Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Foto-, Film- und Videoapparate alle Felder bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen

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1 Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h Wien, Kratochwjlestraße 4 Tel Fax Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Foto-, Film- und Videoapparate alle Felder bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen zu versichernde Gegenstände Neuwert (Wiederbeschaffungswert) Alter der Gegenstände Prämienberechnung (Prämien inklusive Versicherungssteuer) Geltungsbereich: Dauer bis zu: Prozent vom Neupreis: Mindestprämie: Europa 31 Tage 1,5 % 50,- (geographisch) 93 Tage 3 % 50,- 1 Jahr 6 % 50,- Weltweit 31 Tage 2 % 50,- 93 Tage 4 % 50,- 1 Jahr 8 % 50,- Versicherbar sind Foto-, Film- und Videogeräte einschließlich des vom Versicherungsnehmer angegebenen Zubehörs bis zu einer maximalen Versicherungssumme von ,-. Nähere Informationen zum Versicherungsschutz entnehmen Sie den TFG Bedingungen für die Geräte Versicherung (FG 2001) und den TFB Basisbedingungen für die Filmversicherung (BFV 2001). Beachten Sie bitte den eingeschränkten Versicherungsschutz in Fahrzeugen (siehe TFG 2 Punkt 2.2.5). Als Versicherungssumme ist der Versicherungswert (siehe TFG 4) zu wählen. Der Selbstbehalt bei Diebstahlschäden, Einbruchdiebstahl und Beraubung beträgt 20% des Schadenbetrages, mindestens jedoch 75,-. Versicherer: UNIQA Österreich Versicherungen AG, Untere Donaustraße 21, 1020 Wien Antragsteller:... Adresse:.. PLZ / Ort / Land:.... Telefon, tagsüber:. .. Ich beantrage nachstehenden Versicherungsschutz: Geltungsbereich: O Europa O weltweit Zutreffende Prämie:.. Versicherungsbeginn:... Versicherungsende:..... Antrag FFV v mit BesBedingungen TFG/TFB2001 Sparte 86-FF, Seite 1 von 6

2 Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h Wien, Kratochwjlestraße 4 Tel Fax Polizzierung, Vertragsverwaltung und Prämieninkasso erfolgt namens und im Auftrag des Versicherers durch Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h.. Zahlungsart: ƒ per Zahlschein ƒ per SEPA-Lastschrift- Mandat Zahlungsempfänger: Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h. Kratochwjlestraße 4, 1220 Wien Gläubiger-Identifikationsnummer (Creditor-ID): AT39ZZZ Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h. Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich stimme / Wir stimmen der Verkürzung der Frist für die Vorankündigung der Lastschrift auf fünf Kalendertage zu. Name/ Firma des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Anschrift des Zahlungspflichtigen: IBAN: BIC: Datum und Ort: Unterschrift(en) des/ der Kontozeichnungsberechtigten: Erklärungen und Hinweise Die Antragstellung begründet noch keinen Versicherungsvertrag. Erst ab Zugang der Polizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung und rechtzeitiger Prämienzahlung besteht Versicherungsschutz nach Maßgabe des Versicherungsvertrages. Versicherungsschutz vor Zugang der Polizze besteht nur bei einer vorläufigen Deckung in dem vom Versicherer zugesagten Deckungsumfang. Gemäß 38 VersVG besteht Versicherungsschutz nur nach vollständiger Prämienzahlung. Allgemeine Informationen In den angeführten Prämien sind sämtliche Steuern und Abgaben in der derzeitigen Höhe enthalten. Für die beantragte Versicherung ist österreichisches Recht anzuwenden. Beträgt die Vertragsdauer ein Jahr so verlängert sich der Versicherungsschutz stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn die schriftliche Kündigung nicht spätestens 1 Monat vor Ablauf des Versicherungsjahres dem Vertragspartner zugegangen ist... Ort, Datum und Unterschrift des Antragstellers Antrag FFV v mit BesBedingungen TFG/TFB2001 Sparte 86-FF, Seite 2 von 6

3 Antrag FFV v mit BesBedingungen TFG/TFB2001 Sparte 86-FF, Seite 3 von 6

4 Antrag FFV v mit BesBedingungen TFG/TFB2001 Sparte 86-FF, Seite 4 von 6

5 Antrag FFV v mit BesBedingungen TFG/TFB2001 Sparte 86-FF, Seite 5 von 6

6 Antrag FFV v mit BesBedingungen TFG/TFB2001 Sparte 86-FF, Seite 6 von 6

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