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1 Darmkrebsfrüherkennung: So können Versicherte ihr Krankheitsrisiko mindern Inhalt Zur besseren Krebsfrüherkennung: Kassen zahlen Darmspiegelung 2 Internist Dr. Hans-Joachim Toermer: Koloskopie erfordert Erfahrung 5 psg-grafik: Darmkrebsrisiko steigt mit dem Alter 9 Darmspiegelung: So sieht die Untersuchung aus 10 Arzt-Ausbildung und Praxis-Hygiene: Bald gelten neue Qualitätsstandards 13 Krebsfrüherkennung: Alle Untersuchungen im Überblick 16 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes, Bonn Dr. Barbara Marnach (verantwortlich) Susanne Beniers (verantwortlich) Claudia Schmid

2 Zur besseren Krebsfrüherkennung: Kassen zahlen Darmspiegelung (psg). Die Darmspiegelung wird Bestandteil der Krebsvorsorge und gehört bald zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Voraussichtlich ab 1. Oktober 2002 bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen allen Versicherten ab dem 56. Lebensjahr die Spiegelung des Dickdarms zur Vorbeugung von Darmkrebs. Alle gesetzlich Krankenversicherten ab dem 56. Lebensjahr haben dann Anspruch auf insgesamt zwei Spiegelungen des Dickdarms (Koloskopien) im Abstand von zehn Jahren. Mit dieser Methode können Frühstadien und Vorläufer von Dickdarmkrebs zuverlässig erkannt werden, erklärt Dr. Bernhard Egger, Arzt beim AOK-Bundesverband. Grundlage für die Erweiterung des Leistungsangebots ist ein Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, die Krebsfrüherkennungs-Richtlinien zu ändern. Bisher stand zur Früherkennung von Darmkrebs nur die Tastuntersuchung des Enddarms und der Stuhltest auf nicht sichtbares Blut (Hämoccult- Test oder Okkultblut-Test genannt) zur Verfügung. Mit diesem Test können minimale, nicht sichtbare Blutbeimengungen im Stuhl nachgewiesen werden. Diese kommen vor allem bei Dickdarmkrebs vor, der zeitweise bluten kann. Der Stuhl wird an drei Tagen getestet. Die Karzinome können zwar, müssen jedoch nicht 2

3 täglich bluten. Die Untersuchung muss also mehrfach wiederholt werden, so Egger. Ein weiterer Unsicherheitsfaktor: Auch andere Ursachen können ein positives Testergebnis bringen, zum Beispiel bluten auch Hämorrhoiden. Deswegen muss immer dann, wenn der Test positiv ausfällt, im Anschluss auch noch eine Darmspiegelung durchgeführt werden. Versicherte können wählen Zwischen 50 und 55 Jahren übernimmt die AOK weiterhin die Kosten für den jährlichen Hämoccult-Test. Ab dem 56. Lebensjahr können die Versicherten in Zukunft wählen: Als neues Angebot kommt die Darmspiegelung hinzu als neue und noch wirksamere Früherkennungsmaßnahme, die den Hämoccult-Test dann überflüssig macht. Die Darmspiegelung ist zuverlässiger, weil mit ihr frühzeitig Wucherungen im Darm erkannt und oft auch schon während der Untersuchung beseitigt werden können. Dr. Egger: Solche so genannten Polypen sind häufig Vorstufen von Darmkrebs. Bis sie sich zu Krebsgeschwüren entwickeln, vergehen viele Jahre. Es reicht also, zur Früherkennung alle zehn Jahre eine Darmspiegelung durchzuführen. Aufwändige Untersuchung Der Nachteil: Die Untersuchung ist aufwändig und unangenehm für die Patienten. Versicherte, die keine Darmspiegelung durchführen lassen wollen, können wie bisher ihren Stuhl auf verborgenes Blut untersuchen lassen. Diese Untersuchung soll ab dem 56. Lebensjahr alle zwei Jahre durchge- 3

