die teilstationäre Versorgung, kann erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer, bemessen ab dem Aufnahmedatum des stationären Aufenthalts der zuvor abgerechneten Fallpauschale, eine tagesbezogene teilstationäre Fallpauschale oder ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes berechnet werden. Die bis dahin erbrachten teilstationären Leistungen sind mit der zuvor abgerechneten Fallpauschale abgegolten. Wurden bei der Abrechnung der vollstationären Fallpauschale Abschläge nach 1 Abs. 3 oder 3 vorgenommen, sind zusätzlich zu den Entgelten nach Satz 1 für jeden teilstationären Behandlungstag tagesbezogene teilstationäre Entgelte zu berechnen; höchstens jedoch bis zur Anzahl der vollstationären Abschlagstage. Die teilstationären Prozeduren sind nicht bei der Gruppierung der zuvor abgerechneten Fallpauschale zu berücksichtigen. Die Sätze 1 bis 3 gelten nicht für tagesbezogene teilstationäre Entgelte für Leistungen der Onkologie, der Schmerztherapie, die HIV-Behandlung sowie für Dialysen. (3) Wird ein Patient an demselben Tag innerhalb des Krankenhauses von einer tagesbezogen vergüteten teilstationären Behandlung in eine vollstationäre Behandlung verlegt, kann für den Verlegungstag kein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt abgerechnet werden. 7 Sonstige Entgelte (1) Sonstige Entgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes können krankenhausindividuell vereinbart werden für 1. Leistungen, die nach Anlage 3 noch nicht mit DRG-Fallpauschalen vergütet werden, 2. teilstationäre Leistungen nach 6 Abs. 1 Satz 1 und 3. besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Werden fallbezogene Entgelte vereinbart, müssen auch Vereinbarungen zu den übrigen Bestandteilen der Aufstellung für fallbezogene Entgelte nach Abschnitt E3.1 der Anlage 1 des Krankenhausentgeltgesetzes getroffen werden, damit die Entgelte von den Abrechnungsprogrammen verarbeitet werden können, die für die DRG-Fallpauschalen vorgesehen sind. Für den Fall der Verlegung eines Patienten oder einer Patientin in ein anderes Krankenhaus sind Abschlagsregelungen zu vereinbaren; dies gilt nicht, soweit Verlegungs-Fallpauschalen im Sinne des 1 Abs. 1 Satz 3 vereinbart werden. Für den Fall der Wiederaufnahme eines Patienten oder einer Patientin in dasselbe Krankenhaus sollen für fallbezogene Entgelte Vereinbarungen getroffen werden, die den Vorgaben nach 2 Abs. 1, 2 und 4 entsprechen. Seite 8 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006

12 Vereinbarung FPV 2006 (2) Für die Abrechnung von fallbezogenen Entgelten gelten die Abrechnungsbestimmungen nach 8 Abs. 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes und nach 2 Abs. 3 entsprechend. (3) Tagesbezogene Entgelte werden für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts abgerechnet (Berechnungstage); der Entlassungs- oder Verlegungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag ist, wird nur bei tagesbezogenen Entgelten für teilstationäre Behandlung nach 6 Abs. 1 Satz 1 abgerechnet. (4) Wurden für Leistungen nach Anlage 3 keine Entgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für jeden Belegungstag 450 Euro abzurechnen. ABSCHNITT 3: SONSTIGE VORSCHRIFTEN 8 Fallzählung (1) Jede abgerechnete vollstationäre Fallpauschale zählt im Jahr der Entlassung als ein Fall. Dies gilt auch für Neugeborene sowie für vollstationäre Fallpauschalen, die mit nur einem Belegungstag ausgewiesen sind. Bei einer Wiederaufnahme nach 2 und einer Rückverlegung nach 3 Abs. 3 ist jeweils nur die Fallpauschale zu zählen, die nach der Neueinstufung für die zusammengefassten Krankenhausaufenthalte abgerechnet wird. Bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. (2) Leistungen, für die Entgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes abgerechnet werden, sind wie folgt zu zählen: 1. Jedes fallbezogene Entgelt für eine voll- oder teilstationäre Leistung zählt als ein Fall. 2. a) Bei Abrechnung von tagesbezogenen vollstationären Entgelten zählt jede Aufnahme als ein Fall. b) Bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten wird für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. 9 Kostenträgerwechsel Vorbehaltlich einer anderweitigen gesetzlichen Regelung gilt: Tritt bei Fallpauschalenpatienten während der stationären Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird der gesamte Krankenhausfall mit dem Kostenträger abgerechnet, der am Tag der Aufnahme leistungspflichtig ist. Tritt hingegen während der mittels tagesbezogener Entgelte nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes sowie tagesbezogener teilstationärer Fallpauschalen vergüteten Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, sind die Kosten der einzelnen Belegungstage mit dem Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Leistungserbringung leistungspflichtig ist. Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 9

