Antrag auf Einbürgerung (Stand April 2014)

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1 Antrag auf Einbürgerung (Stand April 2014) Eingangsdatum Bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einem Angabefeld nicht ausreichen, weitere Ausführungen bitte auf einem gesonderten Beiblatt fertigen. Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. Ich beantrage die deutsche Staatsangehörigkeit 1. Antragsteller Familienname (ggf. auch Geburtsname) Musterfrau, geb. Vorname(n) Marie Sophie Eigenname Anschrift am Ort des dauernden Aufenthalts (Postleitzahl, Ort, Straße und Hausnummer) Musterstadt, Musterstraße 1 Vatersname(n)/Mittelname Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden verpartnert getrennt lebend Datum und Ort der Eheschließung/Verpartnerung in Musterstadt, Deutschland Frühere Ehen/Lebenspartnerschaften aufgelöst durch Telefon (Handy oder Festnetz) freiwillig Scheidung Tod von 1990 des früheren Ehegatten/Lebenspartners: deutsch Adresse (freiwillig) marie.musterfrau@ .de seit (Datum) bis Staatsangehörigkeit / Status der Antragstellerin/des Antragstellers Derzeitige nicht belegt Frühere keine belegt durch Reisepass Besonderer Status z.b. Asylberechtigte/r, ausländischer Flüchtling keiner durch Pass, Staatsangehörigkeitsausweis, usw. gültig bis: Verlustgrund: 3. Aktuelle Aufenthaltstitel Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis, gemäß gültig bis EU-Bürger Aufenthaltskarte für Angehörige von EU-Bürgern / Schweizer andere Aufenthaltstitel/-rechte welche? 4. Aufenthalt (Hier bitte Auslandsaufenthalte und Inlandsaufenthalte angeben / keine Besuchsaufenthalte) von bis in GEBURT 1990 Türkei Mustergemeinde, Deutschland Musterdorf, Deutschland 2010 heute Musterstadt, Deutschland 1

2 5. Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Leibliche Eltern Adoptiveltern Vater Familienname (ggf. auch Geburtsname) oder Eigenname Hans Familienstand zum Zeitpunkt Ihrer Geburt verheiratet zum Zeitpunkt Ihrer Geburt Mutter Familienname (ggf. auch Geburtsname) oder Eigenname, geb. Musterfrau Helena Familienstand zum Zeitpunkt Ihrer Geburt verheiratet zum Zeitpunkt Ihrer Geburt 6. Ehegatte/Lebenspartner der Antragstellerin/des Antragstellers Familienname (ggf. auch Geburtsname) Vorname(n) Fred deutsch Eigenname Musterstadt, Deutschland Vatersname(n)/Mittelname 7. minderjährige Kinder der Antragstellerin/des Antragstellers 1. Leo Musterstadt, Deutschland 2. Deutsche/r seit Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Nur auszufüllen bei minderjährigen Antragstellern bzw. mit einzubürgernden Kindern weitere Kinder auf einem Beiblatt? Das Sorgerecht liegt bei der Mutter dem Vater den Eltern gemeinsam Das Sorgerecht beruht auf: ehelisch geboren 2

3 8. Ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache ; belegt durch Sprachzertifkat Deutsch B1 ; dies kann zur Ablehnung Ihres Einbürgerungsantrages führen. Gründe: ich bin über 60 Jahre alt und vom Nachweis befreit 9. Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung und der Lebensverhältnisse in Deutschland ; belegt durch Einbürgerungstest ; dies kann zur Ablehnung Ihres Einbürgerungsantrages führen. Gründe: ich bin über 60 Jahre alt und vom Nachweis befreit 10. Straftaten im In- und Ausland Verurteilungen Amtsgericht Musterstadt Tatbestand: Diebstahl Strafmaß: 50 Tagessätze Geldstraße Tatbestand: Strafmaß: Anhängige Ermittlungsverfahren im In- und Ausland Amtsgericht Musterstadt (Fortsetzung bitte auf gesondertem Blatt) 11. Wirtschaftliche Verhältnisse Arbeitnehmer unbefristetes Arbeitsverhältnis befristetes Arbeitsverhältnis bis selbständig seit Schüler / Azubi / Student sonstige andere Tätigkeit: Monatliches Nettoeinkommen: Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert Ich beziehe Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II 2000,- Euro Unterhalt erhalte ich von Früher wurde Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II bezogen Monatliche Nettoeinkommen der übrigen Haushaltsangehörigen von bis Euro Euro Name, Fred Derzeitige Tätigkeit Angestellter Monatliches Nettoeinkommen 2000,- Name Derzeitige Tätigkeit Monatliches Nettoeinkommen 3

4 12. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Mir ist bekannt, dass die Einbürgerung grundsätzlich auch die Aufgabe oder den Verlust meiner bisherigen Staatsangehörigkeit erfordert und dass es Ausnahmen von diesem Grundsatz gibt, über die mich die Einbürgerungsbehörde bei Bedarf und auf mein Nachfragen hin weitgehend berät. Ich bin bereit für mich und meine miteinzubürgernden Kinder, die bisherige(n) Staatsangehörigkeiten aufzugeben und verpflichte mich nach schriftlicher Zusicherung die erforderlichen Schritte zu tun. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht erforderlich, da ich Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates der Europäischen Union oder der Schweiz bin. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht möglich, da der Staat, dem ich angehöre, ein Ausscheiden aus der Staatsangehörigkeit nicht vorsieht bzw. die Entlassung regelmäßig verweigert. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht erforderlich, da ich die Rechtstellung als Asylberechtigter/ausländischer Flüchtling innehabe. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist mir aus folgenden Gründen nicht möglich: 13. Sonstiges Als Antragstellerin/Antragsteller versichere ich, dass ein Antrag auf Einbürgerung bisher noch nicht gestellt wurde. am mit dem Aktenzeichen bei folgender Behörde gestellt und wie folgt beschieden wurde: 14. Nur bei minderjährigen Antragstellern auszufüllen: Vor- und Familienname des Vaters Vor- und Familienname der Mutter Ehe der Eltern besteht noch, aufgrund von Scheidung Tod des Vaters/der Mutter Die Vertretungsbefugnis liegt bei Eltern und begründet sich auf Sorgerecht Mutter sonstige: Vater (bitte Beleg beifügen) gerichtliche Anordnung 4

5 Unterschrift(en) Unterschrift(en) der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers bzw. vor Vollendung des 16. Lebenshres von der gesetzlichen Vertreterin/dem gesetzlichen Vertreter/den gesetzlichen Vertretern. Unterschrift(en) Ich/wir beantrage(n) die Miteinbürgerung des/der unter Nr. 7, Unternummer bis genannten Kindes/Kinder Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen. Bezeichnung der Behörde Kreisverwaltung Rhein-Pfalz Kreis Unterschrift und Dienstsiegel 5