4 führt werden. Versicherte können Hämoccult- Tests auch unabhängig von anderen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen beim Arzt durchführen lassen. Die Krankenkasse trägt die Kosten. Zweithäufigste Krebsform Durch Früherkennungsmaßnahmen bestehen gute Chancen, Erkrankungen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Frauen ab dem 20. Lebensjahr und Männer ab dem 45. Lebensjahr sollten einmal im Jahr zu einer Krebsvorsorgeuntersuchung gehen. Untersuchungen zur Darmkrebsvorsorge führen Ärztinnen und Ärzte bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr durch, erklärt Dr. Bernhard Egger. Darmkrebs ist bei Männern und Frauen die Krebsform, die am zweithäufigsten vorkommt. Rund Menschen sterben in Deutschland jährlich daran; etwa erkranken pro Jahr an Darmkrebs, so Dr. Bernhard Egger. 4

5 Internist Dr. Hans-Joachim Toermer: Koloskopie erfordert Erfahrung (psg). Darmkrebs kann zunehmend besser geheilt werden: Wird die Diagnose frühzeitig gestellt, kann der Krebs operiert oder behandelt werden. Heute weiß man, dass genetische Faktoren die Entstehung der Erkrankung begünstigen können, dass aber auch die Lebensweise eine wichtige Rolle spielt. Dr. med. Hans-Joachim Toermer, Internist in einer Kölner Schwerpunktpraxis für Gastroenterologie (Magenund Darmerkrankungen) äußert sich im Interview über die Erkrankung. psg: Herr Dr. Toermer, wie häufig kommt Darmkrebs vor? Toermer: Dickdarmkrebs ist die in Deutschland am zweithäufigsten auftretende Krebsart. Etwa Menschen sterben daran jährlich, die Zahl der Neuerkrankungen liegt bei über Viele Patienten merken zunächst nichts von ihrer Krankheit. Alarmsymptome sind Blut im Stuhl, Veränderungen der Darmtätigkeit wie Verstopfung und Durchfall oder der Wechsel von beidem. Auch Bauchschmerzen können ein Anzeichen sein. Häufig entstehen diese Symptome aber erst, wenn ein Karzinom, also ein bösartiges Krebsgeschwür, bereits im Darm gewachsen ist. Im fortgeschrittenen Stadium leiden die Patienten dann unter Blutarmut und verlieren an Gewicht. 5

6 psg: Welche Ursachen gibt es für Darmkrebs? Toermer: Die genaue Ursache ist nicht bekannt. Es gibt genetische Faktoren, die eine Darmkrebserkrankung begünstigen können; zum Beispiel bei der familiären Polyposis. Ein erhöhtes Risiko haben zum Beispiel Patienten, in deren Familie häufiger Darmkrebserkrankungen vorgekommen sind. Auch Patienten, die unter Colitis ulcerosa, einer chronischen Entzündung der Dickdarmschleimhaut, leiden, haben nach einigen Jahren ein erhöhtes Risiko, an Krebs zu erkranken. Die Zunahme von Darmkrebserkrankungen in den so genannten zivilisierten Ländern lässt den Schluss zu, dass auch Ernährungsfaktoren mitverantwortlich sind. psg: Wie kann man Darmkrebs vorbeugen? Toermer: Die Weltgesundheitsorganisation hat 1999 bei der Consensus Konferenz folgende Empfehlungen gegeben: Eine Ernährungsumstellung mindert das Risiko. Gemüse sollte Hauptbestandteil der Ernährung sein, Fisch und Geflügel gegenüber,rotem Fleisch bevorzugt werden. Alkohol, wenn überhaupt, nur in Maßen trinken: maximal 20 Gramm pro Tag, das entspricht zwei Gläsern Kölsch. Auf das Rauchen verzichten. Regelmäßige körperliche Aktivität entwickeln und Übergewicht vermeiden. psg: Was weiß man über den Verlauf der Erkrankung? 6