13 Vereinbarung FPV Laufzeit der Entgelte (1) Die Fallpauschalen nach Anlage 1 und die Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 sind abzurechnen für Patientinnen oder Patienten, die ab dem 1. Januar 2006 in das Krankenhaus aufgenommen werden. Können die Fallpauschalen noch nicht mit der für das Jahr 2006 vereinbarten oder festgesetzten Höhe des krankenhausindividuellen Basisfallwerts gewichtet werden, sind sie nach Maßgabe des 15 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes mit der bisher geltenden Höhe des Basisfallwerts zu gewichten und in der sich ergebenden Entgelthöhe abzurechnen. Können für die Leistungen nach Anlage 3 noch keine krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 600 Euro abzurechnen; 15 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes findet keine Anwendung. Bei Krankenhäusern, die im Jahr 2005 noch nicht auf Basis des DRG-Vergütungssystems abgerechnet haben, sind die Fallpauschalen ab dem in 15 Abs. 1 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes genannten Zeitpunkt abzurechnen. (2) Bis zum Beginn der Laufzeit der nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbarenden Entgelte für teilstationäre Leistungen, die im Jahr 2006 nicht mit DRG- Fallpauschalen abgerechnet werden können, werden die für diese Leistungen im Jahr 2005 nach 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes vereinbarten Entgelte weiter abgerechnet. Krankenhäuser, die im Jahr 2003 für teilstationäre Leistungen die DRG-Fallpauschalen abgerechnet haben, rechnen ab dem 1. Januar 2004 bis zum Beginn der Laufzeit der nach 6 Abs. 1 Satz 1 zu vereinbarenden Entgelte die für das Jahr 2002 vereinbarten teilstationären Entgelte ab. Wurden für das Jahr 2002 solche Entgelte nicht vereinbart, rechnet das Krankenhaus die im Jahr 2003 abgerechneten DRG weiter ab. ABSCHNITT 4: GELTUNGSDAUER, INKRAFTTRETEN 11 Geltungsdauer Die Vorschriften der Abschnitte 1 bis 3 gelten vom 1. Januar bis zum 31. Dezember Können die Entgeltkataloge 2007 erst nach dem 1. Januar 2007 angewendet werden, sind nach Maßgabe des 15 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes die Leistungen weiterhin nach den Anlagen 1 bis 6 dieser Vereinbarung abzurechnen. Solange noch keine neuen Abrechnungsregeln vereinbart oder in Kraft getreten sind, gelten die Abrechnungsbestimmungen nach dieser Vereinbarung weiter. 12 Inkrafttreten Diese Vereinbarung tritt zum in Kraft. Seite 10 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006

14 Vereinbarung FPV 2006 ANLAGEN ZUR FALLPAUSCHALENVEREINBARUNG 2005 Anlage 1 Fallpauschalen-Katalog gem. 1 Abs. 1 Satz 1 und 6 Abs. 1 Anlage 2 Zusatzentgelte-Katalog (Liste) gem. 5 Abs. 1 Anlage 3 Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistungen gem. 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Anlage 4 Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG (Liste) gem. 5 Abs. 2 Anlage 5 Zusatzentgelte-Katalog (Definition und differenzierte Beträge) gem. 5 Abs. 1 Anlage 6 Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 des KHEntgG gem. 5 Abs. 2 Berlin, Bonn, Essen, Bergisch Gladbach, Hamburg, Kassel, Bochum, Siegburg, Köln, 13. September 2005 Deutsche Krankenhausgesellschaft AOK-Bundesverband BKK-Bundesverband IKK-Bundesverband See-Krankenkasse Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen Bundesknappschaft Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v. Verband der privaten Krankenversicherung Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 11

