Mit. Schmerzprotokoll. für 4 Wochen! Schmerztagebuch.

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1 Mit Schmerzprotokoll für 4 Wochen! Schmerztagebuch

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3 Inhalt Vorwort... 4 Patientendaten... 6 So füllen Sie das Schmerzprotokoll aus!... 8 Ihr Schmerzprotokoll Hinweis Haben Sie noch Fragen?

4 Vorwort Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben dieses Schmerztagebuch erhalten, um die Stärke sowie den Zeitpunkt Ihrer Schmerzen besser einschätzen und damit effektiver behandeln zu können. Daher ist es wichtig, dass Sie sich jeden Tag ein wenig Zeit nehmen, um die folgenden Tabellen sorgfältig auszufüllen. Sie als Patient stehen im Mittelpunkt der Behandlung und sollen nichts an Lebensqualität einbüßen, nur weil Ihre Schmerzen möglicherweise unzureichend behandelt werden. Wenden Sie sich vertrauensvoll an Ihren behandelnden Arzt, um über Ihre Schmerzen zu sprechen. Die folgende Skala soll Ihnen helfen, die Schmerzstärke zu erfassen und aufzuschreiben. Numerische Analogskala (NAS) Schmerzfrei stärkste vorstellbare Schmerzen 4

5 Bitte umkringeln Sie jeden Tag morgens, mittags und abends den Zahlenwert, welcher der empfundenen Stärke Ihrer Schmerzen entspricht. Der Zahlenwert 0 entspricht dabei schmerzfrei, der Zahlenwert 10 den stärksten vorstellbaren Schmerzen. Bitte kreuzen Sie an, ob Sie hatten, ob Sie übermäßige verspürten, ob Ihnen übel war, und ob Sie einen ungestörten Nachtschlaf hatten. Weiterhin sollten Sie, sofern es zutreffend ist, im Anmerkungsfeld angeben, ob Sie andere Medikamente zusätzlich eingenommen haben, und ob neue, andersartige Beschwerden aufgetreten sind. All diese Angaben sollen helfen, dass Ihr Arzt die Schmerzbehandlung optimal auf Ihre individuellen Bedürfnisse abstimmen kann. Bitte bringen Sie das Schmerztagebuch zu jedem Arztbesuch mit. Gute Besserung! 5

6 Patientendaten Name, Vorname Straße PLZ/Ort Telefon Mobil Geburtsdatum Benachrichtigung im Notfall Name, Vorname Straße PLZ/Ort Telefon Mobil Geburtsdatum Behandelnder Arzt Adresse/Arztstempel 6

7 Therapieplan Präparat morgens mittags abends nachts Anmerkungen 7

8 So füllen Sie das Schmerzprotokoll aus! Tag Montag Dienstag Mittwoch Datum XX.XX.XX Datum Zeit mo. eintragen mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. stärkster Schmerz Schmerzstärke Kringel 3um Schmerzstärke machen schmerzfrei X X Anmerkungen Hier bitte Medikament oder Beschwerden eintragen 8 mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends

9 Donnerstag Freitag Samstag Sonntag mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab z. B. Kreuz bei und machen 9

10 Ihr Schmerzprotokoll Tag Montag Dienstag Mittwoch Datum Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. stärkster Schmerz Schmerzstärke schmerzfrei Anmerkungen 10 mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends

11 Donnerstag Freitag Samstag Sonntag mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab

12 Ihr Schmerzprotokoll Tag Montag Dienstag Mittwoch Datum Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. stärkster Schmerz Schmerzstärke schmerzfrei Anmerkungen 12 mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends

13 Donnerstag Freitag Samstag Sonntag mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab

14 Ihr Schmerzprotokoll Tag Montag Dienstag Mittwoch Datum Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. stärkster Schmerz Schmerzstärke schmerzfrei Anmerkungen 14 mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends

15 Donnerstag Freitag Samstag Sonntag mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab

16 Ihr Schmerzprotokoll Tag Montag Dienstag Mittwoch Datum Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. stärkster Schmerz Schmerzstärke schmerzfrei Anmerkungen 16 mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends

17 Donnerstag Freitag Samstag Sonntag mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab

18 Hinweis Bitte folgen Sie den Therapieempfehlungen Ihres behandelnden Arztes und verändern Sie nicht eigenmächtig die Therapie und Dosierung. Es ist möglich, dass Sie verschiedene Medikamente erhalten, die ggf. zu einer gegenseitigen Verstärkung der Nebenwirkungen führen können. Zu diesen Arzneimitteln gehören v. a. Schlafmittel, Antidepressiva, Narkosemittel und Neuroleptika. Bitte nehmen Sie keine anderen Medikamente ein oder setzen Sie die Schmerztherapie nicht eigenmächtig ab, ohne dies mit Ihrem behandelnden Arzt zu besprechen. 18

19 Haben Sie noch Fragen? Unter folgender Adresse können Sie die Broschüren Wissenswertes zu Palliativversorgung, Lebensqualität trotz Schmerzen, sowie weitere Exemplare dieses Schmerztagebuchs kostenfrei bestellen: Hexal AG Patientenservice Industriestraße Holzkirchen Telefax: / Internet: 19

20 Hexal AG Industriestraße Holzkirchen Fax: / Art.-Nr.: /17, Stand: 08/2015

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