7 Toermer: Der Verlauf von Darmkrebs und die Überlebenschancen eines Patienten sind vor allem davon abhängig, in welchem Stadium der Tumor erkannt und entfernt wird. Man geht heute davon aus, dass über 95 Prozent der Dickdarmkarzinome aus zunächst gutartigen Geschwulsten, den Darmpolypen oder wie Mediziner sagen, den Adenomen, entstehen. Je größer die Adenome, umso wahrscheinlicher das Karzinom. Die Erkrankung entwickelt sich oft über mehrere Jahre. Deswegen ist es so wichtig, die ärztlichen Früherkennungsuntersuchungen zur Krebsvorsorge wahrzunehmen. psg: Wie kann Darmkrebs erkannt werden? Toermer: Die Richtlinien zum Krebsfrüherkennungsprogramm regeln für Männer und Frauen Maßnahmen zur Darmkrebsvorsorge. Im Rahmen dieses Programms sind Tastuntersuchungen und regelmäßige Tests auf verstecktes Blut im Stuhl, Okkultbluttests, vorgesehen. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der Enddarmspiegelung und der großen Darmspiegelung, der Koloskopie. Die Koloskopie ist heute die sicherste Methode zur Früherkennung. Dabei werden Polypen, also die Vorstufen von Krebsgeschwüren, am schnellsten entdeckt. Die Darmspiegelung bietet zusätzlich die Möglichkeit der Gewebeentnahme und der Entfernung der Polypen. Die Untersuchung sollte allerdings von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden, denn die Komplikationsrate nimmt mit der Anzahl der durchgeführten Koloskopien und damit mit der Erfahrung des Untersuchenden ab. 7

8 psg: Die Operation ist eine Möglichkeit der Behandlung von Darmkrebs, welche Therapie gibt es außerdem? Toermer: Polypen werden üblicherweise im Rahmen der Darmspiegelung entfernt. Nur sehr große Polypen und Krebsgeschwüre müssen operativ entfernt werden. Manchmal ist aber auch zusätzlich eine Chemotherapie oder Strahlentherapie nötig. Bei der Chemotherapie wird durch Medikamente versucht, verbleibende Krebszellen abzutöten. Die Strahlentherapie versucht mit Röntgenstrahlen die Tumore vor einer Operation schrumpfen zu lassen. Eine Strahlentherapie kann aber auch angewandt werden, wenn ein chirurgischer Eingriff nicht möglich ist. 8

9 Angebote zur Vorsorge nutzen In Deutschland erkranken jährlich mehr als Menschen an Darmkrebs, für etwa Frauen und Männer endet die Erkrankung tödlich. Das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter. Versicherte sollten deshalb unbedingt zu den ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen gehen, die von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Untersuchungen zur Darmkrebsvorsorge führen Ärztinnen und Ärzte bei Versicherten ab dem 50. Lebensjahr durch. Dabei können Darmkrebserkrankungen frühzeitig erkannt und behandelt werden. In etwa 95 Prozent der Fälle entwickelt sich Dickdarmkrebs im Laufe mehrerer Jahre aus zunächst gutartigen Darmgeschwulsten (Polypen). Voraussichtlich ab 1. Oktober 2002 bekommen Versicherte ab dem 56. Lebensjahr im Rahmen der Vorsorge auch die Darmspiegelung (Koloskopie) von den Kassen bezahlt. Mit dieser Methode können Vorläufer und Frühstadien von Dickdarmkrebs zuverlässiger entdeckt werden als bei anderen Untersuchungen, wie zum Beispiel dem Test auf Blut im Stuhl (Hämoccult- oder Okkultblut-Test). Bei der Darmspiegelung kann außerdem Gewebe entnommen und Polypen können entfernt werden. Grafik: Diese Grafik kann bei Quellenangabe kostenlos verwendet werden. Sie können sie aus der AOK-Bilddatenbank im Internet direkt herunterladen: ( Bilddatenbank / Auswahlmenü: Presseservice Gesundheit / psg-ratgeber) 9 AOK Mediendienst

