Bericht zur Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs

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1 Bericht zur Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart beim Mann. Der PSA-Test erlaubt es, Prostatakarzinome in einem Frühstadium zu entdecken. Führt die regelmässige Anwendung des PSA-Tests aber auch zu einer Verringerung der Sterblichkeit? Werden Männer ausreichend über die Möglichkeit und Konsequenzen eines PSA-Tests informiert? Und sind Überdiagnosen und Übertherapien ethisch vertretbar? Diese und andere Fragen standen im Mittelpunkt der diesjährigen Krebstagung zum Thema Früherkennung von Prostatakrebs, die am 28. Oktober 2010 im Stade de Suisse in Bern stattfand. 112 Fachleute und Interessierte folgten der Einladung der Krebsliga Schweiz, die den Anlass organisierte. Eine Screeninguntersuchung verfolgt das Ziel, Erkrankungen in einem frühen Stadium zu entdecken. Somit soll die Krankheit erfolgreicher behandelt werden können. Die Gescreenten sollen aber nicht nur länger über ihre Krankheit informiert sein, sondern auch länger leben, erklärte Johann Steurer vom Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer von der Universität Zürich. Dies ist keineswegs so selbstverständlich wie es scheint. So entdeckt der PSA-Test auch Karzinome im Frühstadium, die vielleicht gar nie zu einem medizinischen Problem geworden wären. Solche Überdiagnosen und unnötigen Behandlungen im Zusammenhang mit einem PSA-Test sind ein ernsthaftes Problem. Zurzeit gibt es unter Ärzten keinen Konsens betreffend Prostatakrebs-Screening. Gemäss einer Umfrage unter 158 Hausärzten waren 50 Prozent überzeugt, dass die Vorteile eines PSA-Screenings grösser seien als die Nachteile. Trotzdem empfahlen 75 Prozent das Screening. Kognitive Dissonanz nennt das Steurer. Sie glauben nicht ans Screening, empfehlen es aber trotzdem. 40 Prozent von ihnen tun dies offenbar auch aus Angst vor juristischen Konsequenzen. Damit jeder einzelne Mann sich für oder gegen einen PSA-Test entscheiden kann, müssten die Fakten richtig kommuniziert werden, forderte Steurer. Dazu gehören nicht nur die positiven 112 Fachleute und Interessierte nahmen an der Krebstagung 2010 teil KLS Auswirkungen, sondern auch die Nachteile, etwa die negativen Folgen der Behandlung wie Impotenz und Inkontinenz. Zahlen bezüglich Sterblichkeit und Inzidenz des Prostatakarzinoms lieferte Christine Bouchardy, Vizepräsidentin des Nationalen Instituts für Krebsepidemiologie (NICER) und zuständige Ärztin des Krebsregisters in Genf. In der Schweiz erkrankt jeder achte Mann an Prostatakrebs, das sind 5700 Männer jährlich, 1300 sterben jedes Jahr daran. In unserem Land leben schätzungsweise 19'000 Männer, bei denen in den letzten fünf Jahren Prostatakrebs diagnostiziert worden ist. Indirekt betroffen, weil sie einem Erkrankten nahe stehen, sind etwa 200'000 Menschen in der Schweiz. Bericht Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs 1 von 6

2 Abgesehen vom Alter und einem familiären Risiko sind keine erwiesenen Risikofaktoren für das Prostatakarzinom bekannt, weshalb auch Präventionsmassnahmen fehlen. Aus epidemiologischen Studien geht hervor, dass die Krankheit im Westen sehr viel häufiger auftritt als im Osten. So erkranken in den USA zehnmal so viele Männer an Prostatakrebs wie in Asien. Bei asiatischen Einwanderern in die USA erhöht sich das Risiko aber nach zwei Generationen auf dasjenige der Amerikaner. Dies ist ein Hinweis darauf, dass Umweltfaktoren wie beispielsweise der Lebensstil bei der Entstehung eines Prostatakarzinoms eine wichtige Rolle spielen könnten. Ein weiterer Grund dürfte jedoch auch sein, dass in westlichen