15 ANLAGEN ZUR FALLPAUSCHALENVEREINBARUNG 2006 Anlage 1 Fallpauschalen-Katalog gem. 1 Abs. 1 Satz 1 Anlage 2 Zusatzentgelte-Katalog (Liste) gem. 5 Abs. 1 Anlage 3 Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistungen gem. 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Anlage 4 Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG (Liste) gem. 5 Abs. 2 Anlage 5 Zusatzentgelte-Katalog (Definition und differenzierte Beträge) gem. 5 Abs. 1 Anlage 6 Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 des KHEntgG gem. 5 Abs. 2 Teil I Fallpauschalenvereinbarung 2006 Seite 15

16 DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren Version 2006 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ggmbh)

17 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2006 Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis III V IX XV Redaktionelle Hinweise XVII I. Allgemeine Hinweise XVII II. Schlüsselnummern (Kodes) XVII III. Fallbeispiele XIX Allgemeine Kodierrichtlinien 1 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten 3 D001a Allgemeine Kodierrichtlinien 3 D002d Hauptdiagnose 4 D003d Nebendiagnosen 10 D004d Syndrome 12 D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe 13 D006e Akute und chronische Krankheiten 16 D007a Aufnahme zur Operation, Operation nicht durchgeführt 16 D008b Verdachtsdiagnosen 17 D009a Sonstige und nicht näher bezeichnete Schlüsselnummern 18 D010a Kombinations-Schlüsselnummern 19 D011d Doppelkodierung 20 D012e Mehrfachkodierung 21 D013c Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen 27 D014d Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen 32 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren 33 P001e Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren 33 P003d Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS 34 P004a Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur 41 P005e Multiple/Bilaterale Prozeduren 42 P006a Laparoskopische/arthroskopische/endoskopische Prozeduren 45 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006 IX

18 Inhaltsverzeichnis P007a Endoskopie multipler Gebiete (Panendoskopie) 45 P008a Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie 46 P009a Allgemeinanästhesie 46 P012d Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl 47 P013d Wiedereröffnung eines Operationsgebietes/Reoperation 47 P014e Prozeduren, die normalerweise nicht verschlüsselt werden 48 P015e Organentnahme und Transplantation 49 P016d Verbringung 53 Spezielle Kodierrichtlinien 55 1 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten d HIV/AIDS d Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie 59 2 Neubildungen e Auswahl und Reihenfolge der Kodes a Benachbarte Gebiete a Bösartige Neubildungen an mehreren Lokalisationen c Remission bei malignen immunoproliferativen Erkrankungen und Leukämie d Malignom in der Eigenanamnese d Chemotherapie bei Neubildungen d Instillation von zytotoxischen Materialien in die Harnblase d Strahlentherapie d Lymphangiosis carcinomatosa d Lymphom 69 3 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems 71 4 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechsel-krankheiten d Diabetes mellitus d Zystische Fibrose 81 5 Psychische und Verhaltensstörungen e Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Drogen, Medikamente, Alkohol und Nikotin) a Nikotinabhängigkeit 84 X Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006

19 Inhaltsverzeichnis 6 Krankheiten des Nervensystems e Schlaganfall d Tetraplegie und Paraplegie, nicht traumatisch 86 7 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde a Katarakt: Sekundäre Linseninsertion c Versagen oder Abstoßung eines Kornea-Transplantates a Katheterisierung der Tränengänge 87 8 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes a Schwerhörigkeit und Taubheit 89 9 Krankheiten des Kreislaufsystems e Ischämische Herzkrankheit a Akutes Lungenödem a Herzstillstand d Hypertensive Herzkrankheit (I11. ) d Hypertensive Nierenerkrankung (I12. ) d Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit (I13. ) d Zusätzliche Prozeduren im Zusammenhang mit Herzoperationen d Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard d Schrittmacher/Defibrillatoren c Chirurgisch angelegte arteriovenöse Fistel/Shunt Krankheiten des Atmungssystems d Maschinelle Beatmung Krankheiten des Verdauungssystems a Appendizitis a Adhäsionen a Magenulkus mit Gastritis d Gastrointestinale Blutung a Dehydratation bei Gastroenteritis Krankheiten der Haut und der Unterhaut d Knochentransplantationen bei kraniofazialen Eingriffen d Plastische Chirurgie Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 105 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006 XI