10 Darmspiegelung: So sieht die Untersuchung aus (psg). Mit der Darmspiegelung können Frühstadien und Vorläufer von Dickdarmkrebs sehr gut erkannt werden, so Dr. Bernhard Egger, Arzt beim AOK- Bundesverband. Zwar ist die Darmspiegelung (Koloskopie) aufwändiger und für die Patienten unangenehmer als der zur Früherkennung von Darmkrebs häufig durchgeführte Test auf nicht sichtbares Blut im Stuhl (Hämoccult-Test oder Okkultblut-Test), die Ergebnisse einer Spiegelung sind jedoch wesentlich zuverlässiger. Ein weiterer Vorteil: Wucherungen im Darm können nicht nur frühzeitig erkannt, sondern schon während der Untersuchung beseitigt werden. Voraussichtlich ab 1. Oktober 2002 bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen allen Versicherten ab dem 56. Lebensjahr die Spiegelung des Dickdarms zur Vorbeugung von Darmkrebs. Diese Versicherten haben dann Anspruch auf insgesamt zwei Darmspiegelungen im Abstand von zehn Jahren. Bevor sich ein Patient für die Koloskopie als Früherkennungsuntersuchung zu Darmkrebs entscheidet, wird er von seinem Arzt ausführlich beraten. Bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll es eine Beratung geben, die folgende Inhalte umfasst: Häufigkeit und Krankheitsbild von Darmkrebs, Ziele und Wirksamkeit der jeweiligen Früherkennungsuntersuchung sowie 10

11 deren Nachteile und Risiken und die Vorgehensweise bei einem positiven, also auffälligen, Befund. Patienten bekommen Merkblatt Bei dieser Beratung händigt der Arzt dem Versicherten ein Merkblatt zur Darmkrebsfrüherkennung aus, das vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erstellt wurde. Die Darmspiegelungen dürfen künftig nur spezialisierte Ärzte durchführen. Die Praxen werden zudem in regelmäßigen Abständen überprüft. Mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff wird der Patient eingehend über die Untersuchung aufgeklärt. Wichtig ist, dass der Patient weiß, was er selbst tun muss und dass geeignete Maßnahmen zur Darmreinigung erfolgen, so Dr. Egger. So müssen diejenigen, die eine Darmspiegelung zur Krebsvorsorge durchführen lassen, in der Woche vor der Untersuchung nicht zu schwere, sondern eher leichte Kost essen und in Absprache mit dem behandelnden Arzt ein Abführmittel einnehmen. Säuberung des Darms Am Tag der Untersuchung erhalten die Patienten vor der Spiegelung einen Einlauf zur Säuberung des Darms, gehen dann zur Toilette und entleeren den Darm, so AOK-Experte Egger. Dann müssen sich die Patienten für etwa 30 bis 40 Minuten auf einen Untersuchungstisch legen. Das Untersuchungsinstrument wird langsam in den After eingeführt und im drei Meter langen Darm hochgeführt. Dabei handelt es sich um einen dau- 11

12 mendicken, biegsamen Schlauch, in dem eine Art kleine Kamera untergebracht ist, so Egger, Die Untersuchung ist zwar unangenehm, verläuft meist jedoch weitgehend schmerzfrei. Arzt muss Standards erfüllen Völlig ohne Risiko ist auch eine Darmspiegelung nicht. Doch am Beispiel der Koloskopie hat sich gezeigt, dass die Komplikationen dieser Untersuchung abnehmen, je erfahrener der Arzt ist und je mehr Darmspiegelungen er durchgeführt hat. Daher müssen Ärzte, die künftig Darmspiegelungen als Vorsorgemaßnahmen durchführen, entsprechende Qualitätsstandards erfüllen. Diese Standards müssen sie ihrer Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber nachweisen. Alle zehn Jahre wiederholen Wer die Darmspiegelung als Früherkennungsmaßnahme nutzt, muss sie nur alle zehn Jahre wiederholen. Das gilt für Menschen, die keinerlei Beschwerden oder Befunde haben. Wer aber in der Zwischenzeit Darmbeschwerden, auffälligen Stuhlgang oder sogar Blut im Stuhl bemerkt, sollte immer den Arzt aufsuchen, betont Egger. Dies gilt auch für Menschen, die bereits an einer Früherkennung teilgenommen haben und einige Zeit danach Beschwerden bekommen. 12