Ländern Früherkennungsuntersuchungen stärker verbreitet sind. In der Schweiz und auch in anderen Ländern wurde seit den 1980er Jahren eine starke Zunahme der Inzidenz festgestellt, vor allem in der Altersgruppe der 50 bis 69jährigen Männer. Rund die Hälfte der Erkrankungen tritt heute bei Männern in dieser Altersgruppe auf. Diese Epidemie, die sich inzwischen stabilisiert hat, ist zumindest teilweise auf die vermehrte Anwendung des PSA-Tests in dieser Altersgruppe zurückzuführen. Laut Bouchardy scheint sich das Screening positiv auf die Prostatakrebs-Sterblichkeit auszuwirken. Sie ist in der Schweiz seit 1993 rückläufig. Der Rückgang beträgt 18% innerhalb von 10 Jahren. Mit einer Überlebensrate von 82 Prozent fünf Jahre nach Diagnosestellung ist die Schweiz führend unter den Ländern mit den besten Heilungschancen. Bouchardy stellt klar, dass es nicht mehr um die Klärung der Frage Screening ja oder nein geht. Männer und Ärzte haben nämlich nicht die Schaffung eines Konsenses abgewartet. In der Schweiz gehen bereits 60% der Männer, die zur Zielgruppe gehören, zur Früherkennung. Wir sollten auch die Polemik rund um die Wirksamkeit des Prostata- Krebsscreening stoppen, forderte Bouchardy, die die Senkung der Mortalität herausstrich. Dennoch, so Bouchardy, bildeten die Überdiagnose und die daraus resultierenden Folgebehandlungen den Knackpunkt dieses Screening. Die Männer müssten aufgrund eines Tumors, der ohne Screening unentdeckt geblieben wäre, mit schwerwiegenden Folgen wie Impotenz und Inkontinenz leben. Daher müsse man den Männern die positiven und negativen Auswirkungen erläutern, damit sie gut aufgeklärt einen Entscheid fällen können. Es stünden jedoch noch weitere Probleme an. So sei die Qualität der Tests nicht optimal, da für die gleichen Blutproben je nach Labor unterschiedliche Werte ermittelt würden. Zudem seien die weitergegebenen Informationen von Arzt zu Arzt sehr unterschiedlich. Es sei wichtig, auf Fragen wie: Ab welchem Alter und wie häufig soll der Test durchgeführt werden, ab welchem Schwellenwert gilt ein Befund als verdächtig?, einheitlich zu informieren und standardisierte Empfehlungen zu geben. Aber auch was die Prognose angeht, tappt man derzeit noch im Dunkeln. Mangels randomisierter Studien ist man sich nicht im Klaren, welche die beste Behandlungsmethode ist: der chirurgische Eingriff, die Radiotherapie oder die sogenannte active surveillance (aktive Beobachtung). Je nach Arzt erhält der Patient eine unterschiedliche Antwort, sagt Bouchardy, was sich möglicherweise auch auf die Prognose auswirke. In Bezug auf Überlebenschancen hat eine Analyse der Daten des Genfer Krebsregisters zudem grosse Unterscheide je nach sozioökonomischen Status gezeigt: So sterben einfache Arbeiter doppelt so häufig am Prostatakrebs wie Führungskräfte, was Bouchardy darauf zurückführt, dass das Screening in bildungsfernen Schichten weniger zur Anwendung kommt und die Bericht Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs 2 von 6

3 Krankheit auch weniger konsequent behandelt wird. Die Ungleichheiten im Land sind gross und nicht akzeptabel, so Bouchardy. Es braucht einheitliche Informationen für alle. Weniger positiv gegenüber dem Screening äusserte sich der Hausarzt Markus Battaglia von der Praxis Bubenberg und dem Berner Institut für Hausarztmedizin in Bern. Er zeigte auf, dass der Umgang mit dem PSA-Test in der Praxis nicht ganz einfach ist. Bei Männern ohne Beschwerden empfehlen wir grundsätzlich keinen PSA-Test, sagte Battaglia, denn es fehlten überzeugende Hinweise, dass man damit für die Lebenserwartung oder Lebensqualität etwas Gutes tun könne. Wenn jemand den PSA-Test will, dann