Rationale Pneumoniediagnostik und -therapie

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1 49. Internationaler Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung in Brixen (Südtirol) 20. bis 26. März 2016 Rationale Pneumoniediagnostik und -therapie Ulrich Heininger

2 Warnung Dieser Vortrag erzeugt möglicherweise Frustrationen, Nervosität und Verzweiflung!

3 Fall 8 jähriges Mädchen, seit 10 Tagen erkältet Seit 3d progredient reduzierter AZ ansteigendes Fieber (39,5 C), zunehmender Husten Vorstellung abends in der Klinik Auskultatorisch feinblasige RG rechts basal O2 Sättigung in Ruhe 94%, AF 22/min CRP 11 mg/l, BB: Leuk 13,7 x 10 9 /l (ANC: 8.99 x 10 9 /l) Diensthabendes Team veranlasst Röntgen-Thorax

4 Therapiebeginn mit Amoxicillin per os (7d) Kontrolle beim Kinderarzt in 7 Tagen

5 Definition Diffuse oder herdförmige, exsudative oder proliferative Entzündung der Lunge Roche Lexikon Medizin Akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes Diagnose: Pathologie! Wikipedia

6 Klinische Definition Infektion der unteren Atemwege! Tachypnoe/Dyspnoe Husten Fieber Auskultation Feigin et al, Textbook of PID, 2009

7 Klinischer Verdacht Laboruntersuchungen? Und jetzt? Röntgenbild? Antibiotikum? Abwarten (Allgemeinzustand?)? Wir brauchen einen Plan!

8

9 Diagnose

10 ? Viral oder bakteriell? Parainfluenza III RSV S. aureus 6 Monate 14 Monate 5 Monate 4 5 4½ Jahre Parainfluenza III 2 Jahre Adenovirus UKBB

11 Aetiologie der kindlichen Pneumonie, Finnland welche Erreger? Heinonen et al, Clin Microbiol Infect 2012

12 Aetiologie der kindlichen Pneumonie, Finnland Heinonen et al, Clin Microbiol Infect 2012

13 Diagnostischer Score Prädiktoren Nur BB? CRP? Procalcitonin?

14 Diagnostischer Score

15 Diagnostischer Score 125 Kinder, >1 Mo alt V.a ambulant erworbene Pneumonie (klinisch + radiologisch) Umfangreiche aetiolog. Abklärungen (N=67)

16 Diagnostischer Score

17 Diagnostischer Score

18 Diagnostischer Score CRP >100 mg/l +WBC >15 x 10 9 /L +PCT >1.0 ng/ml +BSG >65 mm/h LR+ 2.7 (Pneumokokken vs viral), LR+ 3.9 (Atyp. Pneumonie vs. viral) Höhere Cut-off Werte: Anstieg der Spezifität, Verlust an Sensitivität

19 Diagnostischer Score

20 Diagnostischer Score

21 Diagnostischer Score 175 Kinder, 1 Mo 5 Jahre alt, 1 Spital (Cordoba) Score entwickelt 136 Kinder, 1 Mo 5 Jahre alt, 1 Spital (Buenos Aires) Score validiert

22 Diagnostischer Score Bakterielle Pneumonie (27%): Klin. Symptome, radiolog. Befund, Bakteriennachweis aus Kultur (Blut /Pleura) oder Latexaggl. (Pleuraflüssigkeit) Viruspneumonie (73%): Klin. Symptome, radiolog. Befund, Virusnachweis aus NPS

23 Diagnostischer Score Prädiktoren

24 Diagnostischer Score Prädiktoren

25 Diagnostischer Score Prädiktoren

26 Diagnostischer Score Prädiktoren > >

27 Diagnostischer Score Prädiktoren

28 Score (-3 bis 15)

29 Problem: Ressourcen! Entscheidender Faktor im Score: radiolog. Diagnose!

30 Wie zuverlässig ist die radiologische Diagnose? Ein Radiologe beurteilt dasselbe Bild zweimal (Intra-Observer Zuverlässigkeit). Wie hoch ist der Anteil gleichbleibender Diagnosen? a) 99 % b) 95 % c) 90 % d) <90 %

31 Zuverlässigkeit der radiologischen Diagnose? 40 Thorax-Röntgenbilder, Sgl. <6 Mo mit V.a. untere Atemwegsinfektion 3 Pädiatrische Radiologen Standardisierte Beurteilung Davis et al, PIDJ 1996;15:600-4

32 Radiolog. Pneumoniediagnostik Intra-Observer Validität Kappa Überblähung Peribronchiale Wandverdickung Perihiläre Zeichnungsvermehrung Atelektase(n) Infiltrat(e) Davis et al, PIDJ 1996;15_600-4

33 Wie zuverlässig ist die radiologische Diagnose? Ein Radiologe beurteilt dasselbe Bild zweimal (Intra-Observer Zuverlässigkeit). Wie hoch ist der Anteil gleichbleibender Diagnosen? a) 99 % b) 95 % c) 90 % d) <90 %

34 Radiolog. Pneumoniediagnostik Inter-Observer Validität Kappa Überblähung Peribronchiale Wandverdickung Perihiläre Zeichnungsvermehrung Atelektase(n) Infiltrat(e) Davis et al, PIDJ 1996;15_600-4

35 Therapie Adäquate Flüssigkeitszufuhr O 2 Supplementierung bei Bedarf Antibiotikum?

36 Therapie H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus: Amoxicillin (+Clav.) oder staph.-wirksames Oralcephalosporin Mykoplasmen/Chlamydien: Makrolid P.o. oder i.v.? Individuelle Entscheidung! DGPI Handbuch 2013

37 Therapie Lobärpneumonie

38 Blutkultur positiv: S. pneumoniae

39 Therapie Lobärpneumonie Amoxicillin (+Clav.) oder staph.- wirksames Oralcephalosporin

40 Therapie Alle anderen mit Entscheid für Antibiotikum < 5 Jahre: Amoxicillin (+Clav.) oder staph.-wirksames Oralcephalosporin > 5 Jahre: wie oben oder Makrolid oder beides kombiniert! DGPI Handbuch 2013

41 Therapie i.v. oder p.o.?

42 Therapiedauer? Unkompliziert: 5 (-7) Tage Schwere Formen: >10 Tage Mykoplasmen: >10 Tage Abszedierend: >21 Tage Cave: Empirisch erhoben! DGPI Handbuch 2013

43 Fall 2 Tage später beim Kinderarzt («Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser»): deutlich besser Nach 1 Woche: Kind wieder gesund, Antibiotikumstopp Keine Laborkontrolle, keine Röntgenkontrolle

44 Management der Pneumonie Fazit Diagnostik und Therapie sind eine Crux kein Goldstandard Anamnese, lokale Epidemiologie, Laborwerte (BB; CRP, PCT ), Röntgenbilder sind Mosaiksteine Erfahrung und klinischer Blick

45 Nicht minder als das Wissen möcht ich das Zweifeln missen Michel de Montaigne

46

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