13 Arzt-Ausbildung und Praxis-Hygiene: Bald gelten neue Qualitätsstandards (psg). Voraussichtlich ab 1. Oktober dieses Jahres gehört die Darmspiegelung als Bestandteil der Krebsvorsorge zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Versicherte ab dem 56. Lebensjahr können innerhalb von zehn Jahren zwei Darmspiegelungen (Koloskopien) durchführen lassen. Mit der Leistungserweiterung werden auch gleichzeitig neue Qualitätsstandards eingeführt: Die Ärzte müssen gegenüber ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ihre fachlichen Voraussetzungen und eine Mindestzahl durchgeführter Darmspiegelungen und Polypenentfernungen nachweisen, so Dr. Paul Lubecki vom AOK-Bundesverband. Die Arzt-Praxen müssen darüber hinaus mit speziellen Geräten ausgestattet sein. Ihre Hygienestandards werden regelmäßig kontrolliert. Mit der Darmspiegelung können Frühstadien von Dickdarmkrebs und Polypen als dessen Vorläufer am zuverlässigsten erkannt werden. Oft dauert es viele Jahre, bis sich aus diesen Wucherungen bösartige Krebsgeschwüre entwickeln. Zur Früherkennung von Darmkrebs reicht es deshalb, alle zehn Jahre eine Darmspiegelung durchzuführen. Bei der Darmspiegelung kann außerdem Gewebe entnommen, Polypen können sofort entfernt werden. Ein Nachteil: Die Untersuchung ist aufwändig und für den Patienten unangenehm. 13

14 Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass die Komplikationsrate bei Darmspiegelungen mit der Anzahl der durchgeführten Untersuchungen und damit mit der Erfahrung des Arztes abnimmt, erklärt Dr. Paul Lubecki. Internist, Gastroenterologe oder Chirurg Die neuen Qualitätsstandards schreiben vor, dass die Ärzte, die künftig Darmspiegelungen als Vorsorgemaßnahme durchführen dürfen, entsprechend ausgebildet sein müssen, zum Beispiel als Facharzt für Innere Medizin einschließlich der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie, als Gastroenterologe oder als Chirurg mit der entsprechenden Weiterbildung. Dr. Paul Lubecki: Die Ärzte müssen außerdem innerhalb von zwei Jahren vor Antragstellung auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Darmspiegelung bei der Kassenärztlichen Vereinigung 200 Untersuchungen und 50 Polypektomien unter Anleitung selbstständig vorgenommen haben. 200 Koloskopien vorgeschrieben Ist die Genehmigung erteilt worden, muss der Arzt innerhalb eines Jahres weitere 200 so genannte große Darmspiegelungen durchgeführt und davon in mindestens zehn Fällen eine Polypektomie (Polypenentfernung) durchgeführt haben. Kann er das nicht, wird die Genehmigung widerrufen. Voraussetzung für die Zulassung ist außerdem, dass der Arzt über eine geeignete Notfallausstattung und die neueste Gerätetechnologie verfügt. 14

15 Zur Sicherstellung der Hygienequalität bei der Durchführung von Darmspiegelungen werden künftig einmal pro Kalenderhalbjahr die Instrumente in den Arztpraxen kontrolliert, so Lubecki. Die Kassenärztliche Vereinigung beauftragt ein von ihr anerkanntes Hygieneinstitut mit der Überprüfung. Die Anforderungen an die Hygienebedingungen richten sich nach den Empfehlungen des Robert Koch Institutes (RKI). 15

16 Krebsfrüherkennung: Alle Untersuchungen im Überblick (psg). Je früher der Arzt eine Krebserkrankung feststellt, desto größer sind die Heilungschancen der Betroffenen. Deshalb sollten Frauen und Männer die unterschiedlichen Früherkennungsuntersuchungen wahrnehmen, mit denen ein Tumor schon zu Beginn der Krankheit entdeckt werden kann. Alle wichtigen und medizinisch notwendigen Früherkennungsmaßnahmen zählen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Den Versicherten entstehen keine Kosten. Ab dem 1. Oktober 2002 ist voraussichtlich auch die Darmspiegelung zur Diagnose von Darmkrebs Bestandteil dieser gesetzlichen Früherkennung. Frauen ab dem 20. Lebensjahr: - Früherkennung von Krebserkrankungen im Genitalbereich, in der Regel durch den Frauenarzt. Dies geschieht durch Untersuchung der Scheide, des Muttermundes und der Gebärmutter. Anschließend entnimmt der Arzt einen Zellabstrich vom Gebärmutterhals. Die Zellen werden dann in einem Speziallabor mikroskopisch untersucht. Frauen ab dem 30. Lebensjahr: - Abtasten der Brust und der Lymphknoten. Dabei erklärt der Arzt der Patientin auch, wie sie 16