führen wir ihn nur nach ausführlicher Besprechung durch. Anhand zweier Fallbeispiele zeigte Battaglia auf, wie unterschiedlich Personen mit dem Wissen, Krebs zu haben, umgehen. Während ein Mann gut damit zurecht kam und trotz eines hohen PSA-Werts sowie eines relativ aggressiven Karzinoms sich keiner Behandlung unterzog und seit 6 Jahren beschwerdefrei lebt, entschied sich ein anderer für die Radikaloperation und nahm damit Inkontinenz und Impotenz in Kauf, obwohl auch die Möglichkeit zum Abwarten und regelmässiger Überwachung (active surveillance) bestanden hätte. Laut Battaglia sagt der Gleason-Score, mit dem man heute die Aggressivität eines Tumors misst und der als Entscheidungsgrundlage für die Behandlung dient, zu wenig aus. Wir möchten wissen, welches die aggressiven Tumore sind und welches die langsamer fortschreitenden, mit denen man viele Jahre gut leben kann. Solange es nicht möglich sei, die Raubtierkrebse von den Haustierkrebsen, also die klinisch signifikanten von den weniger aggressiven Karzinomen zu unterscheiden, komme man mit den PSA-Tests in Teufels Küche. Battaglia räumte ein, dass mit dem PSA-Test die Prostatakrebs-Mortalität gesenkt werden könne, fragte aber zu welchem Preis. Nehmen wir an, man muss 50 Patienten operieren, damit einer nicht stirbt. Ich habe auch mit den 49 anderen Männern zu tun, die keinen Nutzen, sondern nur Nebenwirkungen davontragen und in keiner Statistik erscheinen. Tatsächlich besteht eine der grossen Herausforderungen darin, mit den vielen Krebsbefunden umzugehen. 4 von 5 Männern mit einer Diagnose sterben an einer anderen Ursache als dem Prostatakarzinom, erklärte Hans-Peter Schmid vom Kantonsspital St. Gallen. Er stellte das Konzept der active surveillance, zu Deutsch: aktiven Beobachtung vor. Es handelt sich hierbei um die engmaschige Kontrolle eines neu entdeckten Karzinoms niedrigen Risikos bei Männern guten Gesundheitszustandes. Mit diesem Vorgehen sollen Männern, die eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben, Operationen oder Bestrahlungen mit den damit verbundenen Nebenwirkungen zumindest eine Zeit lang erspart bleiben. Überwacht wird der Tumor mittels PSA-Test, Die Referenten beantworteten Fragen aus dem Publikum KLS rektaler Untersuchung sowie Biopsien. Keinen Stellenwert bei der active surveillance haben Röntgenuntersuchungen, sagte Schmid. Bericht Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs 3 von 6

4 Schreitet die Krankheit fort, wird eine kurative Therapie vorgenommen. Dies kann dann der Fall sein, wenn der PSA-Wert sich innert weniger als 3 Jahren verdoppelt, der Gleason- Score ansteigt, eine Zunahme des Tastbefundes vorliegt oder auch ganz einfach, weil der Patient dies wünscht. Bisher liegen allerdings erst wenige Studien zur active surveillance vor. Dennoch wird das Vorgehen zunehmend als ernsthafte Option und Alternative zur sofortigen kurativen Behandlung anerkannt. In der Schweiz schliessen sich derzeit die grösseren urologischen Zentren zusammen, um ein Register für die active surveillance zu erstellen. Marcel Zwahlen vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin in Bern präsentierte die Datenlage zu den Auswirkungen der Früherkennung des Prostatakarzinoms mittels PSA- Test aus epidemiologischer Sicht. Die Frage, ob das PSA-Screening die Sterblichkeit verringert, lässt sich nicht so einfach beantworten. Denn mit dem PSA-Test wird der Diagnosezeitpunkt gegenüber klinisch gestellten Diagnosen um 5 bis 10 Jahre vorverlegt. Kommt hinzu, dass bei Früherkennungsuntersuchungen generell langsam wachsende Tumore eher entdeckt werden als rasch wachsende. Diese sind in der Regel weniger bösartig. Dadurch