20 Inhaltsverzeichnis 14 Krankheiten des Urogenitalsystems e Dialyse d Anogenitale Warzen a Rekonstruktionsoperation bei weiblicher Genitalmutilation (FGM) Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett a Definition von Lebend-, Totgeburt und Abort b Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft (O08. ) a Vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft a Spontane vaginale Entbindung eines Einlings e Resultat der Entbindung d Dauer der Schwangerschaft a Mehrlingsgeburt b Komplikationen in der Schwangerschaft a Zuordnung der Hauptdiagnose bei einer Entbindung d Abnorme Kindslagen und -einstellungen c Verminderte Kindsbewegungen a Uterusnarbe a Entbindung vor der Aufnahme e Frühgeburt, vorzeitige Wehen und frustrane Kontraktionen a Verlängerte Schwangerschaftsdauer und Übertragung a Protrahierte Geburt a Verlängerung der Austreibungsphase bei Epiduralanästhesie Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben a Neugeborene a Definition der Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben a Besondere Maßnahmen für das kranke Neugeborene a Atemnotsyndrom des Neugeborenen/Hyaline Membranenkrankheit/Surfactantmangel a Massives Aspirationssyndrom und transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen e Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind d Inkontinenz d Fieberkrämpfe d Schmerzdiagnosen und Schmerzbehandlungsverfahren 127 XII Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006

21 Inhaltsverzeichnis 19 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen a Oberflächliche Verletzungen c Fraktur und Luxation d Offene Wunden/Verletzungen c Bewusstlosigkeit d Verletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie) a Mehrfachverletzungen d Verbrennungen und Verätzungen c Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern e Vergiftung durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen d Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung) a Unerwünschte Nebenwirkungen/Vergiftung von zwei oder mehr in Verbindung eingenommenen Substanzen (bei Einnahme entgegen einer Verordnung) 141 Anhang A 143 Grundregeln zur Verschlüsselung (WHO) 143 Anhang B 145 Zusammenfassung der Änderungen Deutsche Kodierrichtlinien Version 2006 gegenüber der Vorversion Schlagwortverzeichnis 151 Schlüsselnummerverzeichnis 157 ICD-Kode-Index 157 OPS-Kode-Index 162 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006 XIII

22 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten ALLGEMEINE KODIERRICHTLINIEN FÜR KRANKHEITEN Diese Kodierrichtlinien beziehen sich auf: ICD-10-GM Systematisches Verzeichnis Version 2006 und ICD-10-GM Alphabetisches Verzeichnis Version 2006 D001a Allgemeine Kodierrichtlinien Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Obwohl Untersuchungsbefunde entscheidende Punkte im Kodierungsprozess sind, gibt es einige Krankheiten, die nicht immer durch Untersuchungsbefunde bestätigt werden. Zum Beispiel wird Morbus Crohn nicht immer durch eine Biopsie bestätigt. Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für die Bestätigung von Diagnosen, die verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet, und die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation. Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden. Ohne diese Art der Dokumentation ist die Anwendung aller Kodierrichtlinien eine schwierige, wenn nicht unmögliche Aufgabe. Sich anbahnende oder drohende Krankheit Wenn eine drohende oder sich anbahnende Krankheit in der Krankenakte dokumentiert, aber während des Krankenhausaufenthalts nicht aufgetreten ist, muss in den ICD-10-Verzeichnissen (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 27) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 32)) festgestellt werden, ob die Krankheit dort als sich anbahnend oder drohend unter dem Hauptbegriff oder eingerückten Unterbegriff aufgeführt ist. Wenn in den ICD-10- Verzeichnissen solch ein Eintrag existiert, dann ist die dort angegebene Schlüsselnummer zuzuordnen. Wenn solch ein Eintrag nicht existiert, dann wird die Krankheit, die als sich anbahnend oder drohend beschrieben wurde, nicht kodiert. Beispiel 1 Ein Patient wird mit sich anbahnender Gangrän des Beins aufgenommen, die während des Krankenhausaufenthalts aufgrund sofortiger Behandlung nicht auftritt. Einen Eintrag Gangrän, sich anbahnend oder drohend gibt es in den ICD-10-Verzeichnissen nicht, und folglich ist dieser Fall anhand der zugrunde liegenden Krankheit zu kodieren, z.b. als Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ulzeration. I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration Für wenige Diagnosen, die als drohend bezeichnet werden können, gibt die ICD-10 eine Kodierung vor, oder es finden sich entsprechende Hinweise in den ICD-10-Verzeichnissen. Für Deutsche Kodierrichtlinien, Version