17 durch eigenes Abtasten Veränderungen möglichst früh entdecken kann. - Bisher beschränkt sich die gesetzliche Früherkennung von Brustkrebs auf das Abtasten von Brust und Lymphknoten. Eine Mammographie (Röntgenaufnahme der Brust) wird nur bei einem konkreten Verdacht angefertigt. In den Bundesländern Bremen, Hessen und Niedersachsen laufen derzeit regionale Modellprogramme, die den Einsatz der regelmäßigen Mammographie zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr für die Früherkennung von Brustkrebs erproben. Sobald die erwarteten positiven Ergebnisse dieser Modellprojekte vorliegen, wird die AOK sich dafür einsetzen, Frauen ab 50 im Abstand von zwei Jahren eine Mammographie als Kassenleistung anzubieten. - Früherkennung von Hautkrebs: Frauen sollten ihren Körper vor der Früherkennungsuntersuchung gründlich auf Veränderungen des Hautbildes untersuchen. Schlecht sichtbare Körperpartien, wie der Rücken, können mit einem Spiegel oder vom Partner begutachtet werden. Bestehende Auffälligkeiten, zum Beispiel an Muttermalen, können dann dem Frauenarzt oder dem Hausarzt bei der allgemeinen Krebsfrüherkennungsuntersuchung gezeigt werden. Wenn erforderlich, kann dieser Arzt dann eine Überweisung zum Hautarzt ausstellen. Wichtig: der Frauenarzt oder Hausarzt untersucht die Haut nicht automatisch. Versicherte solten ihn deshalb gezielt darauf hinweisen, wenn sie Auffälligkeiten beobachtet haben. 17

18 Männer ab dem 45. Lebensjahr: - Abtasten des äußeren Genitalbereiches, der Lymphknoten, der Prostata und des Enddarms durch den Hausarzt oder einen Urologen. - Früherkennung von Hautkrebs: Auch Männer sollten ihren Körper regelmäßig vor dem Vorsorgetermin gründlich nach Veränderungen des Hautbildes untersuchen. Bestehende Auffälligkeiten, zum Beispiel an Muttermalen, können dann dem Urologen oder Hausarzt bei der allgemeinen Krebsfrüherkennungsuntersuchung gezeigt werden. Wenn nötig, überweist dieser an den Hautarzt. Auch für Männer gilt: Die Untersuchung der Haut erfolgt nicht automatisch! Männer und Frauen ab dem 50. Lebensjahr: - Mit diesem Zeitpunkt beginnt das gesetzliche Früherkennungsprogramm für Darmkrebs. Ein Bluttest macht verstecktes Blut im Stuhlgang sichtbar (Okkultbluttest). Dazu bekommt der Patient jedes Jahr ein Testbriefchen, auf das er an drei aufeinander folgenden Tagen mit einem beigefügten Spatel eine kleine Stuhlprobe streicht. Anschließend untersucht der Arzt die drei Proben auf verstecktes Blut im Stuhl. Männer und Frauen ab dem 56. Lebensjahr: - Ab dem 1. Oktober 2002 wird die Darmkrebs- Früherkennung für Männer und Frauen durch eine Darmspiegelung weiter verbessert. Im 18

19 Abstand von zehn Jahren kann jeder Versicherte zweimal eine Spiegelung vornehmen lassen, am besten im 56. und im 66. Lebensjahr. Außerdem wichtig: - Unabhängig von den regelmäßigen Terminen zur Krebsfrüherkennung sollte man bei Beschwerden oder Auffälligkeiten, wie zum Beispiel Blut im Stuhl, Verhärtungen in der Brust, Problemen beim Wasser lassen oder bei Hautveränderungen sofort einen Termin beim Hausarzt, Urologen oder Gynäkologen vereinbaren und auf keinen Fall bis zum nächsten Vorsorgetermin warten. (ah) 19