wird die Überlebenszeit nach Diagnosestellung durch PSA-Tests scheinbar verlängert, auch wenn möglicherweise keine Todesfälle reduziert werden, sagte Zwahlen. Ein zusätzliches Problem sind Überdiagnosen. Das sind Diagnosen, die im Laufe des Lebens nie zu Problemen geführt hätten. Aufgrund der vorliegenden Daten schätzt Zwahlen, dass 40 bis 60 Prozent der Prostatakarzinome, die durch PSA-Tests im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung entdeckt wurden, Überdiagnosen sind. In Studien, welche die Auswirkungen eines systematischen PSA-Screenings untersuchen, ist daher ein allfälliger Effekt des PSA-Tests auf die Sterblichkeit frühestens nach 5 bis 10 Jahren erkennbar. Zurzeit liegen jedoch erst wenige Daten aus Studien vor, die eine angemessene Beobachtungszeit aufweisen. Eine 2009 publizierte grosse europäische Studie fand nach 10 Jahren eine Senkung der Prostatakrebs-spezifischen Sterblichkeit um 20 Prozent. In der 2010 veröffentlichten Göteborg-Studie, einer Teilstudie der europäischen Studie, die 14 Jahre Beobachtungszeit vorweisen kann, betrug die Reduktion 44 Prozent (44 von Männern mit systematischen Screeninguntersuchungen verstarben an Prostatakrebs, aber 78 von Männern ohne Screening). Nicht enthalten in diesen Studien sind allerdings Daten zur Lebensqualität. Da das PSA-Screening im Vergleich zu keinem Screening zu vielen zusätzlichen Diagnosen und Therapien von Prostatakrebs führt und die Behandlungen schwerwiegende Folgen haben können, braucht es ein klares Bild zur Gesamtbilanz der Lebensqualität. Der Entscheid für oder gegen das PSA-Screening wäre einfacher zu fällen, wenn man auch gute Daten zur Lebensqualität hätte. Matthias Schwenkglenks vom Institute of Pharmaceutical Medicine der Universität Basel präsentierte gesundheitsökonomische Überlegungen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms. Steht der Nutzen des Screenings in einem angemessenen Verhältnis zu den Kosten? Und wenn ja, wie sind Screenings zu gestalten, damit ein möglichst gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis erreicht werden kann? Wie Schwenkglenks erklärte, liegen erst wenige Kosteneffektivitäts-Analysen zum PSA-Screening vor, bedingt durch die unzureichende medizinische Datenlage. Klar ist: Solange man die gefährlichen nicht von den harmlosen Karzinomen unterscheiden kann, ist das Screening, wenn überhaupt, nur bis zu einem Alter von etwa 70 Jahren kosteneffektiv, sagte Schwenkglenks. Nach diesem Alter Bericht Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs 4 von 6

5 sei die Kosteneffektivität inakzeptabel schlecht, weil das, was man mit dem Screening gewinnen könnte, nämlich zusätzliche Lebensjahre, durch andere Todesursachen zunichte gemacht werde. Um informiert entscheiden zu können, müssen Männer den Nutzen, aber auch die Risiken des PSA-Screenings verstehen. Das setzt voraus, dass Ärzte die relevanten Zahlen verstehen und verständlich kommunizieren. Auf Grund intransparenter Statistik ist dies jedoch häufig nicht der Fall, wie Markus Feufel vom Max Planck Institut für Bildungsforschung in Berlin eindrucksvoll darlegte. Er zeigte auf, welche Statistiken verwirren und welche das Verständnis fördern. Überlebensraten sind ein schlechtes Mass, um den Nutzen einer Früherkennung zu kommunizieren, sagte Feufel. Aussagekräftiger seien die Sterberaten. Aber auch hier gelte es, zwischen der relativen und der absoluten Risikoreduktion zu unterscheiden. So höre sich eine 20prozentige oder gar 40prozentige relative Risikoreduktion, die durch die viel zitierte Göteborg-Studie nachgewiesen wurde, beeindruckend an, führe jedoch dazu, dass die Wirksamkeit des PSA-Tests