23 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten die Diagnose Drohender Abort zum Beispiel gibt es O20.0 Drohender Abort. Die Diagnose drohender Infarkt ist eingeschlossen in I20.0 Instabile Angina pectoris. D002d Hauptdiagnose Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff nach Analyse bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft. Beispiel 1 Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt. Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt: Diabetes mellitus Koronarsklerose Myokardinfarkt Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste. Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD-10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 27) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 32)). Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu 4 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006

24 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten kodieren. Zur Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen. Beispiel 2 Ein Patient wird zur Behandlung zunehmend starker Kopfschmerzen aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Der Patient wird wegen Progression des Hirntumors operiert. Hauptdiagnose: Nebendiagnose(n): Hirntumor Keine Beispiel 3 Ein Patient wird mit akuten rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch, Fieber und Unwohlsein stationär aufgenommen. Unter der klinischen Diagnose akute Appendizitis erfolgt eine Appendektomie. Hauptdiagnose: Nebendiagnose(n): Akute Appendizitis keine Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren. Die zugrunde liegende Krankheit ist anschließend als Nebendiagnose zu kodieren. Beispiel 4 Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt. Hauptdiagnose: Nebendiagnose(n): Aszites Leberzirrhose Anmerkung: Für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonderen Fällen sind die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen. Insbesondere für geburtshilfliche Aufnahmen (s.a. DKR 1506 Spontane vaginale Entbindung eines Einlings (Seite 112)) und Aufnahmen zur Dialyse (s.a. DKR 1401 Dialyse (Seite 107)) gibt es spezielle Kodierrichtlinien für die Auswahl der Hauptdiagnose. Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände aus Kapitel XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind sind nicht als Hauptdiagnose zu verwenden, sobald eine die Symptomatik, etc. erklärende definitive Diagnose ermittelt wurde. Deutsche Kodierrichtlinien, Version

25 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten Die Anmerkungen zu Beginn von Kapitel XVIII in der ICD-10-GM helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00 R99 dennoch angegeben werden. Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose- Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht. Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 werden ausschließlich dann als Hauptdiagnose für die Abklärung des Gesundheitszustandes des Patienten zugeordnet, wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnormen Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist. Beispiel 5 Ein Kleinkind wird von der Mutter mit einer leeren Tablettenschachtel gefunden. Der Verbleib des Inhaltes ist unklar. Bei dem Kind bestehen keine Symptome, es wird aber zur Beobachtung wegen des Verdachtes einer Medikamenteningestion stationär aufgenommen. Im Verlauf zeigte sich kein Anhalt für eine Tabletteningestion. Hauptdiagnose: Z03.6 Beobachtung bei Verdacht auf toxische Wirkung von aufgenommenen Substanzen Nebendiagnose(n): keine Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03. Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen. Wenn ein Symptom, das mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang steht, vorliegt, wird die Symptom-Schlüsselnummer als Hauptdiagnose zugewiesen, nicht ein Kode aus der Kategorie Z03. Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen (s.a. DKR D008 Verdachtsdiagnosen (Seite 17)). Wenn zwei oder mehrere Befunde/Symptome bei der Beobachtung des Verdachtsfalles für die Hauptdiagnose in Frage kommen, so ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen finden sich beispielsweise in den folgenden Kategorien: Tabelle 1: E89. Endokrine und Stoffwechselstörungen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert G97. Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert 6 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2006