überschätzt werde. Was bedeuten diese 20 Prozent tatsächlich? In 9 Jahren sterben von 10'000 nicht gescreenten Männern 36 und von 10'000 gescreenten Männern 29, also 7 Männer weniger, an Prostatakrebs. Sieben Prostatakrebstote weniger entsprechen 20% der 36 Männer, die ohne Screening an Prostatakrebs gestorben wären. Kommunikation von absoluten Zahlen und in Bezug auf eine Referenzklasse verbessert das Risikoverständnis. Das Fazit Feufels: Wir können Risiken verstehen, wenn sie transparent vermittelt werden. In der anschliessenden Podiumsdiskussion war man sich einig, dass ein systematisches PSA-Screening zum heutigen Zeitpunkt unverantwortlich wäre. Ich würde mir einen besseren Test wünschen, aber im Moment haben wir nichts anderes, sagte Carlos Quinto, Hausarzt in Pfeffingen. Er betonte, dass es wichtig sei, sich für den Mann Zeit zu nehmen, um ihn über den PSA-Test zu informieren und allfällige Fragen zu klären, denn längst nicht jeder Mann wisse Bescheid. Bei bildungsfernen Schichten ist es viel anspruchsvoller, die Botschaft rüberzubringen, sagte Quinto. Die Podiumsdiskussion bildete den Schluss der Krebstagung KLS Eines der vordringlichsten Probleme ortete Walter Raaflaub, pensionierter Hausarzt, der seine Erfahrungen als Patient mit Prostatakarzinom im Bestseller Tote Hose schonungslos beschrieb, in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Wir müssen versuchen, das Verhältnis von Arzt zu Patient zu verbessern. Auch die Partnerin des Patienten müsse von Anfang an mit einbezogen werden, denn da spiele so viel Menschliches mit. Wir brauchen eine Bewusstseinsbildung bei den Männern, forderte Franz Recker, Chefarzt Urologie am Kantonsspital Aarau. Sie müssten vor dem Screening über die Vor- und Nachteile Bescheid wissen, um dann selber entscheiden zu können. Eine Schwierigkeit beim Bericht Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs 5 von 6

6 Prostatakrebs-Screening besteht auch darin, dass nicht jeder früh erkannte Tumor behandelt werden muss, jedoch der Behandlungswürdige früh diagnostiziert werden muss. Handlungsbedarf sah Recker zudem in der Zusammenarbeit zwischen Urologen und Hausärzten. Wir müssen die Hausärzte von unserer Seite noch besser informieren. Die Urologen sollen die Hausärzte besser informieren, die Hausärzte die Patienten, vor allem auch die bildungsfernen Schichten offensichtlich ist der Informationsbedarf für alle riesig. Hier will die Krebsliga verstärkt aktiv werden. Glossar Screening: Unter (Prostatakrebs-)Screening wird in diesem Bericht die nicht-systematische, individuelle Früherkennung von Prostatakrebs mittels PSA-Test verstanden. Active surveillance / Watchful waiting: Active surveillance ist die engmaschige Kontrolle eines neu entdeckten, potentiell heilbaren Niedrigrisikokarzinoms bei einem Patienten, der aufgrund einer mindestens 10jährigen Lebenserwartung für eine sofortige kurative Therapie qualifizieren würde. Eine kurative Therapie wird gestartet bei Progression oder auf Patientenwunsch. Watchful waiting kann bei potentiell heilbaren wie auch nicht heilbaren Tumoren zur Anwendung kommen. Dabei wird bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren von einer sofortigen Behandlung abgesehen. Bei Symptomen oder kurzer PSA- Verdoppelungszeit wird eine palliative Therapie (meist Hormone) durchgeführt. Überdiagnose / Übertherapie: Als Überdiagnosen werden Tumoren verstanden, die wären sie unentdeckt geblieben dem Betroffenen nie Beschwerden bereitet oder zumindest nicht zum Tod geführt hätten. Mit Übertherapie ist die Behandlung solcher Tumoren gemeint. Theres Lüthi Bericht Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs 6 von 6